从世界范围来看，胃肠癌每年大约占被确诊癌症及癌症相关死亡人数的17.5%[1],是世界第2、4位癌症。世界卫生组织估计，世界上每年大约有94.5万结直肠癌患者和74.3万胃癌患者，造成86.4万死亡[2]。中国胃癌及结直肠癌的发病率和死亡率近年来均居恶性肿瘤之首[3]。目前胃肠癌的治疗，现代医学多采取化疗和放疗，但毒副作用大且多会引起并发症。与西医对结直肠癌的治疗方案相比较，中医药治疗结合整体观念和辨证论治可以弥补上述不足。

古代中医用“积聚”“反胃”“噎膈”“伏梁”“胃痛”来形容胃癌的相似证型[6]。胃癌发病为多因素相互作用夹杂而成，如《黄帝内经》将本病原因归结为外感六淫邪毒，情志内伤和饮食不节[7]。同中医学依据临床症状与体征将结直肠癌归属于中医“肠蕈”、“肠风”、“肠癖”、“锁肛痔等”、“癥瘕”、“积聚”的范畴[8]。

对于胃肠癌的病因病机，历代医家多有论述。早在《黄帝内经》时期就多有阐发。如《灵枢·五变》曰：“黄帝曰：人之善病肠中积聚者，何以候之?少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤脾胃之间，寒温不次，邪气稍至。蓄积留止，大聚乃起。”该段经文指出胃肠癌的形成是“邪聚于肠胃中”;《灵枢·百病始生》进一步阐发了这一点，指出：“是故虚邪之中人也……留而不去，传舍于胃肠之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”。对于“邪”的形成，在《素问·评热病论》提出“邪之所凑，其气必虚”,指出因虚才有邪；而“邪”的形成，不仅仅是“寒温不次”可致，“情志失常”亦可导致，这点在《灵枢·百病始生》阐发明晰：“内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，则积皆成矣。”可见，《黄帝内经》强调了“积”的形成，是因为“正虚”的同时又有“邪盛”。

后世医家对于“积”的形成，也多从“正虚”与“邪盛”进行阐发。如《诸病源候论·虚劳病诸候》指出“积聚者，脏腑之病也……虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积于内也”。又如《医宗必读·积聚》明确论述“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。

可见中医学认为胃肠癌的形成多因正气内虚，复加饮食不节、情志不随，使脾胃升降失调，气机不畅，痰浊内生，瘀阻大肠，日久邪毒结聚而成。“正虚”与“邪盛”在胃肠癌的病因病机中占有重要地位。在中医理论中，五行(木、火、土、金、水)相互制约和相生，“抑木扶土”即是通过调整五行之间的相互关系来平衡人体的生理功能。肝属于木，具有疏泄、调节情绪的功能。正常情况下，肝的疏泄功能有助于维持脾胃的正常运行，确保消化过程中的升降有序。然而，当肝的疏泄功能失调时，可能导致情志不舒，进而影响脾胃的升降运动。胃肠则属于土，是消化过程的主要场所。通过“扶土”,可以加强脾胃的消化吸收功能，保持正常的升降运动。但如果肝木过于旺盛，可能会侵袭脾胃土，导致升降失调，消化功能障碍，甚至影响肠道的正常运行。因此，从“抑木扶土”的观点来看，调整肝的疏泄功能，使之不过旺，同时加强对胃肠土的扶助，有助于恢复脾胃的正常功能，维持消化系统的平衡，可能对预防或辅助治疗胃肠疾病，如胃肠癌，具有一定的理论指导意义。

但是目前治疗胃肠癌多从“扶正”入手，多从温阳补阳论治胃肠道肿瘤；运用扶正抗癌法治疗胃肠癌，效果明显。扶正多从脾胃入手。对于如何“祛邪”,也有学者认为可以在扶正的基础上进行活血祛瘀；提出可以采用运脾暖肝进行调治胃肠癌，但对于如何从肝论治，陈析不详。笔者认为从肝主疏泄功能失常分析胃肠癌的形成，探讨从肝论治胃肠癌，可为该病的中医治疗提供新思路。

1、胃肠癌的中医病因病机

1.1 气滞血瘀

气与血是组成人与维持人生命活动最基本的物质，气与血存在着相互依赖，互为利用的紧密联系。病理上相互影响，气病及血，血病及气。如由于肝脏生理功能失常而致气机不畅、血运不畅，或者气血两虚，就会产生气滞血瘀，气血两虚等诸多病理变化[9]。《医林改错》曰：“肚腹结块者，必有形之血。”表明气滞血瘀为肿瘤的基本病机。

