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基于阳微结探讨柴胡桂枝干姜汤临床应用

2024-07-23 13 上传者：管理员

摘要：笔者理解“阳微结”的基本内涵是阳气郁结，少阳枢机不利，三焦水道失调，导致体内津液输布障碍。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》,具有和解散寒、生津敛阴之功效。基于异病同治原则，寒湿疫病恢复期出现心悸、低热、咳喘等病证符合“阳微结”之病机，即少阳枢机不利，三焦气化失常，水道不畅，伴阳气、津液敷布障碍时，均可应用柴胡桂枝干姜汤治疗。

关键词：
临床应用
异病同治
柴胡桂枝干姜汤
经方
阳微结
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“阳微结”是柴胡桂枝干姜汤临床应用的基本病机。基于异病同治原则，寒湿疫病恢复期出现心悸、低热、咳喘等病证符合“阳微结”之病机者均可应用柴胡桂枝干姜汤进行治疗。本文通过临床医案举隅，结合笔者对“阳微结”内涵的理解，探讨柴胡桂枝干姜汤临床应用要义，以飨同道。

1、理论探讨

1.1 阳微结之我见

“阳微结”出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”。对于“阳微结”的病机，陈津生教授[1]指出“头汗出”是辨证的关键。“头者诸阳之会，邪搏诸阳，津液上凑，则汗见于头也”[2],故“头汗出”为阳证的标志。《伤寒论》中对“但头汗出”的论述均在三阳经，结合第148条所述“汗出为阳微”,可知既非巨阳又非两阳合明，病位当在少阳。如柯琴[3]在《伤寒论翼·少阳病解第三》中所说：“但头汗出，始可属少阳。反复讲明头汗之义，可予小柴胡而勿疑也”。

少阳从阴出阳，阳气初生，为一阳，即“阳微”,半在里半在外。“阳微结”形成的病理基础正如第97条所述：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。寒邪侵袭损伤在表阳气(卫阳),气虚不足无以固护腠理，邪气趁虚而入，正气虽有不足，但仍奋力与之相搏，结于胁下，影响少阳枢机，则里之阳气郁结，三焦水道不畅势必津液输布障碍，此即“阳微结”。其恶寒、手足冷，为在表阳气受损，在里之阳气郁结不能宣达于四末所致；阳气郁结于内，郁热上蒸则头汗出；气血内郁，在脉道运行不畅，则脉沉或细；少阳枢机不利，胃气失和，则心下满，不欲饮食；三焦水液运行不利，则津液不下，肠道干涩，大便硬。由此可见，阳微结的内涵应是阳气郁结，少阳枢机不利，三焦水道失调，导致体内津液输布障碍。

三焦隶属少阳，外应毫毛腠理，内邻五脏六腑，正为半表半里之处。同时，三焦既为水谷之通路，又为元气之别使，还能通会相火，涉及表里内外、协调一身水火气机，实为“少阳主枢”的主要生理基础。因此，少阳枢机不利、三焦不畅，必然会影响内外脏腑的正常功能。治疗当以解郁结、和枢机、畅三焦为第一要义。如《医学心悟》[4]云：“伤寒在表者，可汗；在里者，可下；其在半表半里者，唯有和之一法焉。仲景用小柴胡汤加减是已”。

1.2 柴胡桂枝干姜汤与阳微结

柴胡桂枝干姜汤源自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。胡希恕先生认为第148条实为第147条的注解，“阳微，指津液微少；阳微结者，由于津液内竭而导致大便硬结之证……此亦由于汗下无法而导致亡津液的变证”,并指出相较于小柴胡汤，柴胡桂枝干姜汤更为符合“阳微结”之病机[5]。笔者拙见：第147条 “已发汗而复下之”直截了当点明津液损伤、邪气内入少阳之病机，此外伤寒为阴邪，易伤人体阳气，邪气内入加之汗泄伤津、气随津出，脾阳亦可受损，即为少阳病而又兼见阴证机转[6]。第148条津液不一定存在内竭亡失之情况，而是因阳气郁结、枢机不利，三焦气化失常所导致在里之津液输布不均，肠道分配到的津液相对不足，肠道失润，而大便硬结。结合2条经文，笔者理解的病机关键是少阳枢机不利、气化失常、三焦水道不畅，出现阳气、津液敷布异常。

柴胡桂枝干姜汤证是少阳病兼证，本方是在小柴胡汤基础上化裁而成。方中柴胡、黄芩是枢利少阳、调畅三焦、清解余邪的核心药对，《神农本草经读》[7]记载柴胡“主心腹肠胃中结气”,可祛除胁下气结，黄芩气寒味苦能除热，二药相伍，清疏并行，既清少阳胆腑郁火，又散少阳气郁之邪；第二组为桂枝、干姜、炙甘草斡旋中州、通达阳气，桂枝合炙甘草又可辛甘合用扶阳，干姜配炙甘草即为半个理中汤，温中散寒之力显著，三药合用胃气得复、津液充足、阳气畅达；第三组为天花粉、牡蛎，敛阴生津、散结气，“病在少阳，若口大渴，大便渐结，是邪气将入于阴，津液渐少，则辛燥之药可除，而花粉、栝蒌有必用矣”[4]。三组药物相和，既扶阳气又救津液，枢机得利，三焦调畅，气化以行，阳生津布。

