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县域医共体医防融合实现机制与典型路径

2024-05-07 417 上传者：管理员

摘要：目的：构建县域医共体医防融合实现机制，总结医防融合的典型路径，为其他地区开展基层医防融合提供借鉴和参考。方法：基于扎根理论并借助Nvivo软件进行数据编码及定性分析。结果：确定县域医共体开展医防融合的7个核心维度为体系融、管理融、服务融、人员融、信息融、绩效融和资金融，在实践中仅有少数县域医共体实现了较多维度的融合。结论：将服务融、管理融、信息融放在开展医防融合的首要位置，注重体系融和资金融的均衡设置，参考县域医共体医防融合实践的典型路径，进一步推动医防融合的发展。

关键词：
医防融合
县域医共体
康复
扎根理论
治疗
预防
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促进基层实现医防融合，是保障广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务的重要举措。2019年国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》提出，充分利用医共体内技术资源，建立以家庭医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的服务模式[1]。2022年国家卫生健康委《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》明确，重点从促进医防融合等方面评判县域医共体建设的进展和成效[2]。在长期实践和不断探索中，很多地区将县域医共体作为推动医防融合的主要载体，形成了县域医共体医防融合的典型模式，如山东无棣县、河南郏县、四川蒲江县等[3,4]，通过建设紧密型县域医共体，有效推进公共卫生服务资源和医疗服务资源的纵向整合，提升县域医疗卫生服务水平，进一步实现医疗服务和疾病预防的有效融合[5]。

县域医共体作为推动优质医疗资源下沉、实现基层医防融合的重要载体，研究其医防融合机制对完善卫生健康体系、健全中国特色基本医疗卫生制度以及推动健康中国建设具有重要意义。然而目前研究缺少对县域医共体医防融合实现机制共性特征的探讨。本文基于试点地区的县域医共体医防融合案例，运用扎根理论进行数据编码及定性分析，构建县域医共体医防融合实现机制，并评价分析典型案例的融合维度和典型路径，从中总结成功经验，为其他地区开展基层医防融合提供借鉴和参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

本文以“县域医共体医防融合”“医防协同”及“防治结合”为主题及关键词，在中国知网及万方数据库进行检索，剔除重复文献，共得到70篇相关主题的文献。经筛选，最终得到32篇有效文献，对应32个能够反映县域医共体医防融合实践的典型案例。

1.2研究方法

扎根理论是一种基于访谈、文献等原始材料建立概念及理论模型的质性研究方法[6]，避免了研究者主观判断及分类的缺陷，在构建概念框架及理论模型方面具有独特优势。Nvivo软件是目前开展质性研究的主要工具之一，可以整理、分类及定性分析不同类型的文献资料，节省研究者的时间并增强研究过程的科学性。因此，扎根理论及Nvivo软件的内容编码功能十分适用于研究探索性问题，与本文基于案例及政策内容归纳构建县域医共体医防融合的实现机制具有较强的契合度。

1.3饱和度检验

扎根理论的饱和度检验是指从研究主题相关资料中选取研究样本进行归纳分析，直到归纳内容达到“理论饱和”为止。“理论饱和”是指搜集的原始资料不再出现新的概念和理论类属[7]。本文在案例分析时，在确定了七个维度的融合后，发现没有出现新的融合维度，说明编码内容已达到饱和，研究具有一定的可信度和有效性。

2、编码过程与分析：县域医共体医防融合实现机制构建

本文基于试点地区的县域医共体医防融合案例，采用扎根理论对案例文献进行逐级编码，即按照开放式编码、主轴编码和选择性编码的顺序进行案例内容分析。

2.1开放式编码

开放式编码是在反复推敲原始资料的基础上，识别出与研究主题相契合的信息，并将其概念化和范畴化的过程[8]，具体步骤：第一，仔细阅读县域医共体医防融合案例文本内容，对采取的政策措施进行分类，确定标签；第二，进一步概括标签内容，形成概念；第三，归类及合并相关概念，提炼范畴（见表1）。

表1部分开放式编码示例

2.2主轴编码

主轴编码是在开放式编码范畴的基础上，仔细梳理案例文本内容，进一步总结和聚类，形成更具概括性的抽象编码。最终，本文从25个范畴中提炼出11个主范畴（见表2）。

选择性编码是在主范畴基础上，进一步提炼核心范畴。本文经过反复比较分析与归纳，确定了县域医共体医防融合实现机制的7个核心范畴：体系融、管理融、服务融、人员融、信息融、绩效融、资金融（见表2）。

结果显示，44个案例（包含重复案例）提及服务融，主要通过再造服务新流程、促进临床及公共卫生服务内容融合的方式实现。27个案例提及管理融，主要通过统筹管理医疗和公共卫生工作实现。32个案例涉及最多的条目依次为服务融、管理融、信息融，表明三者是县域医共体实现医防融合的主要方式；而体系融、资金融的提及案例最少，表明两者是实现医防融合面临的难点。