1.2 痰凝湿聚

饮食失节，湿邪浸淫，脏腑失调，以致水液代谢紊乱形成湿聚痰凝之状。湿是阴邪，重浊重粘，滞留体内，容易阻遏气机的运行，表现为气滞，气郁，经络痹阻。湿蕴于内，可化热酿毒而成湿热、湿毒[10]。痰既成气，则随气行，外及经络筋骨，内及脏腑，周身无处不有，由此引起各种病变。

1.3 饮食不节，热毒内蕴

饮食习惯不健康，包括过量饮食、暴饮暴食、偏食等。长期不良的饮食习惯则会导致体内的阴阳平衡失调。醉饮无时则肥甘厚腻寒温失节湿邪侵肠，久则化热酿毒，湿毒聚结于肠，热毒蕴结于脏，日久不化结块[11]。

1.4 胃肠失调，气机上逆

胃肠是运化的主要器官，而脾主运化水谷精微为气血提供充足的营养。运化功能减退，食物无法充分分解吸收，从而影响气血的生成和跑步。胃气不和、消化不良等问题可能导致气机阻滞，进而引起气机上逆的症状。当胃肠道产生肿瘤时，消化功能减退可能导致胃肠道内的食物，产生胀满感、呕吐等症状。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍”;“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生腹胀”[12]。

1.5 脏腑失调，正气虚弱

脏腑禀赋不足或者功能失调、正气虚弱等成为肿瘤发生的内因。《诸病源候论·积聚候》曰：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受之风邪，搏于脏腑之气所为也[13]。”

2、肝的生理功能与胃肠癌的关系

2.1 肝主疏泄肝藏血-情志活动-气滞

人体一切情志活动都是在气血这一重要物质基础上进行。肝主疏泄而藏血，气血调和，则情志舒畅。肝在志是生气，情志发泄适量，对身体健康有帮助。《素问·灵兰秘典论》称肝为“将军之官，谋虑出焉。”明确提出了肝在调节情志活动方面的作用。如果肝对情志活动调节作用发生异常，就会发生气血失和而进一步引起气机不畅和血运紊乱，表现为气滞血瘀等病理变化，这是胃肠癌发病的根本因素之一。

2.2 肝主疏泄肝藏血-血脉运行-瘀血

气为血之帅，气行则血行，如清·唐宗海《血证论·脏腑病机论》:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。肝气郁滞致血脉运行不畅而日久未解，瘀血久蕴不散则癌变。

2.3 肝主疏泄-津液输布-痰湿

气机调畅则津液布行。故津液运行和排泄也是以气的正常运行为前提。如清·尤在泾《金匮要略心典·水气病脉证并治》:“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下也。”如若气机紊乱，津液不能畅行，可导致津液的积聚，进一步产生痰浊，水饮等病理产物在胃肠内结集而发展为胃肠癌。

2.4 肝主疏泄-脾胃升降-气虚

《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达，脾胃气机的正常升降有赖于肝的疏泄调节，肝气条达畅达，胃纳脾运水谷消化吸收转输布散等作用才能正常发挥，慢性疾病久治不愈脾胃损伤运化失司肝气不足导致疏泄功能失调，火毒湿邪瘀血胶结不化正气虚，正气虚则难以消除邪气，日久则形成胃肠道恶性肿瘤。

3、从经脉论述肝与胃肠癌

足厥阴肝经和足阳明胃经都是足部的经脉，且它们的走向也有交叉。具体来说，足厥阴肝经起于足大拇指的内侧，向上穿过足背、膝关节内侧，上行至大腿内侧，最终到达小腹，与肺经相连。而足阳明胃经则从足大趾开始，向上穿过胫骨前肌、膝关节外侧、股四头肌，然后沿着腹部向上，到达面部，最终与肺经相接[14]。其次，足厥阴肝经和足阳明胃经的内在联系主要在于它们对身体的调节作用。足厥阴肝经主要负责肝脏的功能，包括肝的存藏、调畅、疏泄等，同时也与情绪、内分泌、生殖等方面有关。足阳明胃经则主要负责胃肠消化吸收、运输等方面的功能，同时也与体液代谢、免疫调节等有关。这两条经脉的相互关系，可以通过肝胃相合的理论进行理解。

