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标准化病人在医学生沟通能力培养中的应用及优化策略

2024-07-05 7 上传者：管理员

摘要：医学生沟通能力培养最有效的方法是面对具体的沟通对象，根据沟通对象特点、关注的内容、反馈的问题来调整沟通方案和策略，将标准化病人（SP）应用于医患沟通教学中，从医学生、标准化病人、考核评价3方面入手，分析教学中存在的问题，并提出优化策略，以期通过SP的应用提高医学生沟通能力和叙事能力，使其能较好地完成从医学生到医生的角色转变，提高其职业幸福度，为和谐医患关系的构建做出贡献。

关键词：
医学教育
医学生
医患沟通能力
叙事能力
标准化病人
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医学生沟通能力培养是国际、国内医学教育界的基本共识。有研究结果显示，80%的医患纠纷是由医患双方沟通不畅所致，20%的与医疗技术有关，但也与沟通不到位有联系[1]。医务人员沟通不到位的主要表现是缺乏人际沟通能力、不能准确了解患者心理状况和心理需求、缺乏医患沟通技巧等。由此可见，医务人员不仅要有医学专业知识和技能，更要具备良好的沟通能力，包括与患者沟通、与家属沟通、与同事沟通、与领导沟通等的能力。加强医学生沟通能力培养，使医学生在成为医务人员时，不仅能缓解患者生理上的痛苦，而且能给予患者心灵上的慰藉，因此，医学生沟通能力培养是卓越医学人才培养质量的根本保障。

1、医学生沟通能力培养中应用标准化病人的意义

医学生沟通能力培养的主要目标是让医学生在教学中体会到沟通的重要性，使其形成良好的沟通态度、掌握沟通基本技能，沟通不是程式化的，需要面对具体的沟通对象，根据沟通对象特点、关注的问题、面临的困惑等来调整沟通方案和策略，使沟通对象满意。在医学生培养阶段，最好的沟通对象就是患者，医学生可以通过问诊、查体及病历书写等流程以及教师的指导，逐渐熟悉并掌握医患沟通知识和技能，更好地适应临床工作。标准化病人（standardized patient,SP）是指经过一定专业化、系统化、规范化培训后，能准确表现患者实际临床症状、体征的正常人或患者。随着我国医学院校医学生数量的增加、患者维权意识的日益增强，依据医学生沟通能力培养要求，将SP应用于沟通能力培养中，设置相应的情景，让医学生扮演医务人员与患者进行沟通及解决患者面临的困惑，可提高医学生沟通能力、共情能力及叙事能力[2]。

在教学中，SP既是医学生的服务对象，又是教学指导者，让SP提前查阅案例脚本及了解沟通目标和要求，这种教学方式具有独特的优势。SP具有沟通对象特征典型化、可重复练习的特点，其作为教学指导者可及时反馈评估结果[3]。实践证明，将SP应用于医学生医患沟通教学中，对提高医学生医患沟通能力具有显著作用[4]，可提高医学生沟通能力和岗位胜任力，使其能较好地完成从医学生到医生的角色转变，提高其职业幸福度，为和谐医患关系的构建做出贡献。

2、标准化病人在医学生沟通能力培养中的应用现状

1989年，标准化病人在美国、加拿大等的100多所医学院校中被陆续推广，1993年，我国华西医科大学、浙江医科大学等院校先后组建标准化病人团队，此后上海、湖南、广东等地也陆续有医院使用SP，用以培训和考核医生的临床操作技能及人文沟通能力，后续SP逐渐被应用于医学生培养中。由于SP培养和使用难度较大，国内少数院校依靠自己培训，有的院校则借用其他院校的SP，主要在诊断学课程的问诊和查体技能训练、临床实践教学、医患沟通教学中应用SP。其中，在临床实践教学中，SP主要是按照规定的动作配合问诊与沟通，其作用为辅助医学生病史采集和体格检查，SP在医学生沟通能力培养中发挥的作用不大，其作为教学指导者的作用没有充分发挥，总体来说，目前SP的应用范围还不够。以某医科大学临床医学沟通学课程中SP的应用为例，临床医学沟通学课程共32学时，其中理论课24学时，SP见面课8学时（情景模拟4学时、考核4学时），教学对象主要是医学相关专业学生，主要有6名SP，其中两名为有医学背景的退休护士、两名为非医学相关专业的大学退休教师、两名为普通退休工人。SP考核案例共有6个，分别是：（1）患者发生医源性事故，作为医院总值班去安抚患者情绪并妥善处理；（2）说服依从性差的冠心病患者坚持口服药物治疗；（3）作为经治医生解释药物不良反应；（4）说服患者同意腰椎穿刺术化验脑脊液，讲解腰穿知情同意书；（5）说服患者家属接受停止抗癌治疗的建议；（6）说服拟行腹腔镜下胆囊切除术患者接受手术前化验和检查项目，主要包括血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、凝血功能、血型、乙肝五项、丙肝、艾滋病、梅毒，检查主要包括胸片、心电图、上腹部增强CT。

