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自拟清气凉营汤鼻饲佐治呼吸机相关性肺炎疗效观察

2024-07-18 8 上传者：管理员

摘要：目的：观察自拟清气凉营汤鼻饲联合抗生素对呼吸机相关性肺炎的临床疗效。方法：选取2020年1月—2022年12月南阳医学高等专科学校第一附属医院收治的152例呼吸机相关性肺炎且成功撤机患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组各76例，对照组给予抗生素治疗，观察组在此基础上给予自拟清气凉营汤鼻饲治疗。经治4周后比较两组患者临床疗效、炎症因子水平、肺功能。结果：治疗后，观察组临床总有效率为96.05%（73/76）,优于对照组的80.26%（61/76）(P<0.05);观察组C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）水平较治疗前均下降（P<0.05）,且观察组较对照组低（P<0.05）;两组患者肺活量（VC）、每分钟最大通气量（MVV）、第1秒用力呼气容积（FEV1）较治疗前均上升（P<0.05）,且观察组优于对照组（P<0.05）。结论：自拟清气凉营汤鼻饲联合抗生素治疗呼吸机相关性肺炎疗效显著，可通过减轻炎症反应，提高肺功能发挥作用。

关键词：
中西医结合疗法
呼吸机相关性肺炎
抗生素
清气凉营汤
鼻饲
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呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是重症肺炎呼吸机治疗期间常见一种并发症，主要发生在机械通气持续48 h或停止治疗后，以肺实质感染性炎症为病理特征[1]。目前呼吸机在临床中应用广泛，这也使得VAP的发生率逐年递增[2]。据流行病统计学显示，VAP的死亡率为24 %～76 %。其发病因素复杂，受年龄、气管插管、体质等因素的影响，病情发作时常伴发热、呼吸道脓性分泌物等症状，严重影响患者生活质量。西医治疗主要以抗感染、化痰、解痉、平喘为主，但效果不甚理想[3]。中医学认为其病机为邪毒侵袭、痰热蕴肺、肺失清肃所致，治宜清热解毒、清气凉营、宣肺化痰、止咳平喘[4]。本研究使用抗生素与自拟清气凉营汤鼻饲联合治疗VAP,收效良好，现总结报道如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年12月南阳医学高等专科学校第一附属医院收治的VAP且成功撤机患者152例为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组各76例，对照组给予抗生素治疗，观察组在此基础上给予自拟清气凉营汤鼻饲治疗。对照组中男42例，女34例；年龄22～67岁，平均(43.11±2.12)岁；病程1～8 d, 平均(3.19±0.11)d; 原发病中急性呼吸窘迫综合征(ARDS)21例，慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)30例，颅脑外伤性昏迷13例，饮酒后误吸9例，溺水3例。观察组中男40例，女36例；年龄23～68岁，平均(42.22±2.01)岁；病程1～7 d, 平均(3.18±0.12)d; 原发病中ARDS 21例，AECOPD 30例，颅脑外伤性昏迷13例，饮酒后误吸9例，溺水3例；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过[2019(12)]。

1.2 诊断标准

西医诊断参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[5]中VAP的诊断标准：机械通气>48 h或拔管48 h以内患者，同时具备以下两项或两项以上标准。(1)发热，体温>38 ℃或较基础体温升高 1℃;(2)外周血白细胞 (WBC)>10×109/L或<4×109/L;(3)X线片显示肺部出现新发或进展性浸润病灶；(4) 脓性呼吸道分泌物涂片可见WBC>25个/LP,鳞状上皮细胞<10个/LP,培养出潜在的呼吸道病原菌[5]。中医诊断参照《中医内科学》[6]痰饮或肺痈属气营两燔证的诊断标准，临床表现为高热，咳嗽，痰中带血，烦躁，谵语，唇紫，口干。舌红绛、苔黄，脉细数。

1.3 纳入标准

符合上述中西医诊断标准者，患者有营养摄入障碍，身体呈高分解代谢状态，免疫力低下，极易被细菌感染，感染不易控制，病程迁延发展为重症肺炎患者需要鼻饲治疗者；年龄23～65岁，近期未接受其他相关治疗影响研究结果者，患者同意参与本研究并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

不配合治疗者，对研究药物过敏者，精神、智力异常者，妊娠及哺乳期妇女，伴有肺结核、肺水肿、肺栓塞等其他肺部疾病者。

2、治疗方法

2.1 对照组

给予抗生素治疗，注射用头孢他啶(齐鲁制药有限公司生产，批号：H 20013075),静脉滴注，4～6 g/d, 每日2～3次；亚胺培南西司他丁钠(瀚晖制药有限公司生产，批号：H 20067765),静脉滴注，3 g/d, 每日3次。

2.2 观察组

在对照组基础上，给予自拟清气凉营汤鼻饲治疗。方药组成：黄连15 g, 生地黄15 g, 连翘12 g, 桔梗12 g, 浙贝母15 g, 金银花10 g, 水牛角15 g。水煎取汁400 mL,每日1剂，饭前空腹给药。在确定患者胃部无残留物后经鼻饲给药，先设置低流速，根据患者耐受程度持续调整滴速至50～80 mL/h, 鼻饲液体需预热至35～38 ℃,胃管留置时需做好固定，避免发生松动、脱出、阻塞等情况。