足厥阴肝经和手阳明大肠经都是人体内部的阴阳经脉，它们的走向也有交叉。具体来说，足厥阴肝经从足的大拇指内侧开始，上行至膝关节内侧，然后沿着大腿内侧到达小腹，最终连接到肺经。而手阳明大肠经则起于指头，沿手臂向上穿过肩膀，到达面部，然后向下穿过胸腹部，最终连接到肺经[15]。其次，足厥阴肝经和手阳明大肠经在调节身体方面有着紧密的联系。足厥阴肝经主要调节肝脏的功能，包括肝的存藏、调畅、疏泄等，同时也与情绪、内分泌、生殖等方面有关。手阳明大肠经则主要负责大肠的功能，包括排泄、吸收、保护等，同时也与面部、呼吸、心脏等方面有关。这两条经脉的相互关系，可以通过肝胃相合和肺大肠相合的理论进行理解。

足厥阴肝经和手太阳小肠经。足厥阴肝经起于足的大拇指内侧，上行至膝关节内侧，然后沿着大腿内侧到达小腹，最终连接到肺经。而手太阳小肠经则起于手的小指外侧，沿着手臂向上穿过肩膀，到达颈部，然后沿着头部向下走，最终连接到心包经。这种相似的走向，使得这两个经脉相互联系在一起[16]。其次，足厥阴肝经和手太阳小肠经在调节身体方面有着紧密的联系。足厥阴肝经主要调节肝脏的功能，包括肝的存藏、调畅、疏泄等，同时也与情绪、内分泌、生殖等方面有关。手太阳小肠经则主要负责小肠的功能，包括消化、吸收、排泄等，同时也与头面、耳鼻喉、神经系统等方面有关。这两个经脉的相互关系，可以通过肝小肠相合的理论进行理解。

4、从五行“抑木扶土”论述肝与胃肠癌

从中医五行学说的角度来看，肝属木，主疏泄，主司筋脉；胃属土，主受纳，主司腐熟。在五行生克相生的关系中，木生火，火生土，土生金，金生水，水生木，形成了一个相互制约、相互转化的循环。因此，肝与胃肠癌之间也存在着五行关系。肝属木，主疏泄，负责调节情志、调畅气机。如果情志不畅，气机不调，则容易导致肝郁气滞，影响肝脏正常的生理功能。同时，肝木也有生火的作用，如果肝木过旺，也容易伤及胃土。胃属土，主受纳，负责将食物转化为营养物质供给全身，如果胃土失调，则会影响人体对营养的吸收和利用，从而引发胃肠癌等疾病。此外，肝与胃肠癌的发生也与五行相克的关系有关。肝属木，克制泄土，如果肝木过旺，会抑制胃土的正常功能，从而影响胃的消化和吸收，导致胃肠疾病的发生。另外，肝还克制脾土，如果肝木过旺，也容易影响脾胃运化，导致脾虚胃弱，从而导致胃肠癌等疾病。因此，从中医五行学说的角度来看，肝与胃肠癌之间存在着密切的关系，如方剂学经常提到的“抑木扶土”法，通过调节情志、调畅气机，保持肝木的正常功能，以及通过调节饮食习惯、情绪状态，保持胃土的正常功能，可以有效预防和治疗胃肠癌等疾病。

此外，肝和肠之间还有密切的联系。肝主疏泄，调畅气机，肠主受纳，主司腐熟。肝的气机畅通有利于肠道功能的正常运转，而肠道的正常功能又可以帮助排除体内湿热、毒素等有害物质，减轻肝脏的负担，从而维持肝脏的健康。因此，保持肝和肠道的正常功能对于预防和治疗肝和肠癌都非常重要。综上所述，从五行角度来看，肝失去控制会影响到肠的正常功能，从而增加肠癌的发生风险。“抑木扶土”的治法便是根据肝于胃肠之间的联系而得出的。

5、在肿瘤微环境中论述肝与胃肠癌的联系

肿瘤微环境中免疫细胞的代谢状态是影响其发挥正常免疫应答的关键因素[17],而在中医藏象生理功能中肝主疏泄则可看作干预肿瘤免疫微环境的有效途径，肝主疏泄通过调节全身气机派生四个中医学生理效应：“促进血液运行、促进津液输布排泄、协调脾胃升降、调畅情志活动”。

