近年来，结直肠癌发病率和死亡率整体呈上升趋势[1],成为仅次于乳腺癌、肺癌后的第三大常见癌症[2]。放疗是结直肠癌的主要治疗方式之一，60%～80%结直肠癌病人需要接受放疗[3],但放疗也是引发结直肠癌病人营养不良的主要原因之一[4],因其容易导致病人肠黏膜屏障受损、肠衰竭等问题，进而引发营养不良，发生率高达39.3%[5-6]。营养不良可降低病人对放疗的敏感性和耐受性、增加摆位误差等，并且还是肿瘤复发、生存时间缩短的危险因素[7]。因此，结直肠癌放疗期病人的营养管理应得到重视。本研究拟通过计算机检索国内外相关数据库及各学会网站对结直肠癌放疗病人营养管理的相关证据进行总结，旨在为临床医护人员对结直肠癌放疗病人实施营养管理提供循证指导。

1、方法

1.1 问题的确立

根据循证问题开发工具PIPOST结构构建循证方案，其中证据应用目标人群(population, P)为结直肠癌放疗病人；干预措施(intervention, I)包括营养管理、营养干预、营养咨询等；应用证据的相关人员(professional, P)包括护士、医生、营养师等；结局指标(outcome, O)为营养状况的相关指标(清蛋白、前清蛋白、C反应蛋白、血红蛋白水平)等；证据应用场所(setting, S)包括门诊、病房、家庭等；证据类型(type of evidence, T)包括临床决策、指南、专家共识、证据总结、系统评价、随机对照试验等。本研究已在复旦大学循证护理中心注册，注册号为ES20233981。

1.2 检索策略

根据“6S”循证资源金字塔模型自上而下检索BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网(Guidelines International Network, GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、医脉通、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute, JBI)循证卫生保健数据库、the Cochrane Library、欧洲临床营养与代谢学会网站(Europen Society of Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)、美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Natrition, ASPEN)、中国临床肿瘤学会、PubMed、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库等。以“结直肠癌/大肠癌/肠癌/结直肠肿瘤”“营养/饮食”“放疗/放射疗法”“指南/证据总结/专家共识/系统评价/随机”为中文检索词，以“colorectal neoplasms/colorectal tumors/colorectal cancer/carcinoma, colorectal”“nutrition/diet”“radiotherapy”“guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/randomized”为英文检索词，检索时限为建库至2023年11月30日。

1.3 证据纳入及排除标准

纳入标准：1)研究类型为指南、专家共识、临床决策、系统评价、证据总结等；2)研究对象为≥18岁的结直肠癌放疗病人；3)研究内容涉及结直肠癌放疗病人的营养筛查、营养评估、营养干预、营养管理等；4)文献语种为中文或英文。排除标准：1)经研究小组讨论后判定为低质量文献；2)重复发表或已更新的文献；3)无法获取全文的文献。

1.4 文献质量评价与评价标准

纳入的指南由4名临床专家进行评价，专家共识和随机对照试验由2名护理研究生进行评价。研究人员按照上述标准独立进行评价后，共同讨论评价结果。如有争议，由循证小组成员进行讨论后决定是否纳入。指南使用临床指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)进行评价[8]。该工具包括范围和目的、参与人员、开发的严谨性、呈现的清晰性、指南的应用性、编撰的独立性6个领域，共23个条目。每个条目从“非常不同意”到“非常同意”赋值1～7分，得分越高说明该条目的符合程度越高。各领域标准化百分比=(获得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。若6个领域得分百分比均≥60%,评价为高质量，为A级推荐；得分百分比<60%且≥30%的领域数不超过3个，评价为中等质量，为B级推荐；得分百分比<30%的领域数≥3个则评价为低质量，C级推荐，即暂不推荐，予以排除。专家共识质量评价标准采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心评价工具进行评价[9]。评价项目包括“是否明确标注观点的来源”等6个条目，由2名护理研究生分别对各条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，并最终通过研究小组讨论决定是否纳入。系统评价、临床决策、随机对照试验追溯其纳入的系统评价或原始研究的质量进行评定。

1.5 证据的提取与汇总

1.5.1 循证小组成员

循证小组由4名专家与2名护理研究生组成，均自愿参与本研究。其中4名专家均具有高级职称，工作年限≥15年，2名临床专家长期从事结肠癌病人营养管理工作，2名循证专家从事循证教学与研究工作，2名研究生均接受过系统化循证护理学习。

1.5.2 证据的提取与汇总

由2名护理学硕士研究生分别逐篇阅读纳入的文献，并对证据内容独立提取及汇总，汇总原则包括：1)若证据内容相近，则使用简单易懂且专业的术语进行合并。2)若证据内容互补，则使用逻辑词语进行合并。3)若证据内容冲突则遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则[10]。

