1、引言

据世界卫生组织（2021）最新调查：2019年，全球估计有70.3万人死于自杀，自杀是仍是人口死亡主因之一，该调查同时披露我国的年龄标准化自杀率为6.7/10万。由于我国人口基数庞大，因此自杀死亡总人数突出对构建和谐社会造成严重不良影响。

为理解和预防自杀，临床上从行为递进发展的角度将自杀分为自杀意念、自杀尝试和自杀三类（肖水源等,2005;Klonsky et al.,2016）。自杀意念是指存在明确的伤害自己生命的意愿，但尚未做出实际行动；自杀尝试是指存在死亡意愿，且采取了伤害自己生命的行动，但未造成死亡结局；自杀则侧重于自杀尝试所造成的死亡结局。

作为外显行为的自杀尝试往往是一过性的，而作为心理状态的自杀意念相对来讲更为持久，其检出率远高于自杀尝试（分别为3.9%和0.8%)(Cao et al.,2015）。因此，在实践中，临床工作者接触更普遍的是自杀意念，对自杀意念开展有效干预成为自杀预防的基础性工作。而对于诱发自杀意念的直接原因，学界关注较多的是心理痛苦。心理痛苦是指个体对多种负性情绪如内疚、绝望、恐惧和丧失感的内在体验（Holden et al.,2001），目前认为心理痛苦在几乎所有的自杀风险因素与自杀意念之间起中介作用（杨丽,陈伟,2017;Klonsky et al.,2021;Shneidman,1993）。

正念源自佛教冥想，以觉察和接纳内在体验为核心过程，有助于消减经验性回避（左亚洲,张亚楠,2018;Hooper et al.,2010），提升心理痛苦的耐受性（Li et al.,2023;Xavier&Vargas,2014），亦有学者将其用于自杀干预。正念认知疗法（Mindfulness-based cognitive therapy,MBCT）的主要创始人，牛津大学J.Mark G.Williams教授带领团队检验了正念对于自杀意念的干预效果。在由194名存在自杀意念或有过自杀行为的抑郁症康复期患者作为被试的随机对照实验中，干预组接受MBCT治疗，对照组为以认知心理教育为内容的积极对照组和常规治疗组，结果发现，干预组的自杀认知量表后测分数显著低于对照组（η2=0.06），并且MBCT显著削弱了抑郁情绪和自杀意念的连接强度（Barnhofer et al.,2015）。他们认为，正念训练所培育的去中心化能力，使得个体在受到“痛苦不可承受”“自己不值得被爱”“无法解决问题的绝望”等自杀认知困扰时，能够抽身保持距离进行客观觉察，通过对自杀意念的反复观察，个体领悟到自杀意念只是头脑中的想法，不再将其视作世界和自我的真实表征，从而摆脱其消极影响（Williams,2015）。本研究受此启发，亦观察正念干预是否能使自杀意念与心理痛苦产生分离。

哥伦比亚大学Megan S.Chesin团队则进一步将安全计划与MBCT进行整合，针对美国退役军人群体设计了自杀预防干预课程（mindfulness-based cognitive therapy to prevent suicidal behavior,MBCT-S），他们纳入了更广泛的跨诊断高自杀风险人群作为被试，发现正念可有效减少多种精神障碍相关的自杀事件（Interian et al.,2021），同时能改善患者的认知功能（Chesin et al.,2016），从而提升其抵御自杀意念的心理韧性。在进一步的可行性研究中，MBCT-S的接受度和安全性也得到了肯定（Chesin et al.,2015）。

然而，若从实施科学视角着眼干预开发的全过程，现有研究均为群组设计，多在理想的实验室情境下采取团体干预形式开展的随机对照试验，这样的设计只能在群体层面通过组间均值比较初步确认正念干预自杀意念的总体效果，是干预开发的前端。而在临床实践中，自杀意念是个体非常在意的隐私，更多是在个体咨询过程中逐渐暴露的，对自杀意念的干预也更多以个体咨询的方式进行。尽管有文献涉及个体咨询情境下采用正念对自杀风险来访者进行干预，但均为缺乏严谨方法学基础的轶事性个案报告（Luoma&Villatte,2012;Mark et al.,2004;Williams et al.,2006），其可借鉴性大打折扣。因此，从实施科学视角对照干预开发的末端，在临床实践中的个体咨询情境下，正念用于干预自杀意念时的实效、起效过程和可行性还有待进一步探索。

