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完全腹腔镜下胃癌根治术中消化道重建的术式选择

  2021-04-06    111  上传者:管理员

  • 关键词:
  • 完全腹腔镜
  • 消化道重建
  • 胃癌
  • 胃癌根治术
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自1991年实施了首例腹腔镜辅助远端胃切除术以来,完全腹腔镜下胃癌根治术的切除范围从远端胃扩展至全胃,淋巴结清扫范围从D1发展至标准D2根治,手术指征也从早期胃癌扩展至进展期胃癌,胃癌手术目前已经完成了由开腹向腹腔镜微创方式的转变[1]。完全腹腔镜下胃癌手术是指胃切除、淋巴结清扫以及消化道重建等手术步骤均在腹腔镜直视下完成。随着腹腔镜下胃癌切除、淋巴结清扫技术的成熟和胃癌综合治疗的进步,为使胃癌患者能够更加高质量的生活,完全腹腔镜下消化道重建也越来越受到外科医师的重视。

胃癌手术的消化道重建方式已达到数十种,但是一直没有最佳重建方式。理想的消化道重建术式应满足以下条件:并发症少;具有良好的食物贮存和消化吸收功能,术后患者能有较好的生活质量;操作简单,易于推广。完全腹腔镜下胃癌手术的消化道重建基本遵循以BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式吻合为主的经典消化道重建方式。目前,完全腹腔镜下消化道重建主要使用圆形吻合器和内镜下直线切割闭合器完成。


1、完全腹腔镜下远端胃癌根治术中消化道重建


1.1BillrothⅠ式吻合

自1881年Billroth教授创立了BillrothⅠ式手术以来,2002年首次报道了完全腹腔镜下应用直线切割闭合器完成的残胃和十二指肠后壁的侧侧吻合,由于吻合口内部的缝钉线呈现为三角形,故称为三角吻合,又称为Delta吻合[2]。其操作步骤是首先在十二指肠残端后壁和胃残端大弯侧戳孔,分别伸入直线切割闭合器二臂进行十二指肠后壁、胃后壁侧侧吻合,再用直线切割闭合器关闭共同开口。该方法设计合理,吻合口内径大,重建时间较短,吻合口瘘发生率低,是一种安全可行、较简便的全腹腔镜下BillrothⅠ式吻合方法,目前也是最常用方式之一。改良的三角吻合技术减少了吻合口的薄弱区域[3]。除三角吻合外,也有报道采用“四角吻合”或“四边吻合”的方式完成十二指肠残胃BillrothⅠ式吻合。另外,也有学者采用圆形吻合器完成完全腹腔镜下十二指肠残胃端-端或端侧的BillrothⅠ式吻合。BillrothI式吻合最符合正常的生理功能,术后反流性胃炎、倾倒综合征、营养不良、胆囊结石等远期并发症的发生率较低,在吻合无张力的情况下以BillrothⅠ式吻合为佳。但该术式也存在一定局限性:(1)吻合前需保证十二指肠与残胃有足够的长度,吻合口不能有张力,如肿瘤较大,需切除胃较多时则不适合作BillrothⅠ式吻合;(2)受到胃酸的直接侵蚀,吻合口容易出现出血和瘘,一旦出现吻合口瘘,难以进行肠内营养,处理棘手;(3)如胃癌手术中勉强进行BillrothⅠ式吻合,易造成肿瘤根治不足,增加肿瘤局部复发风险。因此,需综合考虑、权衡利弊。