2、临床探讨

2.1 基于阳微结运用柴胡桂枝干姜汤

冬季呼吸道疾病肆虐，无论支原体肺炎、流感，亦或病毒性肺炎，根据其疾病表现及病邪性质均可归属于中医“寒湿疫病”范畴。肺主表，外合皮毛，寒邪侵犯肌表，腠理毛窍闭塞，卫阳闭郁，出现发热、恶寒、头身疼痛等症，如《素问·举痛论》所言：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣”。肺开窍于鼻，“形寒饮冷则伤肺”,寒湿疫气从口鼻而入，与肺相合，肺气宣降失常，出现咳嗽、气喘、胸闷之症。脾为太阴湿土，太阴为病，无论寒湿直中，亦或他经传变，均会导致脾阳不运，清阳不升、浊阴不降，脾为胃行其津液之功能障碍，出现纳差、呕恶、腹泻等消化道症状。“阴盛则阳病”,寒邪、湿邪皆为阴邪，从侵袭之时开始由表及里损伤人体阳气。湿性黏滞，邪气留恋，停于半表半里，少阳枢机不利，三焦失畅，肺气失于宣降，脾胃失于运化，水道不利，津液散布失常，加之治疗初期过度发汗，导致阳气、津液亡失。因此疫病初愈时，“血弱气尽，腠理开”,在表之阳气亏虚，失于温煦，表虚不固，则恶风寒、多汗；在里之气津亏乏，无以濡养心脉则心悸，阴血亏虚、心神失养则不寐；三焦不利，气机不畅，肺气郁闭则胸闷气短，甚则“短气不足以息”,阳气不达四末则手足冷；脾阳不足，运化失司，则乏力、纳差、痞满，大便不畅或大便稀薄；津液受损，肠道失润，亦可出现大便硬结。可见，“阳微结”基本能够概括寒湿疫病恢复期症状的主要病机。基于异病同治原则，呼吸道疾病后出现的心悸、低热、咳喘等病证符合少阳枢机不利，三焦气化失常，水道不畅，伴阳气、津液输布障碍之病机时，均可应用柴胡桂枝干姜汤治疗。

2.2 医案举隅

2.2.1 心悸案

姚某某，女，34岁。2023年1月6日初诊。主诉：新型冠状“病毒感染后阵发胸闷、心悸1个月。刻下：阵发胸闷、心悸，伴多汗，易疲劳，失眠，纳少，大便尚通。舌淡苔薄白，脉沉。诊断：心悸，气阴两虚证。治则：益气养阴，复脉定悸。处方：柴胡桂枝干姜汤合生脉散加减。方药：柴胡20 g, 黄芩9 g, 桂枝9 g, 干姜6 g, 天花粉15 g, 牡蛎10 g, 太子参15 g, 麦冬10 g, 五味子6 g, 红景天20 g, 枸杞子9 g。7剂，水煎温服。2023年1月13日复诊：胸闷心悸缓解，余症减轻。上方去枸杞子9 g, 减柴胡用量至15 g, 增加牡蛎量至15 g, 7剂巩固。

按语：寒湿疫毒来势凶猛，首伤阳气，正气亏虚，邪气因入，致枢机不利，气机不畅，影响三焦水道，津液代谢失常，水饮上凌于心则见心悸。“汗为心之液”“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸”。过度发汗使阳气随汗液(津液)进一步亡失。《素问·生气通天论》有言：“阳气者，精则养神”,阳气不足，心神失养，亦见心悸、失眠。故以柴胡桂枝干姜汤合生脉散加味。柴胡、黄芩枢利气机、调畅三焦，桂枝、干姜斡旋中州、通达阳气，天花粉、牡蛎敛阴生津，太子参平而偏凉补气生津，麦冬甘寒养阴生津，五味子酸温益气强阴、敛汗生津，枸杞子补养心肾、红景天益气活血通脉。诸药相伍，既扶阳气又救津液，枢机得利，三焦调畅，气化以行，阳生津布。二诊患者胸闷心悸缓解，余症减轻，效不更方，仅去枸杞子调整柴胡用量以增强疏散之功，增加牡蛎以助坚阴之力。

2.2.2 低热案

刘某某，男，17岁。2023年1月6日初诊。主诉：低热10 d。刻下：新型冠状病毒感染高热2 d, Tmax 39.6 ℃,自诉转阴后仍持续低热Tmax 37.3 ℃,19:00～20:00恶寒明显，咽干无咳，多汗，乏力，纳差，大便2日一行，舌淡苔白，脉弦滑。诊断：低热，辨为邪郁少阳三焦失畅。治则：和解少阳、枢利三焦。处方：柴胡桂枝干姜汤加味。方药：柴胡18 g, 黄芩9 g, 枳壳10 g, 桔梗15 g, 桂枝9 g, 干姜6 g, 瓜蒌30 g, 天花粉15 g, 牡蛎10 g, 生薏苡仁30 g, 败酱草20 g。10剂。2023年1月20日复诊：19:00～20:00恶寒愈，近14 d内只有2 d体温高于37.2 ℃,咽干、多汗、乏力均缓解，舌淡苔白厚，脉弦滑。上方去瓜蒌、天花粉，加苍术10 g, 红景天25 g。10剂巩固。