单被试实验选取单个或少数被试，对结局指标在被试内进行持续观测，通过对比基线期和干预期结局指标的发展变化，推断干预措施和结局指标之间的功能关系（Kazdin,2019）。相比随机对照试验等主流的群组比较研究，单被试实验不需要大量的同质化被试，节省时间、人力和财力，特别适用于被试异质性大且不易招募的自杀行为研究（Rizvi&Nock,2008）。同时，单被试实验能在个体层面对目标行为进行深入细致分析，观察其在干预影响下的变化过程（Barlow&Nock,2009），更贴近临床实践，适合在个体咨询情境下检验干预措施的实效和可行性（辛自强,2017）。

另外，MBCT尽管已被用于多种问题情境和目标人群，成为正念干预的经典模式，但其创立和应用主要基于西方文化背景下的临床人群。北京理工大学李波副教授基于对正念内涵和疗效机制的深刻理解，以及多年正念团体带领经验，在把握MBCT结构和要素的基础上，结合国内非临床人群的特点和需求，对MBCT进行改编，操作手册已发表为著作《正念第八天》（李波,2020）。

综上，本研究采取单被试实验的研究范式，借鉴《正念第八天》设计干预措施，结合结构化书面访谈收集定性资料，探索在个体咨询情境下，将正念用于自杀意念干预的效果、安全性和接受度。

2、研究方法

2.1研究对象

在获得太原安定医院伦理委员会批准后，通过在该院心理门诊张贴海报和咨询师推荐的方法招募研究被试。合格标准为：年龄18～65岁，曾有自杀尝试，且目前存在自杀意念；自杀行为问卷（修订版）得分≥7分。排除标准为：有过正念练习经历；正处于住院治疗阶段；正在接受心理治疗或咨询；正在服用精神障碍治疗药物；存在精神病性症状；存在物质滥用或依赖症状。

2.2研究设计

采用单被试实验中的A-B-A设计检验正念干预对自杀意念和心理痛苦的影响，即先设置基线期A1对结局指标进行持续测量，之后引入干预措施，并持续测量结局指标在干预期B的变化，干预结束再设置基线期A2继续测量结局指标一段时间，通过对比结局指标在三个阶段的变化趋势，确定干预效果。

另外，为了解干预措施的可行性，同时辅助定量数据的分析和解释，采用结构化书面访谈的方式收集接受度、安全性和效果的定性数据。

2.3研究工具

2.3.1自杀行为问卷（修订版）

自杀行为问卷（修订版）（The Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised,SBQ-R）由Osman等人（2001）编制，用来评估个体与自杀相关的行为和意图，共四个条目，分别测量是否有过自杀意念或尝试，过去一年中自杀意念的频率、自杀意念及计划的自我揭露，将来实施自杀的可能性。国内学者验证了其在中国大学生群体中具有良好的信效度，其内部一致性系数为0.75，分半信度和重测信度分别为0.78和0.62（石绪亮等,2021）。该量表临界分值为7分，即得分≥7时，存在自杀风险，本研究基于此临界分值对参与者进行入组筛选。

2.3.2正念注意觉知量表

正念注意觉知量表（Mindfulness Attention Awareness Scale,MAAS）由Brown和Ryan (2003）编制，基于单维结构“对当下的注意和觉知”对正念进行测量，共15个条目。国内学者验证了其在中国大学生样本中的信度和效度，验证性因素分析显示其具有良好的结构效度，Cronbach’sα系数为0.89，重测信度为0.87（陈思佚等,2012）。本研究在基线期A1开始时、干预期结束时和基线期A2结束时各测量一次正念。

2.3.3为测量自杀意念增加的单个问题

本研究需要对自杀意念进行高频多点测量，现有多条目测量工具一方面不满足测量瞬时自杀意念的需求，另一方面在高频多点测量时容易引发测验疲劳，因此作者结合参与者均有过自杀尝试的实际，设计单个问题对自杀意念进行测量。条目内容为“当我们承受过度的痛苦时，可能会想到以结束生命来获得解脱。如果您过去人生中最想结束生命时的意愿强度分数为100分，您状态良好珍惜生命时放弃生命的意愿强度分数为0分，那么此时此刻您想要放弃生命的意愿强度分数是多少分？”

