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鼻咽癌脑转移伴放射性脑坏死1例并文献复习

2021-02-25 160 上传者：管理员

摘要：目的报道1例鼻咽癌脑转移伴放射性脑坏死病例,探讨鼻咽癌脑转移与放射性脑坏死的鉴别方式,总结放射性脑坏死的治疗方法。方法分析1例鼻咽癌脑转移伴放射性脑坏死患者的临床及影像学资料,并结合文献资料进行讨论。结果患者鼻咽癌放化疗术后6年余,以左侧头部胀痛伴头晕起病。术前诊断为“双侧颞叶占位:转移癌?放射性脑坏死?鼻咽癌,缺铁性贫血”。头颅MRI提示双侧颞叶占位。对比影像学检查结果发现,患者左侧新发灶进展迅速,占位效应明显,增强后明显强化,考虑鼻咽癌脑转移,结合患者临床症状加重,故施行“左颞叶占位切除术”。术后头颅MRI显示左侧侧脑室受压较前明显好转,左颞叶水肿带消失。磁共振波谱显示右侧颞叶病变区脂质峰增高,氮乙酰天门冬氨酸、肌酸和胆碱峰降低。患者术后恢复可,查体无异常,生活能自理。结论鼻咽癌脑转移伴放射性脑坏死临床少见,结合多种影像学表现和临床表现对二者进行鉴别有助于妥善选择治疗方式,改善患者预后。

关键词：
头颈部恶性肿瘤
放射性脑坏死
鼻咽癌
鼻咽癌脑转移
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鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤,复发率高,生存率低。由于大部分鼻咽癌采用放疗治疗,因此放射性脑坏死是鼻咽癌放疗常见的并发症。然而,鼻咽癌脑转移极其罕见。本文系国内外首次报道鼻咽癌脑转移伴放射性脑坏死,回顾性分析了本例患者的临床特征及影像特征,探讨鼻咽癌脑转移和放射性脑坏死的鉴别诊断以及放射性脑坏死的治疗措施,以减少误诊率,采取适当的治疗措施,提高患者生存质量。

临床资料

1.一般资料

患者,男,62岁。鼻咽癌放化疗术后6年余,左侧头部胀痛伴头晕半年,加重2个月,诊断为“双侧颞叶占位:转移癌?放射性脑坏死?鼻咽癌,缺铁性贫血”。(1)现病史:患者于2012年4月诊断为鼻咽部低分化鳞癌,2012年5月3日在我院进行放疗,单次放疗剂量2Gy,共照射33次;2014年4月2日于我院复查,发现鼻咽部肿瘤复发;2014年4月9日进行全身化疗,方案为“第1天注射用紫杉醇脂质体210mg+第2天奈达铂120mg”;于2014年6月11日、7月11日、8月15日再次行全身化疗,方案为“第1天注射用紫杉醇脂质体210mg+第2天奈达铂100mg”。化疗术后患者恢复可,定期复查。2016年12月14日复查时行骨扫描发现:鼻咽部反应性骨形成活跃;颅骨局部、左侧肩胛关节、左侧锁骨、左侧第1前肋反应性骨形成活跃,考虑转移性骨损害可能。2019年8月1日复查CT见图1,发现右侧颞叶见片状低密度灶,双侧颌下、右颈动脉鞘稍肿大淋巴结,两肺上叶、右肺下叶结节,左锁骨术后改变,右侧腹部一稍大淋巴结。患者继续定期复查,病情稳定。近半年患者自觉左侧头部胀痛,伴头晕,加重2个月,于2020年7月3日查MRI发现双侧颞叶占位。右颞叶见一片状病变,T1加权成像(T1WI)呈低信号,T2加权成像(T2WI)呈高信号,增强后病变未见明显强化,周边可见片状水肿带形成;左颞叶见结节状长T1WI短T2WI信号,增强后病变明显不均质强化,周边可见不规则状长T2WI信号,左侧侧脑室受压变窄(图2A-D)。(2)既往史:患者于2017年1月10日因左锁骨病理性骨折行“左锁骨切开复位内固定及病损清除,骨水泥强化术”,于2019年11月行胆囊切除术。否认“高血压、冠心病、糖尿病”史;否认“乙肝、结核”等传染病史;预防接种史不详;无输血史;无药物、食物过敏史。(3)个人史及家族史:患者戒烟酒10余年,否认疫区及有毒有害物接触史,否认家族遗传病史。(4)体格检查:体温36.7℃,脉搏72次/分,呼吸16次/分,血压103/75mmHg。神志清,对答切题,双瞳等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,伸舌居中,口角无偏斜,颈软无抵抗,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。心肺听诊未及明显异常,腹部平软,无明显压痛及反跳痛。(5)实验室检查:完善血尿粪常规、生化全套、电解质、输血常规等项目。发现患者缺铁性贫血及CRP轻度升高,其他无明显异常。(6)物理检查及影像学检查:心电图、脑电图、胸部CT均未见异常。