1.6 证据分级与推荐级别

证据汇总结束后由评价小组采用JBI证据预分级和证据推荐级别系统(2014版)[11]对证据进行预分级，将证据分为5个等级(Level 1～Level 5,Level 1为最高级别，Level 5级为最低级别),并根据JBI的证据FAME结构对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行评价，确定证据的推荐级别，分为强推荐(A级)和弱推荐(B级)。

2、结果

2.1 文献检索结果

本研究最终纳入10篇文献，其中指南4篇[12-15]、专家共识5篇[16-20]、随机对照试验1篇[21]。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1纳入文献的基本特征(n=10)

2.3 纳入文献的质量评价结果

4篇指南[12-15]质量评价推荐级别均为B级，质量较高，予以纳入。各领域标准化得分百分比和综合评价见表2,4名指南评价者肯德尔协调系数为0.661,0.668,0.579,0.861,协调系数较高，见表3。5篇专家共识[16-20]除条目6“所提出的观点是否与以往文献有不一致的地方?”2位评价者评价结果为“否”,其他条目的评价结果均为“是”,判定为高质量文献，予以纳入。各条目评价结果见表4。随机对照试验[21]除第7条“其他方面的偏倚来源”为不清楚，其他为低风险，质量较高，予以纳入。

表2纳入指南的质量评价结果(n=4)

表3指南质量评价的肯德尔协调系数

表4专家共识文献的质量评价

2.4 证据描述及汇总

通过对纳入的10篇文献进行证据的提取、整理、合并、汇总，提示结直肠癌放疗病人在整个放疗过程中需要进行全程规范化营养管理，并形成营养筛查与评估、营养咨询与教育、营养摄入与治疗、营养监测与随访4个方面共18条最佳证据。各证据内容及分级见表5。

表5结直肠癌放疗病人营养管理的最佳证据总结

3、讨论

3.1 尽早进行营养风险筛查及评估，预防营养不良的发生

放射损伤是导致病人营养不良的危险因素之一，故在整个围放疗期应进行营养筛查。早期和定期的营养筛查及评估有助于及早发现风险人群并进行干预，同时还可对病人营养管理个体化策略提供借鉴。目前，常用的营养筛查工具包括：PG-SGA、主观全面评定量表(Subjective Global Assessment, SGA)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool, MUST)以及NRS 2002。Ruan等[22]对1 358例结直肠癌病人分别应用营养不良评定(诊断)共识(Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria, GLIM)、NRS 2002和PG-SGA评估表进行评估后发现，NRS 2002具有较高的灵敏度和特异度，且内容简单，操作性强，可以作为临床营养筛查实践中简便、可靠的筛查工具。RTOG急性、晚期放射反应分级量表是临床常用的放疗不良反应评价工具，其内容涵盖了对黏膜、下咽/食管、唾液腺等影响营养摄入因素的评级，对评价肿瘤放疗病人营养状况具有重要参考意义，故常被作为放疗病人营养状况评定的辅助工具之一[17]。放疗过程中，若病人出现营养风险筛查异常，则需要联合运用PG-SGA量表和RTOG急性放射损伤分级进行综合评估后再决定是否进行营养治疗。结束放疗的病人也应根据NRS 2002评分和RTOG晚期放射损伤分级评估结果进行相应的营养干预或治疗。

3.2 营养咨询与膳食指导是预防营养不良的重要措施之一

个体化营养咨询与膳食指导对结直肠癌放疗病人具有积极意义[12-13.21],主要表现在帮助病人建立正确的营养观念，改善病人的营养状况，避免治疗中断。Ravasco等[21]的随机对照试验表明，放疗期间的营养咨询和蛋白质补充均可提高病人的生活质量，但在放疗结束后3个月高蛋白组病人生活质量持续恶化，而营养咨询组仍保持较高生活质量。即仅对结直肠癌放疗病人给予高蛋白摄入是不够的，它无法维持或提高病人的生活质量，而营养咨询能够通过个性化膳食指导促进放疗病人营养的摄入，从而提高病人营养状况、提高病人的生活质量，且可能对远期生存率有益。