1.2BillrothⅡ式吻合

1885年,Billroth教授创立了BillrothⅡ式手术,这也是目前国内较为常用的吻合方式。主要操作步骤为腹腔镜下完成胃周淋巴结清扫后,用直线切割闭合器分别离断十二指肠和远侧胃。上提距Treitz韧带15~25cm近端空肠,用超声刀分别在拟作吻合的空肠对系膜缘和残胃后壁或大弯侧开一个小口,分别伸入直线切割闭合器的二臂,通常输入袢对胃大弯侧,击发完成空肠与胃后壁或胃大弯侧的侧侧吻合口,通过共同开口检查是否有吻合口出血,最后使用切割闭合器或手工缝合关闭共同开口。本术式优点是术后胃肠吻合口溃疡发生率较低,术中能切除足够大的胃而不必担心吻合口张力过大的问题;但缺点是胃空肠吻合改变了胃肠道正常的解剖生理关系,术后并发症较多,例如胆汁、胰液反流至残胃引起的碱性反流性胃炎、输入襻淤滞等。考虑到BillrothⅡ式上述缺点,在选择BillrothⅡ式吻合重建时,推荐在距胃空肠吻合口15~20cm处行空肠输入襻、输出襻之间进行Braun吻合。此技术理论依据在于不需切断空肠,避免因切断空肠行Y形吻合后空肠壁上出现异位起搏点而致空肠产生的逆蠕动,从而减少滞留综合征的发生;由于行Braun吻合,十二指肠残端压力大大减低,降低了十二指肠残端瘘的危险。加Braun吻合的BillrothⅡ式虽能有效降低上述严重并发症的发生,但仍然无法避免碱性反流性胃炎和吻合口炎的发生。2005年,UYAMA[4]报道了UncutRoux-en-Y吻合,其操作步骤是在完成胃肠及Braun吻合后,在距胃肠吻合口2~3cm处采用不带切割作用的闭合器行输入襻空肠阻断。UncutRoux-en-Y吻合在腹腔镜下操作更为简便,无须游离肠襻和离断系膜血管;术后Roux潴留综合征发生率较传统Roux-en-Y吻合低,但是仍存在输入襻再通的可能。1.3Roux-en-Y吻合1892年瑞士学者CesarRoux创立了Roux-en-Y吻合。2005年完成完全腹腔镜下远端胃切除胃空肠Roux-en-Y吻合[5]。其步骤为在距Treitz韧带20~30cm处切断空肠,将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合,距此吻合口下50~60cm行远、近端空肠侧-侧吻合。其中,完全腹腔镜下进行胃空肠吻合时主要有两种方式:顺蠕动和逆蠕动吻合,均在胃大弯侧或胃后壁完成。逆蠕动吻合类似于食管空肠吻合方式中的π式吻合或功能性端端吻合,顺蠕动吻合包括Overlap法和β吻合法。2013年报道了完全腹腔镜下胃肠β吻合法[6],2014年在国内较早报道完全腹腔镜下远端胃癌根治术中胃肠顺蠕动吻合法,同β吻合法完全相同[7]。该方法是在空肠断端和残胃大弯侧距断端5~6cm处开孔,插入直线切割闭合器二臂,完成胃空肠侧侧吻合,检查腔内无活动性出血后再用直线切割闭合器或腹腔镜下手工缝合关闭胃空肠共同开口。该方法属于顺蠕动吻合,有利于食物排空,但要求残胃要有一定的长度。Roux-en-Y吻合克服了BillrothI式吻合吻合口张力大和BillrothⅡ式吻合胆汁反流的内在缺陷,缺点则是术式操作较复杂,操作不当容易损伤系膜血管,还有10%~30%的患者会出现Roux潴留综合征。有文献报道避免残胃过大和缩短Roux襻可有效降低了Roux停滞综合征的发生率。对于完全腹腔镜下远端胃癌根治术中的消化道重建,对肿瘤较小的胃窦癌患者行BillrothⅠ式吻合;否则,建议行BiIlrothⅡ式加Braun吻合或者Roux-en-Y吻合;对于合并糖尿病的胃癌患者,建议行Roux-en-Y吻合,这样有利于血糖的控制;推荐使用直线吻合器进行消化道重建,优点在于降低手术并发症,缩短手术时间,利于患者恢复。


2、完全腹腔镜全胃切除术中消化道重建


完全腹腔镜全胃切除术消化道重建方式主要采用无储袋的食管空肠Roux-en-Y吻合重建,具体方式很多,哪种方式最好,尚无定论。完全腹腔镜食管-空肠吻合方法主要依据吻合器类型分为两类:(1)使用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合,抵钉座的置入方法多采用反穿刺法和经口置入抵钉座装置法,即OrvilTM法;(2)使用直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合,主要术式包括食管空肠功能性端端吻合(functionalendto-endanastomosis,FEEA/FETE)、食管空肠顺蠕动侧侧吻合(Overlap法)和π型吻合法。

2.1使用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合

2.1.1OrvilTM法

2009年首次报道OrvilTM法[8],其具体操作为:完成胃的游离和淋巴结清扫,用直线切割闭合器离断食管下段后,充分润滑Orvil的抵钉座及引导胃管,经口置入引导胃管,当引导胃管触及食管残端时,在食管残端开一小孔并缓慢引出引导胃管,直至抵钉座达食管断端。经空肠断端置入圆形吻合器操作杆,重建气腹,在腹腔镜监视下将钉砧头与中心杆对合,完成食管空肠端侧吻合,最后用直线切割闭合器闭合空肠断端。这种方式与以往圆形吻合器吻合最大区别在于是经口由上而下自食管内置入抵钉座。在腹腔镜下抽拉引导胃管时应注意力度控制,避免用力过大导致食管撕裂。另外该方法对钉座直径大小有限制(一般选21或25型号),术后有发生吻合口狭窄的风险。

2.1.2反穿刺法

在2009年首次报道[9]。其具体操作为:使用2-0带针线穿过抵钉座尖端的小孔,线尾打结。充分游离腹段食管,于食管前壁开一小孔,经此孔向头侧置入抵钉座,然后在此孔头侧1~2cm处的食管前壁缝针反向穿出,引出抵钉座并收紧,最后使用直线切割闭合器在抵钉座下方闭合离断食管。这种方法最大优势在于在放置抵钉座时用切割闭合器代替传统的荷包缝合,简化了操作步骤,且易于掌握;也避免了经口放置抵钉座导致食管撕裂等风险。但在操作中须注意先用腔镜阻断夹阻断贲门,防止胃内容物反流。使用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合,优点在于能最大限度利用食管长度,吻合确切。但不管何种方式放置抵钉座,吻合时均需要做腹壁小切口,将圆状吻合器身置入腹腔并重新建立气腹,操作不够方便。另外在经口置入抵钉座时有造成食管损伤风险。