表2编码结果与概念范畴

2.3模型构建

基于以上分析，本文构建县域医共体医防融合实现机制（见图1）。

图1县域医共体医防融合实现机制

在体系融方面，我国依托县域医共体，构建一体化医疗卫生服务体系，促进公共卫生体系和医疗服务体系融合[9]。在管理融方面，通过下发指导性政策文件统筹管理医防融合工作，促进公共卫生机构及医疗机构联合成立统一的公共卫生管理中心[10]。在服务融方面，将健康服务纳入管理流程，推动疾病预防及治疗相融合[11]，为居民提供全周期、全过程、连续性的医疗卫生服务。在人员融方面，主要通过建立医务人员参与公共卫生服务的制度，探索建立公共卫生人员参与临床服务的工作机制，设置医疗与预防专业培训规划，提升医务人员及公共卫生人员的医防融合意识[12]。在信息融方面，建设智慧医疗平台能够有效缓解资源不均及短缺问题[13]，充分利用互联网建立健康信息平台，实现医防融合信息共建共享。在绩效融方面，打破原有基层公共卫生任务与医疗任务相分离的考核壁垒，实行捆绑式考核，建立覆盖医疗、预防相关指标及满意度的监管评价体系。在资金融方面，将财政补助、公共卫生经费与医保基金等渠道资金打包使用，合理划分筹资责任，建立责任共担机制，遵循“共同管理、分级指导、协同服务、责任共担、利益共享”的医防融合原则。

3、案例文本分析

本文基于县域医共体医防融合机制，对典型案例的融合维度和典型路径进行评价分析，反映全国县域医共体医防融合现状，从中总结成功经验与做法。

3.1医防融合维度分析

对32个案例的医防融合维度进行具体分析，结果显示，只有3个案例（9%）实现了七个维度的融合，实现五个维度融合的案例占比最高（28%），四个维度融合的次之（25%）。可见，在实践中仅有少数县域医共体实现了较多维度的医防融合。

3.2医防融合典型路径

基于以上分析，本文综合32个案例县域医共体的医防融合实践，总结典型做法和成功经验，为其他地区的医防融合实践提供参考（见表3）。

表3县域医共体医防融合的典型做法

4、结论与建议

4.1研究结论

4.1.1服务融是县域医共体医防融合的基本条件

研究发现，县域医共体医防融合均将实现服务融放在首要位置，通过再造服务流程、促进临床及公共卫生服务内容融合推进医防融合。具体来说，再造服务流程主要是打破传统的“挂号→候诊→就医”流程，再造“登记→健康服务/挂号→分诊→就医”流程；促进临床及公共卫生服务内容融合主要是通过完善家庭医生签约团队等措施，为居民提供预防、治疗、健康管理等全周期、全过程、连续性的医疗卫生服务。

4.1.2管理融和信息融是县域医共体医防融合的重要保障

县域医共体采取不同的措施推进医疗和公共卫生统筹管理工作，如下发指导性政策文件，成立医防融合工作领导小组，定期召开医防融合调度会，成立统一的公共卫生管理中心等。因此，管理融是实现县域医共体医防融合的重要保障之一。同时，各地充分利用“互联网+”手段，通过建设健康信息平台实现医防融合信息共建共享。因此，信息融是实现县域医共体医防融合的另一重要保障。

4.1.3体系融和资金融是开展医防融合面临的难点

研究发现，目前县域医共体实现体系融及资金融的地区较少，不利于医防融合的有效开展。一些地区结合本地实际探索体系融及资金融的方式和路径，可为其他地区提供借鉴。

4.2政策建议

推动县域医共体医防融合关键在于实现七个维度的融合，对此，应基于每个融合维度的内在逻辑与路径，综合施策、系统推进，有效提升我国县域医共体医防融合水平。

4.2.1将服务融、管理融、信息融放在开展医防融合的首要位置

服务融是实现县域医共体医防融合的基本条件，管理融和信息融是实现县域医共体医防融合的重要保障。因此，开展医防融合应将服务融、管理融、信息融放在首要位置，通过统筹管理及实现信息共建共享，为居民提供预防、治疗、健康管理等全周期、全过程、连续性医疗卫生服务。

4.2.2注重体系融和资金融的均衡设置

在体系融上，借助县域医共体建设，重塑县域健康服务体系，促进公共卫生体系和医疗服务体系融合。在资金融上，充分发挥医保基金的作用，通过改革医保支付方式，借助县域医共体打通医疗、公共卫生和医保通道，将多种渠道来源资金统一打包使用。

参考文献:

[1]关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知[EB/OL].(2019-05-15).

[2]关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)的通知[EB/OL].(2020-08-31).

[3]郁建兴,涂怡欣,吴超.探索整合型医疗卫生服务体系的中国方案———基于安徽､山西与浙江县域医共体的调查[J].治理研究,2020,36(01):5-15,2.