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比较不同营养风险筛查方法在加速康复模式下肝癌肝切除围手术期中的应用效果

2020-05-25 154 上传者：管理员

摘要：目的：探讨营养风险筛查2002(NRS2002）和患者自评-主观全面评定量表（PG-SGA）两种营养评估方法在肝癌肝切除加速康复模式中的应用效能。方法：回顾性分析2014年1月至2018年7月在南京鼓楼医院行肝癌手术切除的90例患者临床资料。其中男75例，女15例；年龄35～74岁，中位年龄60岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。术前分别依据NRS2002、PG-SGA评分将患者分别分为营养不良风险组和正常营养组。两组营养指标比较采用t检验。术后并发症发生率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果：NRS2002营养不良风险组患者术前平均握力（29±8)kg，明显低于正常营养组的（34±7)kg(t=-2.364,P<0.05）。NRS2002营养不良风险组术后总体并发症为73%(11/15），肺部感染发生率27%(4/15），明显高于正常营养组的43%(32/75）、4%(3/75）（χ2=4.712,8.954;P<0.05）。PG-SGA营养不良风险组术后肺部感染发生率为15%(3/20），明显高于正常营养组6%(4/70）（χ2=0.041,P<0.05）。结论：在肝癌肝切除加速康复模式下，与PG-SGA评分相比，术前NRS2002评分能更准确反映术前患者营养状况，更有效预测术后并发症。

关键词：
围手术期医护
手术后并发症
肝切除术
营养状况
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研究表明，营养不良可影响肝癌患者肝切除术后并发症发生率[1,2,3]。因此，尽早发现和治疗营养不良可改善患者预后，对肝切除患者术后快速康复至关重要。在肝癌肝切除围手术期采用加速康复管理模式，可达到减少并发症，促进术后康复的目的。《肝切除围手术期ERAS管理指南》建议，肝癌手术前应进行全面的营养风险评估，营养不良患者应给予营养支持治疗[2]。而应用合适的工具来评估存在营养不良风险的患者至关重要。2017年中国《肝切除术围手术期管理专家共识》推荐在肝脏手术前可使用营养风险筛查2002及患者自评-主观全面评定量表作为营养风险筛查工具[4]，但推荐证据并非直接来源于肝切除相关研究。此外，尚未见国内外临床研究比较NRS2002和PG-SGA预测肝癌肝切除术后并发症的效能。因此，本研究回顾在我中心行肝癌手术切除患者临床资料，旨在探讨NRS2002和PG-SGA对肝癌肝切除术后患者快速康复的预测效能。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2014年1月至2018年7月在南京鼓楼医院肝胆胰外科行肝癌肝切除的90例患者临床资料。其中男75例，女15例；年龄35～74岁，中位年龄60岁。原发病：原发性或转移性肝癌。纳入标准：（1）经影像学评估有手术切除可能。（2）术前行肝储备功能试验可行肝切除手术。（3）术后病理学检查结果证实为肝癌（原发性肝癌或转移性肝癌）。（4）围手术期应用肠内或静脉营养支持。排除标准：（1）不符合入选标准。（2）同时合并有其他部位的恶性肿瘤。（3）如为转移性肝癌，原发灶未能切除或除肝脏外其他部位有明确转移灶的。（4）老年性痴呆、脑萎缩、脑血管疾病急性期或后遗症、认知能力障碍者。（5）精神及神经疾患不能与医师合作者。（6）局部或全身细菌感染急性期未能有效控制者。（7）有手术禁忌证者，如严重的心肺疾病、凝血功能障碍。（8）合并休克及危重病者，不能配合操作及评价效果者。（9）特殊类型的肝切除，包括离体肝切除、腹腔镜肝切除。（10）术前肝功能Child-Pugh评分>6分。（11）术前ICGR15≥0.15。（12）预留肝体积/标准肝体积（SLV）≤40%或行门静脉栓塞者。（13）距上次局部治疗（TACE、消融、无水乙醇注射）不足1个月者。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、术前营养风险评估及营养支持治疗

患者入院后48h内行血常规、肝肾功能、心电图、肿瘤标志物等常规检查，行MRI及CT扫描，CT胸部平扫排除肺部转移，采用三维重建软件进行肝脏体积测量和三维血管重建，制定手术方案，并进行术前营养风险评估及营养支持治疗。