图1CT检查显示右颞叶不规则低密度影

图2手术前后MRI平扫和增强图

2.诊断与治疗

术前讨论由于对比2019年8月1日CT检查结果,患者左侧新发灶进展迅速,占位效应明显,为转移癌可能性较大,右侧较前基本无进展,且患者左侧胀痛加重,综合考虑决定行“左侧颞叶占位切除术”。术中可见黄色坏死性物质和鱼肉样肿瘤组织,颞底颅骨缺损(见封二图3A)。术后经病理免疫组化分析得细胞角蛋白(+)、细胞角蛋白5/6(+)、p63(+)、p40(+)、表皮生长因子受体(+)、Ki-67(+70%)、细胞角蛋白7(-)、胶质纤维酸性蛋白(-)、少突胶质细胞系转录因子2(-)、S100(-),特殊染色EB病毒(+),结果显示转移性低分化鳞癌及脑组织放射性坏死(见封二图3B-D)。术后头颅MRI示,左侧颞叶术后T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,增强无明显异常强化,周围水肿带消失,左侧侧脑室受压明显好转(图2E-H)。头颅磁共振波谱(MRS)显示右侧颞叶病变区脂质(Lip)峰显著增高,氮乙酰天门冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)和胆碱(Cho)峰显著降低(图4)。目前患者查体无异常,生活能自理,左侧鼻内有回吸性血涕,考虑鼻咽癌原发灶的新生物出血。

图4头颅放射性脑坏死区MRS图

讨论

转移性脑肿瘤多通过肿瘤的血液转移或直接侵袭而形成。直接侵犯大脑的肿瘤多来自于临近的结构。对于鼻咽癌而言,侵犯颅底进入中、后颅窝或通过筛板入侵前颅窝是两条脑转移的常见路径。75%～90%的鼻咽癌患者伴颈部淋巴结转移,其中50%以上为双侧淋巴结转移。5%～11%的鼻咽癌患者发生远处转移,其中最常见的部位是骨、肺和肝组织[1]。然而,鼻咽癌的脑转移是十分罕见的,多伴有淋巴结肿大,骨、肺部及乳腺的鼻咽癌转移,预后较差[2,3,4,5,6,7,8,9]。如表1所示,本文对于国内外历年鼻咽癌脑转移的病例报道及患者预后做了整理。鉴别诊断鼻咽癌的脑转移与脑侵袭对采取合适的治疗措施及准确判断预后具有重要意义。