2.3.4为测量心理痛苦增加的单个问题

与自杀意念基于同样的原因，心理痛苦也采用单个问题进行测量，内容为：“相信您的问题给您带来过很多心理煎熬和痛苦，如果您在过去人生中内心最痛苦的时刻痛苦分数是100分，您处在平静自在、内心舒适的正常状态下痛苦分数是0分，那么此时此刻您的心理痛苦分数是多少分？”

2.3.5结构化书面访谈问题

围绕接受度、安全性和效果三个主题设置书面访谈问题，问题内容及呈现顺序见表4。

2.4干预措施

干预措施取自李波副教授著作《正念第八天》。第一作者为干预执行者，具有十年以上的正念修习经历，曾跟随李波副教授进行过长达三年的正念学习、研究和实践，对于《正念第八天》的内容有准确的理解和熟练的操作经验，同时具有1000小时以上的个体心理咨询工作经验，并有太原安定医院挂职经历，已受聘为该院心理咨询师，具备开展干预的资质。

在实施干预前与被试进行参与研究意向会谈时，考虑到交通和日程方便，被试倾向于接受线上干预，因此采取网络视频电话的形式进行干预。执行者实施干预的地点为居所书房，被试接受干预的地点均为居所独立卧室，干预过程中环境保持安静，无外界干扰。干预分八次实施，每次时长一个小时，两名被试分别以个体咨询的形式接受干预，具体主题和内容见表1。

2.5程序

通过招募谈话从报名人员中筛选出合格的被试后，首先进行时长40分钟的参与研究意向会谈，由研究者向被试简要介绍正念干预的历史渊源和临床应用，介绍本研究的目的和参与研究的注意事项，以及参与研究可能获得的益处和风险，随后了解被试过往自杀经历和参与研究的动机，在确认参与意向后，签署《知情同意书》，合作完成《安全计划和协议》。

表1干预措施的主题、内容和作业  

之后进入基线期A1，被试在第一天完成正念的前测，并在每日18:00/20:00/22:00连续三次报告心理痛苦和自杀意念的分数，三次分数取均值代表当日结局指标的水平，连续测量7～9日。随后进入干预期，共干预8次，每2天进行一次，干预时间选择当日下午双方均方便的时间，被试仍按照基线期的方式在每个干预日报告自杀意念和心理痛苦的分数，并在干预期的最后一天完成正念的后测。随后再进入基线期A2，被试继续以同样的方式每天报告当日的自杀意念和心理痛苦分数，连续报告7天，并在最后一天完成正念的随访测量。测量结束后20天，对被试进行结构化书面访谈，收集定性资料。

2.6数据分析

单被试实验一般采用视觉分析结合非重叠法效果量进行数据分析（续志琦,辛自强,2018）。本研究综合借鉴Kratochwill等（2010）和Lane与Gast(2014）提出的视觉分析程序和指标，观察结局指标在阶段内的水平、稳定性和趋势。水平以中位数作为指标；稳定性以稳定区间内数据占比作为指标（稳定区间通过“中位数±中位数×0.25”获得），稳定区间内数据占比达到80%可视为稳定；趋势则通过中分趋势估计线获得（Kazdin,2010）。

非重叠法效果量以Parker和Vannest(2009）提出的非重叠对占比（non-overlap of all pairs,NAP）作为指标，通过在线计算器（Vannest et al.,2016）计算获得。NAP可按以下标准进行解读：0～65%为弱效果或无效果；66%至92%之间为中等效果；93%至100%为强效果。

3、结果

3.1被试特征

从7名愿意参与研究的人员中筛选出2名合格的被试，基本特征分别为：A，女，21岁，大三学生，高二时有过自杀尝试，之后出现非自杀性自伤行为，曾有过数十次心理咨询经历，SBQ-R得分为13分。B，女，20岁，大一学生，高三时因严重的自杀未遂而住院治疗，被诊断为双相情感障碍，曾有36次心理咨询经历，SBQ-R得分为17分。