3.3 选择合适的营养摄入方式，正确把握置管时机与位置

结直肠癌病人在整个放疗期间需要进行规范化的营养管理，在综合评估病人的营养状况和放射性损伤的基础上判定病人是否需要进行营养治疗，如病人PG-SGA评分≥4分[20]和/或与营养相关的5项RTOG急性放射损伤单项≥3级时需要进行积极的营养治疗[17]而不应将其作为常规治疗手段[15]。在营养摄入方式方面，若病人存在肠内营养适应证应优先选择肠内营养，并遵循“五阶梯原则”,按照口服(口服营养补充或替代)、经鼻置管(鼻胃管/鼻肠管)、经皮内镜下胃/空肠造瘘、手术胃/空肠造瘘的顺序，当下一级阶梯无法满足病人营养需要(<60%目标需要量3～5 d时)或无法实施时依次向上晋级[20]。对于需要管饲的病人，如预计管饲时间较短(<30 d),推荐使用经鼻置管，需要长期管饲喂养的病人则建议选择PEG/PEJ[14-15.17.19-20]。置管时还应考虑照射野的范围，尽量避开放疗照射野，以减少放射线对肠外营养管的影响[15]。正常放疗病人若需要使用营养制剂则常规应用全营养配方即可，但如果病人合并其他慢性疾病，如高血压、糖尿病等，则应结合专科医生处方进行营养配方[18]。多篇文献[12.14-15.18-19]均不建议将肠外营养作为营养治疗的一般治疗，只有当肠内营养不能满足病人目标能量需求或无法实施(如严重的放射性黏膜炎、放射性肠炎等)才推荐联合部分或全肠外营养；对于慢性放射性肠炎所致的肠衰竭，家庭肠外营养(home parenteral nutrition, HPN)作为一种延续性营养干预方式似乎是一个合理的治疗选择，并可能优于手术[13]。

3.4 精准计算病人日常所需能量及营养素，合理选择辅助补充

为保证病人维持稳定的营养状态，摄入饮食所提供的能量必须满足病人的总营养消耗，即静息能量消耗、体力活动能量消耗和饮食诱导产热之和[23]。结直肠癌放疗病人的每日能量消耗与正常人相似，故常用104.60～125.52 kJ/(kg·d)估算其每日所需量，对于蛋白质的摄入，恶性肿瘤患者营养治疗指南[15]建议应提高蛋白质摄入量，即1.5～2.0 g/(kg·d),定期监测病人体重和营养状况以确定能量及蛋白质等营养物质的摄入情况[17]。此外，虽有多篇指南或专家共识[14-16.19-20]推荐在放疗过程中使用谷氨酰胺、ω-3 多不饱和脂肪酸制剂、益生菌等营养素以降低放疗的不良反应，但实际应用效果却不一致。Cao 等[24]纳入的13项随机对照试验共979例病人的系统评价发现，谷氨酰胺治疗放射性肠炎的有效性高于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05),且谷氨酰胺在改善放射性肠炎的里急后重感、腹部绞痛、便血等症状中的作用也无统计学意义(P>0.05);1篇关于ω-3 多不饱和脂肪酸制剂在放疗中应用效果的Meta分析显示，在普通膳食或常规营养制剂的基础上加用关于ω-3 多不饱和脂肪酸制剂并不能改善放疗病人的体重丢失和预防并发症[25];而在Liu等[26]纳入的6项随机对照试验涉及917例放疗病人的荟萃分析中发现益生菌可能有助于预防放疗期辐射引起的腹泻。目前，关于各营养素在放疗中的效果不一致，原因可能是：1)各种病种间差异大；2)各项研究中放疗剂量可能存在差异性；3)各营养素在不同试验研究中的剂量不同；4)纳入试验中的样本量较小且干预方法不尽相同，故未来可尝试针对结直肠癌放疗病人营养素的使用进行多中心大样本试验以明确使用效果和最佳剂量。

3.5 重视出院后监测与随访

在病人结束放疗准备出院时，医务人员应根据病人的具体情况制定个性化随访方案并重视出院宣教，以协助病人及其家属选择合适的营养方式。当病人长期经口摄食不足和/或吸收不良时，应考虑进行家庭营养。家庭营养指在专业营养支持小组指导下，为病情较稳定且需长期营养支持的病人在家中提供肠内或肠外营养治疗，包括家庭肠内营养和家庭肠外营养；要求营养支持小组为病人制定个体化营养方案、建立适宜的营养途径，监测营养并发症并对营养过程进行管理，以维持或提高膳食摄入、减轻代谢紊乱、维持骨骼肌肌量和体能状态、降低抗肿瘤治疗过程中剂量减低或治疗中断的风险，从而提升病人的生命质量[15]。恶性肿瘤患者营养治疗指南[15]推荐放疗后2～4周进行1次营养随访，持续3个月，或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题妥善解决。

4、小结

通过总结国内外结直肠癌放疗病人营养管理的相关证据，对病人从放疗开始前营养风险筛查到放疗结束后营养随访进行了一系列基于循证的、系统的营养管理流程，可为医护人员临床工作提供参考。在使用证据时，医护人员仍需对结直肠癌放疗病人营养管理进行全面评估，并结合病人个人的偏好与需求，制定个体化营养管理方案，从而更好地预防或解决病人的营养问题。

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基金资助:2022年度福建中医药大学校管课题,编号:X2022008; 2022年福建中医药大学护理学科开放课题,编号:XHL2022010;

文章来源:林如佳,杨柳,林桂娇,等.结直肠癌放疗病人营养管理的最佳证据总结[J].循证护理,2024,10(17):3065-3070.