放射性脑坏死被定义为在放疗结束后至少3～12个月发生的严重局部组织反应。传统放疗设备引发放射性脑坏死的概率为14%～15%,近距离放疗法则可达25%～50%[10]。鼻咽癌大多属于低分化鳞癌,对放疗敏感。然而鼻咽癌的放射治疗多采用面颈联合野,因此,颞叶和脑干容易受到放射线影响而损伤、坏死。常规的MRI检查技术并不能明显区分放射性脑坏死与脑转移癌,可导致放射性脑坏死误诊率高达15%。积极灵活采用新的诊断方法有助于二者的鉴别。(1)质子磁共振波谱(1H-MRS)是利用磁共振化学位移作用对特定1H原子核及其化合物进行分子水平的组织代谢产物的研究分析,是一种非解剖、无创性成像技术。MRS可定量分析Cho、NAA、Cr、乳酸(Lac)、Lip和肌醇(MI)等。放射性脑坏死区NAA、Cho和Cr低峰较为常见,然而鼻咽癌放疗导致的颞叶放射性坏死可显示高Cho峰[11]。由于Lip-Lac峰反映无氧代谢,大部分放射性脑坏死MRS可见明显的Lac和Lip峰。NAA/Cho为放射性脑坏死常用监测指标。在急性期和早期迟发性反应期放射性脑坏死区,NAA/Cho明显降低。Wang等[12]研究表明,鼻咽癌患者在放疗后6～12个月,NAA/Cho的比值有所恢复(1.060±0.095),但不能完全恢复到正常水平(1.261±0.105)。相较于脑转移瘤而言,放射性脑坏死区的MRS显示NAA/Cr值较高,而Cho/NAA和Cho/Cr值较低。当Cho/NAA≤1.8且Cho/Lip≤1时,倾向于诊断为放射性坏死[13]。脑转移瘤的实质区多显示Cho/Cr与Cho/NAA增高,NAA/Cr降低[14]。(2)动态磁敏感对比增强灌注成像(DSC-PWI)是目前PWI的主要应用方法。DSC-PWI在注入外源性示踪剂的条件下可以定量评估多项脑血流动力学变量,如相对脑血容量、脑血流量、毛细血管通透性、平均传输时间等。研究表明,放射性脑坏死区缺乏新生血管,故相对脑血容量明显降低[15]。通常来讲,从靶区和对侧正常组织获得相对脑血容量比值,当相对脑血容量比值<0.6更多考虑为放射性脑坏死病灶,>2.6则更多考虑为肿瘤复发病灶。与此同时,经研究表明,DSC-PWI的快进快出具有诊断价值,脑转移癌病灶较放射性脑坏死病灶而言有更快的廓清,有助于二者的鉴别[16]。PWI和MRS相结合可能是鉴别放射性脑坏死与脑转移瘤最合适的成像组合之一[17]。(3)PET利用回旋加速器产生发射正电子核素,通过放射性核素示踪技术体现人体不同组织血流和代谢变化情况。18F脱氧葡萄糖(FDG)是重要的示踪剂。放射性坏死组织的葡萄糖代谢较低,导致FDG摄取较低。肿瘤通常被认为是高代谢,因此显示FDG的摄取增加。然而,研究表明对于分辨脑肿瘤与放射性脑坏死,PET具有高灵敏度、低特异度[18]。空间分辨率低是其重要的限制因素。同时,还有研究表明,表现为高密度结节的脑转移瘤摄取FDG的程度较低,无结节水肿型脑转移瘤病灶无FDG摄取[19]。Kickingereder等[20]报道了MET-PET在鉴别诊断放射性脑坏死与脑转移瘤复发中发挥作用的案例。不同放射性显影剂对PET在脑转移癌和放射性脑坏死的鉴别作用的影响有待研究。(4)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)通过多角度靶器官成像提供三维信息。SPECT使用了201TI、99Tcm及123I等多种放射性示踪剂,其中大多数是具有高光子通量示踪剂,在较低的辐射剂量下提供更好的空间分辨率。放射性脑坏死区域由于不能进行主动运输、缺乏钠-钾泵导致201TISPECT聚集,可与脑肿瘤区别[21]。SPECT缺点在于成本高、电离辐射剂量大、速度慢。(5)液体活检作为体外诊断的一个分支,是一种非侵入式血液测试,能检测肿瘤或转移灶释放到血液的循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA碎片,是检测肿瘤和癌症辅助治疗的突破性技术。Ballester等[22]将骨髓抑制细胞的生物标志物人类白细胞抗原DR(HLA-DR)与CD14+单核细胞上的血管非炎症分子(VNN2)表达的比值定义为DR-Vanin指数(DVI),结果显示放射性脑坏死患者的HLA-DR表达相对较低,VNN2表达较高。这些研究为液体活检在诊断辐射损伤中的作用提供了证据。同时,Zorofchian等[23]研究表明,通过液体活检检测患者脑脊液中肿瘤来源的DNA和其他生物标志物具有较高可能性。