图1被试A自杀意念分数趋势  

图2被试B自杀意念分数趋势  

其余人员被排除的原因分别为：精神分裂症患者；监护人不同意；严重强迫症住院患者；几乎没有自杀意念的睡眠障碍患者；医院推荐但本人并无参与意愿，且正在住院。

3.2正念得分情况

被试A前测、后测和随访时的正念得分分别为67、69、76，可见前后测的正念得分并无明显变化，而在随访时正念得分有明显增高；被试B三次测量的正念得分分别为42、43、41，无明显变化。

3.3自杀意念得分的变化趋势

对被试A的自杀意念得分趋势（图1）进行视觉分析（指标结果见表2）：在水平变化上，中位数显示干预期与基线期A1相比，自杀意念得分并无变化，而基线期A2相比干预期则有所降低；在稳定性上，稳定区间内数据占比显示其自杀意念得分在三个阶段经历了从不稳定到逐渐稳定的过程；在趋势上，中分趋势估计线显示自杀意念得分在基线期A1呈微弱上升趋势，在干预期呈下降趋势，在基线期A2则无明显趋势；在非重叠法效果量上，NAP显示干预期和基线期A2有较弱的效果。

对被试B的自杀意念得分趋势（图2）进行视觉分析（指标结果见表2）：在水平变化上，中位数显示干预期的自杀意念得分比基线期A1有所增高，基线期A2比干预期亦有增高；在稳定性上，稳定区间内数据占比显示自杀意念得分在三个阶段经历了从不稳定到极不稳定，再到渐趋稳定的变化过程；在趋势上，中分趋势估计线显示自杀意念得分在基线期A1呈微弱上升趋势，在干预期呈微弱下降趋势，在基线期A2呈明显下降趋势；在非重叠法效果量上，NAP显示干预期出现了中等的反向干预效果，在基线期A2反向效果有所回落。

表2自杀意念得分趋势视觉分析指标及非重叠法效果量  

图3被试A心理痛苦分数趋势 

3.4心理痛苦的变化趋势

对被试A的心理痛苦得分趋势（图3）进行视觉分析（指标结果见表3）：在水平变化上，中位数显示干预期心理痛苦得分比基线期A1有所增高，而基线期A2相比干预期则有所降低，但并未恢复到基线期A1水平；在稳定性上，稳定区间内数据占比显示其心理痛苦得分在三个阶段经历了从不稳定到非常稳定，再到稳定性略有下降的过程；在趋势上，中分趋势估计线显示心理痛苦得分在基线期A1呈明显上升趋势，在干预期呈略微下降趋势，在基线期A2呈略微上升趋势；在非重叠法效果量上，NAP显示在干预期出现了反向干预效果，在基线期A2效果变化不明显。

对被试B的心理痛苦得分趋势（图4）进行视觉分析（指标结果见表3）：在水平变化上，中位数显示干预期心理痛苦得分与基线期A1相比并无变化，基线期A2比干预期有所降低；在稳定性上，稳定区间内数据占比显示心理痛苦经历了从不稳定到接近稳定，再到稳定性有所下降的过程；在趋势上，中分趋势估计线显示心理痛苦得分在基线期A1呈下降趋势，在干预期呈微弱下降趋势，在基线期A2呈明显下降趋势；在非重叠法效果量上，NAP显示干预期和基线期A2效果并不明显。

3.5自杀意念得分与心理痛苦得分的分离情况

由趋势图可见，被试A的自杀意念和心理痛苦得分在基线期A1保持一致，之后伴随干预的引入，逐渐出现分离，且分离状态在基线期A2得到保持（见图5）；被试B正好相反，其自杀意念和心理痛苦得分在基线期A1存在分离，而之后的干预期和基线期A2，两者总体上保持一致，只有少数测量时点存在分离状态（见图6）。

3.6干预措施的可行性

在安全性上，正念干预并未激发被试过度强烈的不适体验，或带来其他非常糟糕的负面效果。存在的负面效应有：可能会唤起被试的负面心结（“一事无成的自责”），容易因未能坚持练习而产生“愧疚”，以及线上干预易引发被试直面镜头时的不适感。