1.术前营养风险评估：

患者在入院后24h内进行营养风险筛查及营养评估。根据NRS2002，营养状况由3个变量决定：体质量指数（BMI），近期体质量减轻，入院前1周的食物摄入量[5]。NRS2002评分是营养评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分的总和。总分≥3分的患者被认为营养不良，建议给予营养支持治疗。PG-SGA由两部分构成[6]，第一部分由患者填写，包括近期内体质量变化、饮食摄入、症状体征、活动功能；第二部分由经过专业培训且有多年实际操作检验的医护人员填写，包括疾病年龄评分、代谢应激状态评分、体格检查评分3个方面。营养评估指标：BMI、血清白蛋白、血清前白蛋白、人体测量。A级（0～3分）表示营养良好，B级（4～8分）表示中度或可疑营养不良，C级（>8分）表示严重营养不良。

2.营养支持治疗：

所有患者术前口服或管饲肠内营养混悬液或经颈内静脉置管静滴营养液，结合患者日常饮食，至术前3d保证热量达到20～25kcal/kg。BMI≥28kg/m2和大于理想体重20%的患者按调整体重计算目标需要量并予以营养支持；其余患者均按实际体重计算。当血清ALB<30g/L时，输注白蛋白10g,3d后复查。理想体重（kg）=身高（cm)-105，调整体重（kg）=理想体重+0.25×（实际体重-理想体重）。

三、手术方法

所有患者手术均由南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰外科同一治疗组医师完成，术者经过多年的手术训练，均能完成标准的肝切除手术。符合解剖性肝切除标准病例行解剖性切除；非解剖性肝切除时，肝标本切缘尽可能离肿瘤边界2cm以上。术后处理：术后1、3、7d定期复查血常规、肝肾功能及凝血功能。术后7d检测血清AFP。血清ALB<35g/L时静脉滴注白蛋白10g。术后常规不输注血浆。

四、围手术期加速康复措施

围手术期加速康复措施包括但不限于以下措施：（1）术前戒烟酒。（2）术前咀嚼口香糖。（3）术前体力锻炼，要求东部肿瘤协作组体能状态评分0～1分。（4）围手术期呼吸功能锻炼，如吹气球等。（5）有营养支持指征者行术前营养治疗。（6）术前不常规插胃管；需术中留置胃管者，一般情况下于术后第一天拔除。（7）术中保温措施，使用暖风机，输血输液保温，温水冲洗腹腔等。（8）术中预防下肢深静脉血栓形成。（9）进行踝泵运动，使用下肢气压泵，早期下床等预防术后DVT，必要时使用抗凝药物。（10）术后早期液体管理，控制液体平衡。（11）控制全身过度炎症反应。（12）围手术期根据多模式镇痛原则合理选择镇痛药物。（13）控制使用抑酸药物（禁食时静脉使用，饮水后改口服，进食流质后停用）。（14）规范手术预防性抗生素使用种类及疗程。

五、研究内容

根据两种营养评估系统将患者分为营养风险组和营养正常组，观察两组常用营养指标的关系，并比较患者术后总体并发症发生率及严重并发症发生情况[7,8]。营养指标包括握力、BMI、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、血清ALB、前白蛋白、淋巴-中性细胞比、淋巴-单核细胞比、术后7d预后营养指标评分[11,12,13,14,15,16,17]。术后并发症包括感染相关并发症、胆漏、肝衰竭、胸腔积液、腹腔积液。胆漏和肝衰竭的定义遵循国际肝脏外科研究小组的定义[9,10]。感染诊断参考细菌培养结果。

六、统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。年龄、ALB、LNR等正态分布数据以±s表示，比较采用t检验。并发症发生率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、NRS2002评估分组与常用营养指标关系

根据NRS2002评分标准，营养不良风险组15例，男10例，女5例，平均年龄（58±9）岁；正常营养组75例，男66例，女9例，年龄（57±9）岁。营养不良风险组握力明显低于正常营养组（P<0.05），两组其他营养指标比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1NRS2002评分营养不良和正常营养组患者围手术期指标比较（x±s)

二、PG-SGA评估分组与常用营养指标关系

根据PG-SGA评估标准，营养不良风险组患者20例，男14例，女6例，年龄（56±10）岁；正常营养组70例，男62例，女8例，年龄（58±9）岁。两组其他营养指标比较差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

表2PG-SGA营养不良和正常营养组患者围手术期指标比较（±s)