3、标准化病人应用于医学生沟通能力培养中存在的问题

3.1 医学生方面

(1）部分医学生没有进入情景和角色中。部分医学生不清楚SP案例，对案例中的具体场景（突发意外事件的处理、出院前医嘱、术前检查化验质疑、重大检查手术知情同意、不良结果告知）、地点（医院急诊科、病房、患者病床前、医生办公室）、患者基本情况等不了解。SP教学的主要目标是通过情景模拟和角色扮演锻炼医学生的语言表达能力、沟通能力、心理抚慰能力、移情能力及思维能力等，当医学生没有进入角色就开始情景模拟，会破坏沟通情景，影响教学效果，主要原因是医学生角色适应能力不强，参与式教学、情景模拟、角色扮演教学法的应用广度不够。

对医学生目前所接受及期望的医患沟通教学方法等进行了调查，结果显示，医学生期望医患沟通教学相关理论课少一些，SP见面课多一些；对目前医患沟通教学方法的调查结果显示，选择讲授式教学法（lecture-based learning,LBL）的占56.8%，案例教学法（case-based learning,CBL）的占25.1%；在教学方法评价中，认为“现在的教学方法很好，不用改进”的仅占8.1%；期望的医患沟通教学方法排在前4位的分别是临床实践教学（85.0%），角色扮演（62.2%），采用PBL、TBL、CBL等教学法（60.4%），活跃课堂气氛的案例导入教学（58.7%）。可见，在教学方法上，虽然已采用了CBL教学法，但应用广度不足，尤其是综合了临床医学、医学法学、医学伦理学专业知识的综合性案例的开发和应用不足[5]。

(2）医学生医事法律、医学伦理学等相关学科知识应用不足。如在说服拟行腹腔镜下胆囊切除术患者接受手术前化验和检查项目的案例中，SP针对做艾滋病、梅毒检查表示不能理解和难以接受，将其视为对自己人格的侮辱，发誓自己肯定没有问题。针对这一问题医学生只是强调这是术前八项检查规定，是医院的要求，每个人在手术前都要做这些检查项目，当SP质疑医院过度检查和收费时，医学生并没有解释为什么会有这样的要求，即术前八项检查的意义，其实这里面涉及医事法律和医学伦理学相关知识，根据《中华人民共和国传染病防治法》，艾滋病、梅毒属于乙类传染病，术前八项检查对预防医源性感染、保护患者和医务人员安全、保存医疗过程证据的完整性及减少医疗纠纷都是必不可少的。

3.2 标准化病人方面

(1）标准化病人作为教学指导者的作用发挥不足。目前SP招募要求较低，一般没有年龄、性别的限制，只要身体基本健康，有一定的文化水平、奉献精神，能保证志愿服务时间，在经过一系列医学基础知识、标准化病人相关知识及模拟医学基础知识等的培训后就可以上岗。对SP的要求是熟悉案例剧本，按照剧本情景完成对医学生的考核和评价反馈。由于标准化病人招募要求较低，目前存在的问题：(1)SP作为教学指导者进行反馈时，问题反馈的针对性不强，正面反馈较多，负面反馈较少。如反馈中SP提到“医生称呼自己为阿姨感到了温暖”“医生主动询问需要什么帮助感觉很贴心”等，然而从医学生沟通能力培养目标和要求来看，考核要求偏低，无法准确指出医学生在专业知识、沟通策略和技巧方面存在的问题，无法对医学生人文关怀能力和沟通能力的提升进行即时反馈和指导。(2)不同专业背景的标准化病人有各自的优缺点，没有医学背景（大学退休教师、普通退休工人）的SP是从患者角度出发反馈自己的内心感受，由于缺少医学法学、医学心理学等学科知识，反馈内容缺少一定的医学依据，医学生认可度较低；有医学背景的SP在反馈时能从专业角度出发对医学生进行技术方面的指导，但从患者角度出发真正反馈自己内心感受的信息不多。

(2）考核评价中存在较大的主观差异性。在应用SP进行考核时，主要是将一个班级的医学生按照学号分成两组，每组分配一个案例，由一名SP负责考核。存在的问题是不同SP的评价标准差异较大，如第一组的SP打分基本在24～32分，打分过程出现了严格化倾向，而第二组的SP打分基本在34～40分，打分过程出现了宽大化倾向。这一问题出现的主要原因是考核主体性格、知识背景等不同，导致考核评价结果组间差距较大，这是考核评价过程中需要解决的问题。

3.3 考核评价方面

设计结构化评分表，考核项目主要有8项：总体印象、表现专业、有效地搜集信息、积极倾听、建立和谐关系、恰当地探查SP看问题的视角、体会到SP的感受、满足SP的需求。采用5级评分法，最低分1分，最高分5分，满分40分。总体来说SP考核评价指标较笼统，如表现专业项目评价中，怎么才算表现专业，在建立和谐关系项目评价中，怎么才算建立了和谐关系，导致SP评价的主观性较大，难以客观、准确、全面地发现医学生在沟通过程中存在的问题[3]。