表3心理痛苦得分趋势视觉分析指标及非重叠法效果量  

图4被试B心理痛苦分数趋势

在接受度上，被试对正念干预均给予了肯定，认可干预者所呈现出的“亲和力”，解释和练习引导消除了被试对正念具有宗教色彩的“误解”和排斥。不利于接受的因素有：练习时习惯于依赖干预者的引导，使得对效果有急切需求时难以投入练习、对不同的特定负面情绪针对性不强、视频通话易引发不适感。

在效果上，被试均认为干预能让自己变得更“冷静”，给自己带来了重要的领悟，缓解了自伤意向。被试A体会到接纳情绪的能力有了重要的提升，学会了“将旁观作为策略”，更愿意感受和安于“什么都不做”的当下，觉察到了对自己的过分“苛刻”。被试B开始反思自己对所讨厌之人的态度，随之产生对“恨”意的重要领悟。对效果不乐观的预期是：被试均认为自杀尝试伴随着强烈的情绪状态，对正念届时还能否有效发挥作用缺乏足够的信心。

图5被试A自杀意念与心理痛苦分离情况

图6被试B自杀意念与心理痛苦分离情况  

4、讨论

本研究立足临床实践中自杀意念干预的实际需求，首次通过单被试实验结合结构化书面访谈，考察了个体咨询情境下将正念用于干预自杀意念的安全性、接受度和效果。结果表明：在安全性上，正念干预对存在自杀意念的被试是安全的，并未引发强烈的、不可忍受的负面体验；在接受度上，两名被试总体上对正念干预是接受的，但鉴于有迫切需求时难以独立练习的问题，被试A更愿意接受心理咨询。在效果上，书面访谈显示正念干预具有“冷静”情绪、促进接纳和激发领悟的效果；连续测量显示在正念干预的影响下，被试的自杀意念在发展趋势上出现了由上升到下降的积极变化。

在接受度、安全性和效果上，相比传统的团体正念干预模式，个体咨询模式呈现了独有的优势：干预者与被试能有更“近距离”的接触，有利于更快更好地建立关系，让被试体验到更强有力的心理支持，从而提高其对干预的接受度和依从性；干预者呈现出的“亲和力”让被试感到安全和舒适，强化了对干预的依从性，促进了对练习的投入；基于练习体验和聚焦被试私人经验的开放式交流对话，而非说教式的宣讲，更容易激发被试产生重要领悟。

对于自杀意念发展趋势在连续测量中呈现的积极变化，一方面，正念练习具有身心放松的即时效应，利于其平复情绪、获得平静（Desbordes et al.,2015），即被试均提到的让自己变得更加“冷静”，从而削弱通过自伤获得缓释的倾向，一定程度上对抗了自杀意念的不断积累；另一方面，正念练习所强调的觉察和接纳，强化了被试面对心理痛苦时的去中心化态度和立场，从而提高了对心理痛苦的耐受性（Nila et al.,2016），最终减少了心理痛苦向自杀意念的转化。而若能长期坚持练习，将觉察和接纳的策略内化为高度自觉的心理习惯，或有可能减缓自杀意念向自杀尝试的转化，从而最终减少自杀事件的发生（Interian et al.,2021），还有可能促进患者体验自我超越，发掘更深广的内在资源（Birnbaum&Birnbaum,2004）。

尽管书面访谈显现了正念干预的积极效果，但自杀意念的测量值未出现明显降低（即中位数和NAP未显现明显效果）。首先，这或与干预频率和时长的特殊安排有关。为配合被试暑假休息的时间，减少无关因素的干扰，同时遵循个体咨询的时长设置，每次干预1个小时，每2天干预1次，干预期的时间跨度为2～3周。而传统的典型正念干预一般为每次2～3个小时，每周1次，时间跨度为8～10周，同时考虑到家庭作业的累积练习量，本研究中被试的正念练习量远低于传统典型正念干预。更重要的是，密集的干预频率不利于被试充分掌握正念应对技能和领悟正念内涵。事实上，在Serpa等（2014）和Chesin等（2015）的单组研究中，前者采用9周的正念减压课程作为干预措施，后者采用9周的MBCT-S作为干预措施，均得到了自杀意念得分明显下降的结果。其次，临近参与研究前，以及整个研究期间，被试并未经历自杀危机，总体状态较稳定。若与自身处于危机状态时对照，其自杀意念总体处于较低水平（被试A为5～35分，被试B为5～55分），或存在干预效果的“地板效应”。最后，本研究所使用的单个自评问题，赋分的内省参照标准单一，分数取值跨度较大（0～100），且被试也可能存在调整赋分标准或单位的过程，这些因素均会带来测量值的较大变异，一定程度上可能对干预效果造成掩蔽。Forkmann等（2014）以MBCT作为干预措施的随机对照试验研究中，也因测量方式的差异而出现了混合效应，该研究同时采用了被试自评和临床医师评定的方式，前者显示自杀意念并无明显变化，而后者却显示自杀意念有明显降低。

