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鼻颅底富血供肿瘤栓塞后即刻切除术临床应用

2024-12-25 20 上传者：管理员

摘要：目的评价介入栓塞后即刻行肿瘤切除在鼻颅底富血供肿瘤治疗中的应用。方法回顾性分析2020年12月至2022年6月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院治疗的25例鼻颅底富血供肿瘤患者临床资料。所有患者均于同日在介入栓塞后随即接受肿瘤切除术。统计栓塞成功率、并发症发生率、肿瘤切除术中出血量、肿瘤切除情况及预后。结果 25例患者均顺利完成介入栓塞并即刻切除肿瘤。介入栓塞采用动脉入路，全身麻醉下栓塞19例，局部麻醉下栓塞6例，均获成功且无栓塞并发症发生。肿瘤切除在鼻内镜、内镜引导经唇龈沟切口或口腔内镜下完成，均获成功且无切除并发症发生。肿瘤切除术中位出血量844 mL(100～2 000 mL)。结论介入栓塞后即刻行肿瘤切除治疗鼻颅底富血供肿瘤患者安全可行，值得临床推广。

关键词：
介入
动脉栓塞
即刻切除
栓塞
鼻颅底富血供肿瘤
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目前富血供肿瘤在切除术前接受供血动脉栓塞十分普遍，但栓塞后行切除术间隔时间尚无一致看法。一种观点认为栓塞后间隔太久行切除术可能影响栓塞效果，因为新侧支循环的形成会使切除时仍有较多出血，建议尽早切除[1-3]。另一种观点认为如果间隔时间太短，栓塞物理化性质尚未达到稳定状态，栓塞后组织水肿尚未消退及肿瘤尚未软化缩小，栓塞效果可能未达到最大化[4-6]。鼻颅底富血供肿瘤病理类型各异、种类较多，常见有青少年鼻咽血管纤维瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma, JNA)及其他类型血管瘤等，具体表现为影像检查强化明显，部分可见粗大血管影。目前研究显示，对于JNA等鼻颅底富血供肿瘤，栓塞与切除间隔时间大多在1～3 d[7-8],鲜见栓塞后即刻切除报道。本研究自2020年起尝试在DSA复合手术室内一次完成鼻颅底富血供肿瘤栓塞和切除，均获得成功。现将结果报道如下。

1、材料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2020年12月至2022年6月复旦大学附属眼耳鼻喉科医院收治并在完成介入栓塞后随即肿瘤切除的25例鼻颅底富血供肿瘤患者临床资料。其中良性肿瘤20例，恶性肿瘤5例；年龄1～53岁。25例患者基本信息见表1。

表125例患者基本信息

1.2栓塞与切除

所有介入术及肿瘤切除术均在DSA复合手术室完成，操作流程见图1。DSA设备为ARTIS pheno医用血管造影X射线机(德国Siemens公司),搭配Maquet Magnus手术台系统(瑞典Getinge公司)。

图1介入栓塞后即刻行肿瘤切除流程

*脑血管、眼动脉异位栓塞所致脑梗死、失明等需要优先处理的并发症

栓塞术时患者仰卧于介入手术专用床，完成术前准备后局部麻醉腹股沟穿刺点(2%利多卡因)或行全身麻醉，穿刺股动脉，成功后置入导管鞘；常规行主动脉弓、双侧颈总动脉、患侧/双侧颈内动脉+颈外动脉、双侧椎动脉造影，或经锁骨下动脉间接行椎动脉造影，以明确肿瘤供血动脉，鉴别颅内外危险吻合，排除基础血管病变；造影完成后微导丝引导下将微导管分别超选择插管至相应肿瘤供血动脉内，经微导管注入或输送栓塞材料，对瘤内血管床及肿瘤供血动脉进行栓塞。栓塞材料通常使用聚乙烯醇栓塞微球、Glubran-2胶、碘化油、明胶海绵条和金属弹簧圈等，依据供血动脉及肿瘤位置不同，选用其中一种或多种搭配使用[9]。为了避免直径太小微球通过颅内外血管危险吻合，瘤体内先选用300～500μm聚乙烯醇栓塞微球栓塞，必要时加用500～700μm微球。为了获得更好弥散效果，一般采用Glubran-2胶与碘化油按10%～20%浓度配比进行栓塞，对于瘤体内存在可疑动静脉瘘者，则通过调整胶浓度及控制输送胶速度及压力，尽可能减少胶自动静脉瘘中逃逸。若认为在内镜手术时肿瘤切除范围可能涉及上颌内动脉等较粗大肿瘤供血动脉主干，则加用明胶海绵条或金属弹簧圈进行栓塞，原因是鼻颅底手术多为内镜手术，术野和空间较小，术中切断主干动脉时出血难以控制。当颈内动脉发出的肿瘤供血动脉分支较粗大时行栓塞。栓塞完成后复查颈外动脉及颈总动脉造影(必要时复查颈内动脉造影)并行头颅DynaCT扫描，评估栓塞效果，明确栓塞材料有无移位，颅内重要动脉分支有无异位栓塞。此外，术后观察全身麻醉下栓塞患者瞳孔直径及对光反射，判断有无视网膜中央动脉栓塞后视力下降、视力丧失等并发症。一JNA患者栓塞前后造影对比及栓塞后头颅DynaCT扫描影像见图2。

