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顺阿曲库铵不同用药方案对腹腔镜胃切除术患者麻醉质量影响

2024-07-15 19 上传者：管理员

摘要：目的分析顺阿曲库铵不同用药方案对腹腔镜胃切除术患者术后苏醒、应激及早期恢复质量的影响。方法选取淮南东方医院集团总医院2021年1月至2023年6月拟行腹腔镜胃切除术治疗的80例患者，随机分为间断输注组（n=40）、持续输注组（n=40）,2组均采用相同麻醉诱导方案，间断输注组术中每当T1恢复至10%时给予0.03mg/kg顺阿曲库铵，持续输注组术中首次T1恢复至10%时启动顺阿曲库铵1.4μg/（kg•min）持续静脉输注。对比2组术中肌松维持和恢复情况、术后苏醒质量、围手术期应激指标变化，并通过术后首次排气时间、胃肠功能恢复时间等指标评估2组早期恢复质量。结果间断输注组TOF恢复至75%时间、恢复指数、总用药量、平均给药速度均高于持续输注组（P<0.05）。间断输注组自主呼吸恢复时间、拔管时间高于持续输注组（P<0.05）。2组气腹后即刻、气腹后30 min、手术结束时肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）和皮质醇（Cor）均较麻醉诱导前升高（P<0.05）；同时点组间应激指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。间断输注组胃肠功能恢复时间高于持续输注组（P<0.05），术后不良反应发生率高于持续输注组（P<0.05）。结论相较于间断输注，持续输注顺阿曲库铵能够在不影响麻醉效果、不加剧应激反应的前提下，促进术后肌松恢复和苏醒、提高早期恢复质量、降低不良反应发生风险。

关键词：
应激
恢复质量
腹腔镜胃切除术
苏醒
顺阿曲库铵
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胃癌（含贲门癌）是临床常见消化道恶性肿瘤，据报道，我国每年新发胃癌患者超60万例、死亡超40万例[1]。上消化道钡剂造影检查、内镜筛查的普及，使越来越多的胃癌（含贲门癌）患者得以早期检出，及时接受腹腔镜胃切除术能够使早期胃癌（含贲门癌）患者5年生存率超过90%[2]。因此，在保障患者生存质量的基础上，越来越多的研究开始关注手术效果和安全性的提升，以及术后康复速度的优化。研究发现，麻醉所致应激刺激和不良反应直接影响着患者恢复质量，故选择合适的麻醉药物及用药方案，是保障手术安全性的关键所在[3]。顺阿曲库铵是阿曲库铵异构体，肌松作用强度约为阿曲库铵的3倍，且对心血管刺激更小、对血流动力学影响更低，是胃肠肿瘤、全髋关节置换术等全身麻醉手术常用麻醉药物[4]。但目前关于顺阿曲库铵在腹腔镜胃切除术中的用药方案存在争议，有学者认为，间断给药在苏醒质量方面存在一定优势，但也有研究发现，即便术后不给予拮抗肌松药，术中持续输注顺阿曲库铵也可保证麻醉质量和安全性[5,6]。为指导顺阿曲库铵用药方案选择，本研究选取80例拟行腹腔镜胃切除术患者，就不同用药方案对术后苏醒、应激及早期恢复质量的影响进行了观察。

1、对象与方法

1.研究对象：

选取淮南东方医院集团总医院2021年1月至2023年6月收治拟行腹腔镜胃切除术治疗的患者80例，开展前瞻性对照研究。样本量计算参照n=[P1*(100-P1)+P2*(100-P2）]/（P2-P1)2*f(α,β),P1、P2分别设定为68%、95%,α=0.05,β=0.10，计算得出各组所需样本38.18例，向上取整即定为40例。使用简单随机数表法将患者随机分为间断输注组（n=40）、持续输注组（n=40）。

选取标准：(1)经病理组织学检查明确胃癌（含贲门癌）诊断；(2)拟行腹腔镜胃切除术治疗；(3)年龄≥18岁；(4)美国麻醉师协会（ASA）麻醉风险分级Ⅱ～Ⅲ级；(5)自愿参与研究。排除标准：(1)合并其他类型恶性肿瘤者；(2)合并麻醉药物或肌松药物过敏者；(3)合并药物依赖或酒精依赖者。