2.2使用直线切割闭合器行食管空肠端侧吻合

2.2.1FEEA吻合

1999年报道了功能性端端吻合(functionalend-to-endanastomosis,FEEA/FETE)[10]。具体操作步骤:先充分游离食管腹段,将食管及距Treitz韧带约15cm空肠分别离断,并在两个断端开孔,插入直线切割闭合器二臂,在食管左侧完成食管空肠侧侧吻合,检查腔内无活动性出血后再用直线切割闭合器或腹腔镜下手工缝合关闭食管和空肠共同开口。这种吻合由于食管与空肠蠕动方向相反,又称逆蠕动吻合法。此吻合法存在一个缺陷,即吻合后空肠输出端存在一个拐角,此处张力较大,增加了术后吻合口瘘的风险,故术中建议手工缝合加固此处。

2.2.2π型吻合

2016年提出完全腔镜全胃切除术后π型吻合[11]。π型吻合相当于FEEA的改良,也属于逆蠕动吻合,与胃小弯侧胃空肠侧侧吻合类似。这种吻合与FEEA法的区别在于是在食管右侧完成食管空肠侧侧吻合。这种方法优点是操作简单,方便检查腔内有无出血,易于止血,方便关闭共同开口。但其同样不适于食管离断位置要求相对较高的患者,吻合后空肠输出端拐角处张力较大,术后吻合口瘘的风险增加,因此术中也建议手工缝合加固此处。

2.2.3Overlap法吻合

在2010年首先提出Overlap法[12]。具体步骤为:先充分游离食管腹段,将食管及距Treitz韧带15cm空肠分别离断,并在食管断端和距空肠断端远侧5~6cm系膜对侧缘开小口,分别插入直线切割闭合器二臂,完成食管空肠侧侧吻合,检查腔内无活动性出血后再腹腔镜下手工缝合关闭食管和空肠共同开口。该技术改善了FEEA法和π型吻合法存在的拐角问题,并且食管与空肠蠕动方向相同,属于顺蠕动吻合。由于该方法的食管空肠共同开口在空肠断端的远侧,用直线切割器闭合时较困难,即使手工缝合也应避免浆肌层包埋过多,避免发生吻合口狭窄。

目前完全腹腔镜全胃切除术中应用直线切割闭合器进行食管空肠吻合更为常见。因为该方法避免了圆形吻合器抵钉座和操作杆置入和食管荷包缝合的困难;吻合时不受食管管径的影响,吻合口直径大,术后吻合口狭窄发生率较低;同时方便关闭共同开口。但该方法要求食管保留足够长度(拉直后食管裂孔下长至少5cm),当吻合平面高于食管裂孔时,吻合困难,且易发生吻合口瘘。另外,无论采取何种吻合方式,均要以保证食管切缘病理阴性为前提。

2.3完全腹腔镜近端胃癌根治术中消化道重建

尽管近端胃癌根治术中消化道重建的方式较多,如食管残胃吻合、间置空肠吻合、双通道吻合、空肠储袋间置法等,但由于术式复杂,疗效存在争议。完全腹腔镜下近端胃癌根治术中消化道重建目前依然主要采用食管残胃吻合,主要应用圆形吻合器进行吻合,其中食管残端放置抵钉座的方法同前述。目前大部分学者推荐进行食管-残胃前壁端侧吻合,认为吻合口位于残胃前壁,患者平卧时,由于吻合口位于最高点,理论上不容易发生反流。1999年报道了腹腔镜近端胃切除后食管—管型胃吻合方法,认为该吻合方式也可以减少反流的发生[13]。由于食管残胃吻合后始终存在一定比例的反流性食管炎发生,有些严重影响患者的生活质量,甚至需二次手术治疗。因此,目前很多外科医师针对近端胃癌仍然愿意选择全胃切除术。


参考文献:

[1]李栋梁,胡世超,徐光修,等.进展期胃癌腹腔镜辅助下D2根治术手术的并发症及其防治[J].中国临床医生杂志,2019,47(2):206-210.

[3]黄昌明,林建贤.腹腔镜胃癌手术消化道重建的难点与对策[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(2):121-124.

[7]白日星,林艺.全腹腔镜下胃肠Roux-en-Y吻合在胃远端切除术中的应用[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2014,8(22):3923-3927.


闫文貌.完全腹腔镜下胃癌根治术中消化道重建的术式选择[J].中国临床医生杂志,2021,49(04):394-396.

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