肝主疏泄理论源于肝在五行属木的特性，木之性喜条达而恶抑郁。如《素问·阴阳应象大论》:“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”根据“木曰曲直”的特性，归纳推演出肝的生理特性为喜条达、舒展，而恶抑郁，主升、主动、主散。所谓疏泄，即疏通、畅达、发泄之意，肝主疏泄的中心环节是调畅气机。气机是人体一切生命活动的原动力，气的运行通畅无滞才能升降有序、出入有常，从而维持人体内外环境的和谐稳定。肝主疏泄的功能职责主要在于维持人体之气运行的通畅。因此，肝主疏泄对人体其余脏腑的功能都具有重要的影响。人体肿瘤免疫微环境的产生也可以理解为肝调畅气机功能的失调，进而产生气郁、痰凝、血瘀、湿浊、癌毒等中医病理产物，进一步影响机体的阴阳平衡稳态，导致癌病的发生。

肿瘤内部的淋巴细胞介导了免疫抑制的肿瘤微环境[18],帮助肿瘤细胞实现免疫逃逸[19],促进肿瘤的恶性发展。肿瘤免疫微环境由一系列不同的细胞类型构成，包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages, TAMs)、肿瘤相关中性粒细胞(tumor-associated neutrophils, TANs)、自然杀伤细胞(natural killer cells, NKs)、树突状细胞(dendritic cells, DCs)等[20]。

免疫细胞代谢途径的改变受中医学肝调畅气机功能的影响使其功能具有两面性：一方面，浸润至肿瘤内部的免疫细胞在肿瘤入侵的初始阶段发挥抗肿瘤作用，这是肝调畅气机功能正常的情况；另一方面，在肿瘤进展过程中，部分免疫细胞逐渐转变成促肿瘤表型，发挥免疫抑制功能[21],协助肿瘤免疫逃逸及远处转移，这便是肝调畅气机功能失调的情况。

肝主疏泄的生理功能可派生四个方面的生理效应：一是促进血液运行。气为血之帅，气行则血行，如清·唐宗海《血证论·脏腑病机论》:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”二是促进津液的输布及排泄。气机调畅，津液布行。故津液运行和排泄也是以气的正常运行为前提。三是协调脾胃升降。《素问·宝命全形论》:“土得木而达。”脾胃气机的正常升降有赖于肝的疏泄以调节。肝气条达舒畅，胃纳脾运，水谷消化吸收、转输布散的功能才能得以正常发挥。四是调节情志活动。人体各种情志活动的产生以气血为重要的物质基础。肝主疏泄而藏血，气血调和，则情志舒畅。肝在志为怒，适度的情志发泄，有助健康。《素问·灵兰秘典论》称肝为“将军之官，谋虑出焉。”因此肝的疏泄功能主要影响中医学阴阳平衡环境中的气、血、津液、情志四种因素。

在肿瘤生成前期，肝的疏泄功能正常，气、血、津液、情志四种生理因素正常运行，则在免疫细胞代谢层面可见Toll样受体(toll-like receptors, TLR)激动剂等促炎细胞因子可促进TAM向M1亚型极化，M1亚型巨噬细胞产生的一氧化氮和活性氧可显著抑制肿瘤细胞增殖，杀死肿瘤细胞[22]。

而在肿瘤进展期，肝的疏泄功能异常，气、血、津液、情志四种生理因素异常，气郁、血瘀、痰凝、癌毒等中医病理因素产生，那么在免疫细胞代谢层面可见白细胞介素4(interleukin-4,IL-4)与集落刺激因子1(colony stimulating factor 1,CSF1)诱导TAMs向M2亚型极化，M2亚型巨噬细胞分泌表皮细胞生长因子(epidermal growth factor, EGF)等蛋白抑制抗肿瘤效应，促进肿瘤的进展[23]。

同理当肝的疏泄功能正常并且气血津液情志正常的情况下，中性粒细胞在干扰素-β(interferon-β,IFN-β)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor, TNF-α)作用下，TANs 向具有高免疫活性的抗肿瘤 N1亚型极化，促进 CD8+T细胞活化；另一方面，当肝主疏泄功能异常时，转化生长因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)、IL-8 等促使 TANs 向促肿瘤的N2亚型极化。N2亚型细胞释放 ARG1、组织蛋白酶、促血管生成细胞因子等，抑制肿瘤免疫，加快肿瘤进展。