按语：寒湿疫毒侵犯人体，损伤卫阳，无以温煦肌表，出现恶寒怕冷之症；高热退去后持续低热，符合太阳表邪未尽解，邪传半表半里，致枢机不利，故定时恶寒；三焦气化失常则水液输布异常，津液不布故咽干，气虚不能固摄，津液外泄则多汗。故选取柴胡桂枝干姜汤加味。予柴胡、黄芩和解少阳退热，桂枝、干姜温通阳气助气化，天花粉、牡蛎生津布津散结气，再加枳壳、桔梗一降一升，恢复体内正常气机；瓜蒌宽胸理气、润肠通便；患者苔白厚脉滑，亦为津液代谢障碍，湿邪停聚之症，以薏苡仁、败酱草清热除湿、行气散结。二诊时，患者未再诉恶寒，咽干、多汗、疲劳缓解，未再发低热，提示阳气津液得复，故继守前方。但减瓜蒌、天花粉、牡蛎，加苍术增加散风燥湿之力，加红景天补虚健肺益气血、扶助正气。

2.2.3 咳喘案

杨某，男，49岁。2023年1月9日初诊。主诉：新型冠状胸闷喘促2周。刻下：病毒感染后2周，胸闷，憋气，动则喘促，偶咳夹痰，色白质黏不宜咳出，手足冷，寐欠安，早醒，纳少，大便尚通。舌淡苔白厚，脉沉弦。听诊双肺呼吸音低。诊断：喘证，肺气郁闭证。治则：调畅气机、宣肺平喘。处方：三拗汤合柴胡桂枝干姜汤加味。方药：炙麻黄9 g, 杏仁9 g, 炙甘草9 g, 黄芩9 g, 瓜蒌皮25 g, 浙贝母10 g, 柴胡15 g, 桂枝9 g, 干姜6 g, 天花粉12 g, 牡蛎10 g。10剂。2023年1月20日复诊：胸闷憋气喘促均改善，仍诉有痰，黏稠难出，舌淡苔白厚，脉弦滑。听诊双肺呼吸音粗，偶可闻及痰鸣音。上方去天花粉，增加牡蛎用量至20 g, 加桃仁15 g, 芦根40 g, 冬瓜皮30 g。10剂巩固。

按语：《灵枢·九针论》曰：“肺者，五脏六腑之盖也”。肺居高位，与天气相通，故寒湿戾气从口鼻入侵，首先犯肺。“邪著则失其清肃降令，遂痹塞不通爽矣”,寒湿痹阻，三焦不畅，肺气郁结，肃降失常，故发为胸闷、喘促；三焦不利，水道不通，气滞湿阻，则痰黏难咳；阳气不得宣通，则手足冷。故以三拗汤合柴胡桂枝干姜汤加味。三拗汤辛温宣肺、祛痰平喘以利肺气，瓜蒌皮、浙贝母宽胸理气、润肺化痰以润肺津，再合柴胡桂枝干姜汤枢利气机，调畅三焦，使气化以行，阳生津布。二诊胸闷、憋气、喘促明显改善，舌苔厚去天花粉，仍诉有痰难咳，加桃仁、芦根、冬瓜皮以加强利湿排痰之力。

3、结语

笔者认为“阳微结”不应局限在寒热错杂，无论何种原因引起枢机不利、三焦失畅、气化失常，造成阳气津液输布异常才是其病机关键。柴胡桂枝干姜汤证与寒湿疫病恢复期相关病证均存在阳气和津液不充足且输布障碍之病机，柴胡桂枝干姜汤既能扶助阳气又可救助津液，使枢机得利，三焦得畅，因此可在治疗寒湿疫病恢复期相关病证时取得良效。

参考文献:

[1]陈津生.“阳微结”证的病机与临床[J].中医杂志,2000,41(10):635.

[2]金·成无己.伤寒明理论[M].北京:中国中医药出版社,2007:14.

[3]清·柯琴.伤寒来苏集[M].上海:上海科学技术出版社,1978:129.

[4]清·程国彭.医学心悟[M].北京:中国中医药出版社,2018:19.

[5]冯世纶.胡希恕研究柴桂干姜汤方证30年解读[J].中医药通报,2016,15(5):5-9.

[6]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008:171-172.

[7]清·陈修园.神农本草经读[M].北京:中国中医药出版社,2016:31.

[8]仝小林,李修洋,赵林华,等.从“寒湿疫”角度探讨新型冠状病毒肺炎的中医药防治策略[J].中医杂志,2020,61(6):465-470,553.

基金资助:国家中医药管理局第七批全国名老中医药专家学术经验继承工作(No.国中医药人教函[2022]76号);

文章来源:李丹,唐方.基于阳微结探讨柴胡桂枝干姜汤临床应用[J].光明中医,2024,39(14):2903-2905.