三、NRS2002和PG-SGA分组的术后并发症发生率比较

如表3所示，NRS2002营养不良风险组术后总体并发症发生率明显高于正常营养组（P<0.05）。在感染相关并发症方面，NRS2002营养不良风险组的肺部感染发生率明显高于正常营养组（P<0.05);NRS2002两组在术后其他感染相关并发症、胆漏、肝功能不全、胸腔积液及腹腔积液、严重并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。PG-SGA营养不良风险组肺部感染发生率明显高于正常营养组（P<0.05）；两组术后总体并发症和严重并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

表3NRS2002和PG-SGA营养风险分组术后并发症发生率比较[例（%）]

讨论

营养不良是目前外科疾病围手术期的一个关键问题，它与术后切口愈合不良、感染风险升高、胃肠道功能不良、并发症和术后死亡率增加以及住院时间延长有关[18,19]。一些临床研究发现，术前营养不良是肝癌术后并发症发生率升高、长期生存率下降的危险因素[20,21]。营养筛查是鉴别营养不良或有营养不良风险患者接受治疗的第一步，便于早期转诊、进一步的营养评估和个性化干预。随着对围手术期营养的重视，一些综合评估工具被开发出来并应用于临床。NRS-2002及PG-SGA是目前临床上广泛应用的营养风险筛查工具，这两个营养评估工具应用简便、成本低，且可纳入患者的日常营养评估中，在国内外被普遍采用于对癌症患者的营养状态评估[2,22]。这两种筛查工具已经被验证能预测结直肠癌、食管癌、肺癌等恶性肿瘤术后不良结局[23,24,25]。然而到目前为止，国际上尚无研究比较这两种筛查工具对肝癌肝切除术后不良结局的预测效能。本研究结果表明，NRS2002评分高的患者术前握力更低，能准确反映患者术前营养状况。此外，NRS2002评分较高的患者术后总体并发症发生率和肺部感染发生率明显高于评分较低的患者，提示NRS2002评分能预测患者术后恢复情况。PG-SGA评分只与患者术后肺部感染发生率有关，其余围手术期指标与PG-SGA评分均无明显相关性。

纳入研究的90例患者中，有15例经NRS2002评估认定为存在营养不良风险，与营养状况正常的患者相比，这15例患者术前握力明显偏低。握力与骨骼肌质量密切相关，是评价住院患者营养状况的重要参数[3]。临床研究也支持这一点[26]。随着肝癌早期诊断的重视及对肝炎病毒的治疗，临床患者往往还未出现明显的体重下降或低白蛋白血症就接受了外科治疗，因此一般营养评估指标对这类患者的营养状态敏感度降低，而NRS2002通过评价患者的疾病状况、体重下降、进食减少及生化指标等综合评价患者营养状况，对存在营养不良风险，需要行营养支持的患者敏感度较高。在加速康复模式下，国内指南推荐使用NRS2002评估患者营养不良风险，但并无相关临床研究予以佐证。本研究15例NRS2002评分提示有术后营养不良风险的患者中有11例发生术后并发症，发病率高达73%，而营养评分正常的75例患者，并发症发生率为43%。本研究提示，NRS2002可较好提示术后并发症发生，本研究为国内指南提供了临床研究佐证。

与NRS2002相似的是，PG-SGA也是一种综合营养评估工具，以患者近期的营养摄入、主观感受以及体重变化为主要参考指标，但与NRS2002不同的是，PG-SGA省略了相关的人体测量和生化检查，使筛查的客观性有所降低。另外，PG-SGA评估较为费时、费力，需要经过专门培训的专业人员操作，PG-SGA评分内容中摄食量减少、恶心、腹胀、乏力等患者主观感受症状在消化道肿瘤例如食管癌、结肠癌中出现可能性较高，因此对可能伴营养不良的消化道肿瘤患者有较好的应用价值[23]。然而随着MRI、超声技术的发展，越来越多的肝癌患者能在疾病早期被确诊，而患者无明显自觉症状，因此使用PG-SGA筛查营养不良风险的敏感度大大降低。本研究显示，PG-SGA与围手术期血清生化指标及术后并发症、住院时间无明显关联。与NRS2002相比，PG-SGA筛查肝癌肝切除围手术期营养不良的准确性不高。

综上所述，在肝癌肝切除加速康复模式下，与PG-SGA评分相比，术前NRS2002评分能更准确反映术前患者营养状况，并更有效预测术后并发症，NRS2002评估应用效能优于PG-SGA。

宋鹏,毛谅,卞晓洁,周铁,凡银银,张静,孙士全,严笑鹏,伏旭,仇毓东.两种营养风险筛查方法在加速康复模式下肝癌肝切除围手术期应用比较[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2020,9(03):221-226.