介入手术完成后原地更换外科手术床，随即行肿瘤切除术。对鼻颅底肿瘤，多经鼻内镜下切除，或内镜引导下经唇龈沟切口行切除[10],少部分经口内镜下切除。对颅内部分肿瘤，联合神经外科经颅入路切除。对少部分位置特殊、体积较大肿瘤，内镜联合开放手术行切除。术后复查增强MR了解肿瘤切除情况。一JNA患者肿瘤切除术前后增强MR及术中内镜图像见图3。

1.3数据收集

记录所有患者介入手术麻醉方式、栓塞方法、栓塞材料、栓塞并发症、肿瘤切除手术出血量、肿瘤切除情况及患者预后情况。回顾所有患者术前及术后CT和MR检查影像。

2、结果

25例鼻颅底富血供肿瘤患者均接受经动脉栓塞术，其中全身麻醉下栓塞19例，局部麻醉下栓塞6例，均获成功。肿瘤切除在鼻内镜、内镜引导经唇龈沟切口或口腔内镜下完成，术后MR复查提示所有肿瘤均成功切除。肿瘤切除术中中位出血量844 mL(100～2 000 mL)。所有患者均未发生失明、脑梗死等严重栓塞并发症。具体资料见表2、表3。

上颌内动脉末端：上颌内动脉翼腭段多个分支均参与肿瘤供血，根据肿瘤位置不同一般主要为蝶腭动脉，部分可见腭降动脉、圆孔动脉、翼管动脉、颞深前动脉、眶下动脉等，这些分支难以一一辨认，栓塞时通常一并处理；翼管动脉特指自颈内动脉发出的翼管动脉分支。

图2一JNA患者栓塞前后造影对比及栓塞后头颅DynaCT扫描影像

①②栓塞术前患侧颈总动脉正侧位造影示右鼻腔鼻窦团块状肿瘤显影；③④术后患侧颈总动脉正侧位造影示肿瘤显影消失，眼动脉及脑血管正常显影，未见异位栓塞；⑤⑥术后头颅DynaCT扫描所示白色高密度影为肿瘤内栓塞物质——胶(箭头),眼部及颅内未见栓塞物质

图3一JNA患者肿瘤切除术前后增强MR及术中内镜图像

①②术前冠状位和横断位增强MR示右鼻腔鼻窦团块状肿瘤影，强化明显；③④鼻内镜下肿瘤切除术中示肿瘤外面观(箭头);⑤⑥术后第2天冠状位和横断位增强MR示肿瘤完全切除