2.麻醉方案：

2组患者手术及麻醉均由同组医护人员配合完成。患者入室后均开放静脉通道，行局麻，自右颈内静脉穿刺置入导管，液体输注使用Hotline fluid warmer加温；连接TOF-WATCH SX加速度仪（荷兰Organ公司），将刺激电极固定于前臂近腕部尺神经处，固定腕关节和四指，适当分开拇指与四指。麻醉诱导采用0.03 mg/kg咪达唑仑、0.5μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚静脉注射，预防体动。选择CAL2模式手动定标，单次刺激后启动四个成串刺激（TOF），刺激前臂尺神经并监测拇内收肌群颤搐状态，掌内侧大鱼际肌体表温度监测使用TOF-WATCH SX加速度仪温度传感器。待T1高度稳定在90%～110%范围时，连接监测仪与电脑，记录数据。将刺激电极固定于腕部尺神经，并将加速度传感器、温度探头分别固定于拇指、大鱼际。待患者进入麻醉状态且睫毛反射消失后，以50 m A TOF刺激拇内收肌，T1基础值达到100±10%即判定为定标成功。待患者意识消失后，给予0.15 mg/kg顺阿曲库铵，待T1=0时行气管插管机械通气。插管后两组均以丙泊酚、瑞芬太尼持续静脉泵注维持麻醉深度，至缝皮时停药。术中持续监测肌松效应，并根据T1变化给予顺阿曲库铵注射。

间断输注组：每当T1达到10%即给予0.03 mg/kg顺阿曲库铵静脉输注，待腹部切口缝合完毕后停止追加。持续输注组：首次T1达到10%时开始给予1.4μg·kg-1·min-1顺阿曲库铵静脉输注，实时调整输注速度，确保T1<10%并尽可能降低输注速度，待腹部切口缝合完毕后停止输注。2组均不给予拮抗肌松药物，自然苏醒；术后均给予静脉自控镇痛，镇痛不足时使用口服镇痛药物或追加镇静药物皮下注射补救。

3.观察指标：

对比2组术中肌松维持和恢复情况、术后苏醒质量、围手术期应激指标变化，并通过术后首次排气时间、胃肠功能恢复时间等指标评估2组早期恢复质量。

(1)肌松维持和恢复情况：记录患者手术持续时间、麻醉诱导后T1首次达到10%时间、停药后至TOF恢复至75%时间、75%恢复至90%时间，并计算恢复指数、总用药量和平均给药速度；恢复指数即TOF自25%恢复至75%时间[7]。(2)苏醒质量：记录患者自主呼吸恢复时间、拔管时间和追加镇痛率，其中拔管时间以拔除气管导管时间计。(3)应激指标：记录患者麻醉诱导前30 min、气腹后即刻、气腹后30 min、手术结束时应激指标变化，包括肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）和皮质醇（Cor）。(4)恢复质量：包括首次排气时间、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、首次进食时间，其中胃肠功能恢复时间以肠鸣音恢复计。(5)记录2组术后不良反应发生率。

4.统计学分析：

使用SPSS 22.0软件录入、整理研究相关数据并开展统计学分析。计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料如手术持续时间等均符合正态分布，以（±s）表示，采用两独立样本t检验和重复测量资料ANOVA方差分析。检验水准α=0.05，双侧检验。

2、结果

1.一般资料：

2组患者体重指数（BMI）、ASA分级等临床资料对比，具有可比性（P>0.05），见表1。

2.术中肌松维持和恢复情况：

间断输注组TOF恢复至75%时间、恢复指数、总用药量、平均给药速度均高于持续输注组（P<0.05），见表2。

3.术后苏醒质量：

间断输注组自主呼吸恢复时间、拔管时间高于持续输注组（P<0.05），见表3。

4.应激指标变化：

2组气腹后即刻、气腹后30 min、手术结束时E、NE、Cor均较麻醉诱导前升高（P<0.05）；同时点组间应激指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

5.术后恢复质量：

间断输注组胃肠功能恢复时间高于持续输注组（P<0.05），见表5。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者术中肌松维持和恢复情况比较（±s)

表3 2组患者术后苏醒质量比较

表4 2组患者应激指标变化比较（ng/m L,±s)

表5 2组患者术后恢复质量比较（h,±s)