表1鼻咽癌脑转移历年报道

放射性脑坏死治疗方式如下:(1)药物治疗:皮质类固醇是治疗放射性脑坏死的一线药物,可抑制炎症反应,包括减少辐射诱导的细胞因子反应,并改善血脑屏障功能,降低水肿程度。脉冲皮质类固醇治疗可在短期内有效减少脑放射性坏死的症状[24]。然而,皮质类固醇时效短,仅起到支持作用,长期使用会导致一系列不良反应。贝伐珠单抗是唯一通过随机对照试验被证实具有治疗放射性脑坏死的药物[25]。作为抗血管内皮生长因子抗体,贝伐珠单抗能抵抗血管内皮生长因子对放射性脑坏死传播的影响,减少坏死病灶,具有良好的安全性并可减少类固醇的使用。(2)高压氧疗法:高压氧疗法治疗放射性脑坏死原理在于刺激血管新生,恢复坏死病灶血供从而促进愈合。研究表明,在20次立体定向放疗后的1周内,预防性地给予高压氧疗法可将放射性脑坏死的概率从20%降低到11%[26]。(3)手术治疗:药物治疗失败的患者需要进行手术治疗来减轻肿块效应,同时其放射性脑坏死周围的水肿也需密切观察。手术可以有助于病理诊断,并排除可能在活检中未发现的进行性肿瘤。理想的手术候选人应具有良好的病变表现,其坏死肿块的位置可接近,同时,患者有较少或无并发症。(4)激光间质热消融术(LITT):LITT依靠激光电磁辐射传递到目标组织,吸收光子,导致热能释放。这些热量通过对流和传导重新分配,导致病变的凝固性坏死。LITT对于难以通过手术治疗的病变是一种有前途的治疗方式。LITT在放射性脑坏死方面的应用目前有限,但在已报道的病例中LITT体现了其显著改善症状和解决坏死病灶的能力[27]。

结合本例患者的临床诊疗过程,多项影像学诊断方式相结合有助于区分放射性脑坏死与脑转移瘤,有利于采取合适的临床诊疗措施,如进行保守治疗,减少患者不必要的创伤。同时,当患者手术指征明显,如脑占位效应明显,颅内压显著增高,采取积极的手术治疗,切除脑组织异物。鼻咽癌的脑转移作为罕见病例需得到充分的重视,与鼻咽癌脑转移进行鉴别。当确诊鼻咽癌脑转移时,应立即排查是否已出现了鼻咽癌于骨、肺部等位置的多发性转移,有助于治疗方案的制定,提高患者预后。

参考文献：

[14]闫斌,梁丰丽,赵婷婷,等.1HMRS对脑转移瘤的诊断价值[J].现代肿瘤医学,2016,24(17):2788-2792.

[19]姚琼.脑转移瘤的18F-FDGPET/CT图像特点[J].大家健康(学术版),2011,5(18):44-45.

孙越,王紫兰,陈周青,马超,朱昀,王中.鼻咽癌脑转移伴放射性脑坏死1例并文献复习[J].江苏医药,2021,47(02):207-211+104.

基金:苏州市第五批姑苏卫生人才培养项目(GSWS2019002)