6、从肝论治胃肠癌

中医理论的核心是以阴阳一分为二的对立统一辨证观[24],从阴阳二元论的角度理解结直肠癌的病因病机可以将其视为“阴盛阳虚”,而“阴”属邪、“阳”属正，所以胃肠癌的形成就可以看作邪盛正虚[25]。这里的“阴盛”指的是所有导致肿瘤形成的病因，正如前面所提到的气滞、血瘀、痰凝、热结。同理，“阳虚”便指的是机体各项功能不能正常运转导致的气虚、血虚、津虚、正虚[26]。

中医学肝的生理功能异常便会导致的一系列气、血、津液疏布的失调，从而导致机体气虚、血虚、津虚形成正虚[27]。在“正虚”条件下“邪气”如气滞、血瘀、痰饮、湿浊、热毒等多种病理因素会更快地的聚集，进一步影响机体生理功能，最终形成癌变。肝的生理功能异常表现为两方面的病证：一是疏泄不及，多表现为郁郁寡欢、善太息、易悲、纳呆，夜寐不安，胸胁胀痛等。二是疏泄太过，多表现为烦躁易怒、头晕、头痛、胸胁胀痛、耳聋耳鸣、大便秘结等[28]。所以可以理解为肝的生理功能异常导致“阳虚”从而更加重了“阴盛”。所以对胃肠癌的治疗最好的切入点便是从“阳虚”入手，既从肝入手。肿瘤“正虚邪实”的病机学说是基于肿瘤的发生发展多为脏腑虚损，久之则气滞、血瘀、痰湿、毒结等病理因素互生的基本认识。胃肠癌病机以脏腑虚衰为主，兼有湿、痰、瘀、毒，病位在胃肠，脏腑辨证主要责之肝、脾，治疗上主张扶正与祛邪并用[29]。结直肠癌多从虚、热、湿、食等病机要素出发；胃癌多从血虚、阳虚、痰、瘀等病理因素进行辨证论治[30]。

因此，对于胃肠癌的治疗，中医常常从肝的角度出发，采取相应的治疗措施。以下是几种常用的从肝论治胃肠癌的中医治疗方法：

6.1 疏肝和胃法

中医认为，肝气郁滞可导致胃肠功能失调，出现消化不良、胃痛等症状。因此，通过调理肝气，可以缓解胃肠症状，促进消化吸收[31]。常用的治疗方法包括柴胡疏肝散[32]、逍遥散[33]等。

6.2 调气和血法

胃肠癌患者常伴有气血不足的情况，如面色苍白、乏力等。中医认为，肝主疏泄，肝气不畅可导致气血失调，因此，通过调和肝气、滋补气血，可以改善气血不足的症状[34]。常用的治疗方法包括八珍汤[35]、四物汤[36]等。

6.3 益气健脾法

中医认为，脾主运化，运化不畅可导致消化功能失调。因此，通过益气健脾，可以缓解胃肠症状，增强体质[37]。常用的治疗方法包括四君子汤[38]、清解扶正散[39]、补中益气汤[40]等。

6.4 化瘀消肿法

胃肠癌患者常伴有瘀血和水肿的情况，中医认为，瘀血和水肿是肝气郁滞的表现，因此，通过化瘀消肿，可以缓解相关症状[41]。常用的治疗方法包括消痈散结汤[42]等。

6.5 清热解毒法

胃肠癌患者常伴有热毒的情况，如口干、口苦、口臭等。中医认为，热毒是肝气郁滞的结果，因此，通过清热解毒，可以缓解相关症状[43]。常用的治疗方法包括清解扶正颗粒[44]、清胃散[45]等。

7、小结

中医治疗胃肠癌的理论基础是调节人体的阴阳平衡，提高人体自身的抗癌能力，减轻治疗的副作用，从多方面综合治疗包括药物治疗和情志疏导等。中药治疗可以根据患者的具体病情选择有清热、解毒、补气、活血等作用的中药。饮食调理应遵循清淡饮食的原则，避免刺激性食物。情志疏导可以减轻患者的焦虑、紧张和抑郁等情绪，增强治疗的效果。中医治疗胃肠癌的目的是早期预防和调理，综合应用多种治疗方法可以有效提高治疗效果和患者的生活质量和预后。从肝论治胃肠癌也为胃肠癌的防治提供了新的解题思路。

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文章来源:李永浩,黄苏萍,蔡华珠,等.基于“抑木扶土”从肝论治胃肠癌[J].云南中医中药杂志,2024,45(11):31-37.