6.不良反应：

间断输注组术后不良反应发生率高于持续输注组（P<0.05），见表6。

表6 2组患者不良反应发生率比较

3、讨论

腹腔镜胃切除术是早期胃癌（含贲门癌）治疗的常用术式，但术中气腹建立所致腹压变化、CO2吸收所致高碳酸血症，以及手术创伤、麻醉、体位变化所致应激刺激和炎症反应，均直接影响着手术难度和安全性[8]。因此，腹腔镜胃切除术不仅要求合适的麻醉深度与满意的镇静镇痛效果，也关注尽可能降低应激刺激、保障术后早期苏醒、预防术后不良反应，以确保手术安全性、促进术后恢复。

作为一种中时效非去极化肌松药，顺阿曲库铵在全麻术中能够发挥良好的肌肉松弛作用，但肌松药物残余也与呼吸困难、低氧血症、气道梗阻等并发症的发生有关[9]。因此，选择科学、合理的肌松药物给药方式，以保证肌松作用、预防肌松药残余所致并发症，一直是临床关注的重点问题。既往研究显示，单次间断注射给药存在血药浓度波动大、肌松作用不稳定等弊端，故有学者提出持续输注方案，并发现罗库溴铵持续输注在维持肌松效果方面与间断输注相当，且恢复过程更短[10,11]。基于这一结论，我们就顺阿曲库铵不同用药方案对腹腔镜胃切除术患者肌松维持和恢复的影响进行了比对，发现持续输注组TOF恢复至75%时间、恢复指数、总用药量、平均给药速度均较间断输注组更短，即持续输注能够在有效维持肌松状态的前提下，降低肌松药物用量、缩短肌松恢复时间。TOF是评估肌松恢复程度的常用客观指标，主要通过刺激尺神经后拇内收肌收缩幅度客观评判肌松状态，T1恢复至75%时患者基本已能够做出抬头、伸手动作且咳嗽反射基本恢复，T1达到90%是肌松恢复的常用评判标准[12]。得益于持续输注组更为稳定的血药浓度和稳定的肌松状态，该组患者总用药量更低，且输注速度与药物体内消除速度基本一致，故术后肌松恢复速度更快，对于减少非去极化肌松药残余作用、预防并发症发生有益[13,14]。因此，本研究持续输注组在自主呼吸恢复时间、拔管时间方面也表现出明显优势。

通过对比2组应激指标变化发现，虽然2组气腹后即刻、气腹后30 min、手术结束时E、NE、Cor均较麻醉诱导前升高，同时点组间应激指标比较，差异无统计学意义，说明机体应激变化主要来源于手术刺激和麻醉药物刺激，受顺阿曲库铵用药方案影响不明显，与既往报道具有一致性[15]。而持续输注组胃肠功能恢复时间更早，可能与持续输注停药时机明确有关，间断输注组缺乏明确的停药时机，术中重复追加肌松药物可能影响胃肠功能恢复，且残余作用也直接影响着术后恢复质量[16]。术后不良反应方面，得益于持续输注组更低的药物用量，该组患者不良反应发生率显著下降，同时，根据手术进程适时调整肌松给药速率，也有助于提高手术进程顺利度，保障手术安全、顺利完成[17,18]。但本研究局限性在于仅关注腹腔镜胃切除术患者，故今后的研究应持续关注顺阿曲库铵间断输注与持续输注在多种术式中的对比，以及不同年龄段患者的获益，从而为顺阿曲库铵用药方案的决策与调整提供更为全面的参考。

综上，相较于间断输注而言，持续输注顺阿曲库铵能够在不影响麻醉效果和应激反应的前提下，促进术后肌松恢复和苏醒、提高早期恢复质量、降低不良反应发生风险，具有更为理想的临床应用价值。

参考文献:

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[9]吴丽莉,季磊,陈素娥.顺式阿曲库铵闭环靶控输注与持续输注对胆囊切除术病人MAP, HR, SpO2及肌松药物用量的影响[J].蚌埠医学院学报, 2022, 47(9):1233-1236, 1240.

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文章来源:丁金路,徐宗雪,程敏.顺阿曲库铵不同用药方案对腹腔镜胃切除术患者麻醉质量的影响[J].中华消化病与影像杂志(电子版),2024,14(04):373-377.