表4结构化书面访谈结果  

对于心理痛苦，被试A在基线期A1呈明显上升趋势，其在干预中将此解释为暑期兼职的上岗日临近，自己十分在意能否有好的工作表现，因此体验到越来越多的情绪紧张和痛苦，而伴随正念干预的引入，心理痛苦的上升趋势得到有效控制，且效果在基线期A2有所保持。被试A在书面访谈中的回答对该效果做出了解释：虽然正念练习“不会减少当时的痛苦程度”，但能通过“感受当下”去“接受”和“忍受”，而非一味回避消极体验，且最终学会了将“旁观作为策略”，从而通过提升耐受性使心理痛苦得到控制。

令人费解的是，从测量值来看，被试B出现了反向的干预效果，作者为此在分析数据时再次与其沟通，得到的解释是：被试B在基线期A1处于“昼夜颠倒”的暑假作息状态，但“白天睡觉总是会被吵到”，因此“心情巨差”，心理痛苦水平偏高，但因为“一直在睡觉，昏昏沉沉，也就没有自杀的想法”，因此自杀意念水平较低。而因为其对能够参与研究、接受干预的机会很“珍惜”，所以在干预开始前两天及干预期“为了保持好的状态”，刻意调整了作息，因此之后测得的自杀意念和心理痛苦得分或可视为更接近常态的基线期水平。由此，考虑到该被试在基线期A2也在坚持训练，其自杀意念和心理痛苦得分在基线期A2出现的明显下降趋势，一定程度上也可归因于正念练习的效果。

本研究特别考察了心理痛苦与自杀意念的分离情况，结果发现，伴随干预的引入，被试A的自杀意念和心理痛苦逐渐出现分离的趋势，这与Barnhofer等（2015）选取抑郁患者为被试所发现的正念能够削弱抑郁症状和自杀意念的关系强度类似，或与该被试在书面访谈中提到的对接纳和“旁观”策略的学习和应用有关。而对于被试B，若不考虑受“昼夜颠倒”作息影响的基线期数据，其自杀意念和心理痛苦总体上保持一致，并未出现分离趋势。结合干预时的交流，或与其自身的冲动性特质有关：即冲动性特质使其在心理痛苦与自杀意念之间较难形成稳定的缓冲地带（Beach et al.,2022;Hadzic et al.,2020）。对于这类被试，干预的重点或许应放在应对冲动性上，可以借鉴辩证行为疗法处理患者冲动性的策略（Linehan et al.,1991）。

除干预频率较密集以及单个自评问题存在信效度易受损外，本研究的其他不足之处在于：一是网络视频电话的干预方式容易给被试带来不适体验；二是书面访谈并非严谨的定性研究方法，可提炼的信息也较为粗浅。未来可尝试地面咨询的干预方式，遵循每周1次的常规干预频率，采用信效度更好的生态瞬时评估法进行测量，结合更规范的定性研究法，通过实验复制（Kennedy,2005）来获得正念干预与自杀意念更为稳健的功能关系，并积累结果可推广性的更多证据。

尽管存在以上不足，本研究仍首次通过严谨的单被试实验，将自杀意念的正念干预研究拓展到了个体咨询情境下，并在安全性、接受度和效果上积累了初步证据，可为临床工作者在实践中采用正念干预自杀意念提供有益借鉴和启示。

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基金资助:国家自然科学基金青年项目(32300930);山西省社科联重点课题研究项目(SSKLZDKT2022124);太原学院校企合作项目(JYX-2022100501);

文章来源:徐少卿,渠改萍,刘兴华,等.正念对自杀意念的影响:基于单被试实验的效果和可行性研究[J].心理技术与应用,2024,12(06):343-356.