表225例患者介入栓塞相关资料

表325例患者肿瘤切除相关资料

3、讨论

鼻颅底肿瘤通常需在内镜下进行切除，为了保证清晰视野、避免损伤重要结构，对控制出血要求很高。因此目前常见做法为对鼻颅底富血供肿瘤如JNA等在肿瘤切除前行介入栓塞[11]。目前，介入栓塞与肿瘤切除间隔时间在各医院有明显区别。有栓塞后24 h内手术切除[12],有栓塞后24～48 h手术切除[13],也有栓塞后等待1～3 d再手术切除[8]。介入栓塞与肿瘤切除间隔时间长短对患者及治疗影响主要有：①栓塞效果差异。栓塞后血管随着时间推移可能再通，侧支循环可能开放使肿瘤供血重新建立，导致肿瘤切除术中仍有较多出血，从而降低栓塞效果[14]。②患者体验不同。肿瘤栓塞后随着组织缺血及炎性因子释放，患者会出现发热、疼痛等不适，这些症状常在栓塞后即出现并维持数天，影响患者就医体验，甚至可能因而导致肿瘤切除术无法按计划进行[15]。此类并发症通常仅需对症处理或无需特殊处理，但对耐受性较差、年幼患儿需引起特别重视。③经济成本区别。栓塞后等待时间越长，患者住院周期越长，费用增加。栓塞与外科手术在1次麻醉期间进行，可有效节约治疗成本。此外，栓塞后综合征治疗也会增加医疗成本。④其他影响。某些特殊肿瘤如脑膜瘤栓塞后数日可能出现肿瘤组织坏死软化，有助于肿瘤切除，且等待肿瘤周围因栓塞所致脑水肿消退后再行外科手术会更加安全[6,16]。然而鼻颅底富血供肿瘤无需考虑这一点。因此，本研究认为鼻颅底富血供肿瘤栓塞后尽快切除是合理的，在栓塞效果、患者体验及经济成本等方面均具优势。

目前在其他肿瘤治疗上，偶有栓塞后即刻切除或当日切除的报道。Maker等[17]报道肝巨大血管瘤栓塞后随即切除，取得成功。Tamura等[18]报道对10例颈动脉体瘤患者在栓塞后3 h内进行切除均取得成功，认为栓塞后应尽快切除。Simpson等[19]研究认为对于可切除颈静脉球瘤，栓塞后即刻切除为最佳方法。Alegorides等[20]报道对145例肾癌患者栓塞后4 h内行肾癌根治术，均取得成功，认为栓塞后应尽快切除。Kumar等[21]研究认为脊柱肿瘤栓塞后尽快切除效果更好。不过，鲜见鼻颅底富血供肿瘤栓塞后即刻切除的报道。本组25例患者在DSA复合手术室1次全身麻醉下完成介入栓塞及肿瘤切除，或局部麻醉栓塞后随即原地接受全身麻醉肿瘤切除，均获得成功。

对于肿瘤切除术前需介入栓塞患者，切除术前评估和治疗介入手术并发症十分重要。介入栓塞并发症是影响栓塞与切除时间间隔的重要因素，部分栓塞并发症甚至会导致肿瘤切除术延期或取消。鉴于此，术者需在肿瘤切除术前有效判断患者有无栓塞并发症发生，并采取相应处理措施。鼻颅底富血供肿瘤栓塞后并发症主要有发热、疼痛、颅神经麻痹等，以及眼动脉、视网膜中央动脉、脑血管异位栓塞等引起的失明和脑梗死等具一定特异性严重并发症，前者不会造成永久性损伤，随着肿瘤切除这些问题将不复存在，因此对栓塞后能否即刻行肿瘤切除无影响，可予忽略，但后者尤需关注，一旦发生失明或脑梗死需尽快行专科治疗，且一般要优先于肿瘤切除。这就需要及时鉴别此类并发症，必要时及时暂停肿瘤切除术，优先采取针对性治疗。这就是实施1次全身麻醉下完成介入栓塞与肿瘤切除时需克服的关键问题，因为在全身麻醉状态下无法对患者症状和一般体征进行评估。本研究通过栓塞后动脉造影、头颅DynaCT及瞳孔观察等方法进行评估鉴别，尤其在后期将胶、弹簧圈等不透X射线物质作为首选栓塞材料后，这一问题迎刃而解。这些材料注入体内后是否发生异位栓塞等完全可通过造影或DynaCT加以鉴别。本组所有患者包括19例1次全身麻醉下完成介入栓塞与肿瘤切除患者，术后均未出现栓塞相关并发症，提示介入栓塞后即刻行肿瘤切除治疗鼻颅底富血供肿瘤安全可行。

参考文献:

[9]王思宇,吴佳伟,刘强,等.晚期鼻咽纤维血管瘤切除术前介入栓塞的临床应用[J].介入放射学杂志,2023,32:31-35.

[11]朱文科,单鸿,朱康顺,等.鼻咽纤维血管瘤术前上颌动脉栓塞的临床价值[J].介入放射学杂志,2004,13:414-416.

文章来源:何钰,刘强,洪汝建,等.鼻颅底富血供肿瘤栓塞后即刻切除术临床应用[J].介入放射学杂志,2024,33(12):1302-1307.