4、优化策略

4.1 将医学生沟通能力培养融入专业课教学中

(1）开发包括临床诊断相关知识的综合性案例。将临床诊断、医学法学、医学心理学、医学伦理学等内容通过综合性案例整体呈现出来，通过在案例中设置情景模拟和角色扮演环节，培养医学生在临床工作中处理问题的思维能力、医患沟通能力，并将理论知识与临床实践有机结合，有助于将教科书上的内容具象化，同时将临床知识学习、沟通技能训练相结合，切实提高医学生综合素质和能力。

(2）加强情景模拟、角色扮演教学法的应用。1993年，英国爱丁堡世界医学教育高峰会议提出，21世纪所期望的医师应该是“交流的专家，有判断力的思想家，主动的终身学习者，信息专家，经济学、社会学、人类学、流行病学和行为医学的应用者，卫生小组的管理者，社会的支持者和初级保健的提供者”。1995年，世界卫生组织提出“五星级的医生”应该是“保健提供者、交际家、决策者、健康教育家、社区领导者、服务管理者”[6]。因此，从岗位胜任力角度来说，在日常教学中要锻炼医学生角色扮演和角色适应能力，在实践环节培养医学生的知识运用能力，使医学生具备沟通能力、叙事能力，能满足不同患者的要求[7,8]。

4.2 完善标准化病人队伍

(1）组建多元化的标准化病人队伍。理想的标准化病人是没有临床医学学科背景，但有医学法学、医学心理学、医学人文教育、医院管理等学科背景，可招募从事人文学科的大学退休教师作为标准化病人，注重SP性别、学科背景结构，从而更好地发挥SP优势，并注重标准化病人作为教学指导者这一角色作用的发挥，侧重从服务对象主观感受角度出发做出反馈，点评和指导医学生在专业知识、沟通意识、沟通技巧、沟通策略等方面存在的不足，以提高医学生沟通能力、叙事能力。

(2）采用强制分布法进行打分。在SP考核过程时，可以设置结构化试题和非结构化试题，结构化试题强调SP采用同一个案例剧本进行考核时，每一次表现都要一致，如同样是表演想吐的患者，是趴在床边翻身吐，还是坐起来弯腰吐，案例剧本要严格规定，SP要严格遵照案例剧本进行表演，表演的内容要保持一致性，不能任意发挥，要体现出标准化，这样才能综合考核医学生的临床诊断能力及沟通能力。非结构化试题要求SP根据案例场景自由发挥，甚至可以故意“刁难”医学生，以培养医学生应对危机和化解冲突的能力。在明确SP案例剧本的基础上，每组医学生由两名SP进行考核，分别进行打分，打分时采用强制分布法，即要求SP打分时，优秀占比不高于20%，合格占比不低于20%，两名SP的平均分作为医学生最后得分，以有效避免组间差距过大。

4.3 完善SP教学评价指标体系

侧重医学生综合素质和能力及医学法学、医学伦理学、医学心理学知识掌握程度的考核，并提高SP考核的占比，从人文关怀、沟通内容、沟通态度、沟通效果4个维度出发设置评价指标，每个指标明确考核具体要求[3]，要求SP按照评价指标进行考核和反馈，从而逐步让医学生将人文关怀、沟通意识内化于心、外化于行，进而达到预期沟通效果。医学生医患沟通能力SP评价指标见表1。

表1 医学生医患沟通能力SP评价指标

参考文献:

[1]王琼,吴小翎.医患沟通从医学生抓起[J].重庆医学,2010,1(1):123-126.

[2]邵永祥.标准化病人教学方法在医患沟通实践教学中的探索[J].中国医学伦理学,2010,23(3):90-91.

[3]文兰,封恬恬,李骄阳.我国医学生医患沟通能力标准化病人评价量表的编制[J].现代预防医学,2020,47(4):765-768.

[4]周倩慧,王枫,林晖,等.标准化病人参与医患沟通技能课程教学及其效果评价[J].中华医学教育杂志,2015,35(4):576-579.

[5]陈国栋,刘江华,王梦瑶,等.医学生医患沟通教学改革的探索性研究[J].医学与哲学,2017,38(3):86-88.

[6]张慧.对提高医学生医患沟通能力的探讨[J].西北医学教育,2006,14(4):362-382.

[7]杜艳丽,王璐,廖雨风.临床情境模拟结合标准化病人教学法在培养护生压疮风险评估能力的应用[J].护理学报,2021,28(5):10-14.

[8]杜苗,宋莉娟,朱闻溪,等.情景模拟联合SP教学在护士职业安全与防护课程中的应用[J].卫生职业教育,2023,41(4):103-105.

基金资助:2023年锦州医科大学研究生教育教学研究与改革课题“医学学术型研究生知识创新能力培养的实践与探索”(YJ2023-009); 2020年锦州医科大学一流本科课程建设项目“人力资源管理”的阶段成果(锦医大教字[2020]18号); 2022年辽宁省普通高等教育本科教学改革研究项目“校企融合视域下健康管理虚拟仿真实验课程建设的研究与实践”(SJJGYB20220503);

文章来源:任素娟,薛坤.标准化病人在医学生沟通能力培养中的应用及优化策略[J].卫生职业教育,2024,42(13):66-69.