两组患者均连续治疗4周后评定疗效。

3、疗效观察

3.1 观察指标

比较两组患者临床疗效，炎症因子[C反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)、降钙素原(PCT)]水平，肺功能[肺活量(VC)、每分钟最大通气量(MVV)、第1秒用力呼气容积(FEV1)]情况。

3.2 疗效标准

(1)临床疗效：治疗后患者临床症状和体征消失，肺功能恢复正常为显效；患者临床症状和体征缓解，肺功能改善明显为有效；病情无明显变化或进展为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100 %。(2)肺功能：治疗前后使用电子肺功能仪检查肺功能，VC为深吸气后所能呼出的最大气量容积。当VC低于预计值的80 %为降低，80 %<VC降低率≤60 %为轻度降低；60 %<VC降低率≤40 %为中度降低；VC降低率<40 %为重度降低。MVV是指每分钟能呼吸的最大气量。当MVV实测值/预计值<80 %为降低，80 %<MVV降低率≤60 %为轻度降低；60 %<MVV降低率≤40 %为中度降低；MVV降低率<40 %为重度降低。FEV1是指深吸气后用力快速呼气，在第1秒钟呼出的气量，临床上常用FEV1%(FEV1 /FVC)来表示。FEV1%低于预计值的70 %为降低，70%<FEV1%降低率≤60 %为轻度降低；60 %<FEV1%降低率≤40 %为中度降低；FEV1%降低率<40 %为重度降低。

3.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布用均数±标准差

表示，采用t检验。以 P<0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

(1)两组患者临床疗效比较：

治疗后，观察组临床总有效率为96.05 %,优于对照组的80.26 %(P<0.05)。详见表1。

表1 两组VAP患者临床疗效比较

(2)两组患者炎症因子水平比较：

治疗后，观察组CRP、WBC、PCT水平较治疗前均下降(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组VAP患者炎症因子水平比较

(3)两组患者肺功能比较：

治疗后，两组患者VC、MVV、FEV1较治疗前均上升(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组VAP患者肺功能比较

4、讨论

在急诊救治工作中，机械通气是常用的治疗手段，可有效维持患者血氧供应和清除痰液，但应用机械通气时间较长可诱发VAP[7]。引起VAP的因素较多，如侵袭性操作、操作人员卫生意识不强等。西医认为VAP是因气管插管损伤了上呼吸道的防御机制，并且影响咳嗽反射及黏膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道所致。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。西医主要采用经验性治疗，但长期应用抗生素容易导致菌群失调，降低患者机体免疫力，还可出现耐药，影响疗效。VAP成功脱机患者，体质虚弱，进食少，给予鼻饲治疗，可以减少吸入性肺炎的发生，增加营养，缩短住院时间，改善预后。

根据临床表现，可将其归属于中医“咳嗽”“喘证”范畴。热毒闭肺，肺失宣降是其基本病机，由正气不足，外邪袭肺引发。机械通气损伤人体防御机制，邪毒乘虚而入，肺失宣肃，痰热蕴肺，常见证型为热毒壅肺，气营两燔证[8],治宜清宣肺气，凉营化痰，止咳平喘，给予自拟清气凉营汤治疗。方中水牛角清热凉血解毒；生地黄清热凉血、养阴生津；黄连清心泻火；连翘清热解毒，清宣透邪，取透热转气之意；金银花疏散风热，清热解毒；浙贝母清热化痰；桔梗味苦可宣肺祛痰。全方共奏清热解毒、清气凉营、化痰止咳之功。现代药理学研究表明，水牛角所含成分具有强心、抗炎、镇惊、解热作用；生地黄有明显的抗炎作用，能抑制毛细血管通透性的增加；黄连所含成分具抗菌作用；连翘成分具有广谱抗菌作用，其含有木樨草素、山奈酚、槲皮素等成分可通过调节核转录因子-κB(NF-κB)介导的炎性反应抑制炎性因子释放，减轻组织损伤，还可清除羟自由基、减轻活性氧对机体损伤，有助于保护人体细胞，增强机体免疫功能[9];金银花中的绿原酸成分可通过抑制 p38 级联磷酸化、清除机体活性氧簇、上调 NF-κB 信号通路等多种机制抑制白介素-6、白介素-8等促炎因子产生，进而发挥抗炎作用[10];浙贝母所含多种生物碱，具有镇咳、祛痰、解痉作用；桔梗含多种皂苷，具有稀释痰液、易于排出及镇咳解热作用。

本研究结果显示，治疗后，观察组临床总有效率为96.05 %,优于对照组的80.26 %(P<0.05),提示联合治疗的疗效更好；CRP、WBC、PCT是反映人体炎症程度的参考指标，其中CRP可强化机体吞噬细胞激活补体，PCT可衡量炎症的活跃性，WBC可反映机体应对炎症作出免疫反应的强度。治疗后，观察组CRP、WBC、PCT水平较治疗前均下降(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05),提示联合治疗能够有效降低炎症反应，可能与生地黄、连翘、金银花等抗菌杀毒效果，可进一步提升抗生素的抑菌功效有关；治疗后，两组患者VC、MVV、FEV1较治疗前均上升(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05),提示联合治疗能够提高肺功能。

参考文献:

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[10]韩愈杰,李定刚,杨鹤云,等.基于网络药理学探讨连翘､金银花药对挥发油抗流感作用机制的研究[J].黑龙江畜牧兽医,2022,45(6):120-124.

基金资助:2021年南阳市科技攻关项目(KJGG120); 2020年河南省高等职业学校青年骨干教师项目(2020GZGG035);