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发散式体外冲击波与针刺治疗肩周炎的疗效对比观察

2025-02-13 46 上传者：管理员

摘要：目的：比较发散式体外冲击波（rESW）与针刺治疗肩周炎的疗效。方法：将肩周炎患者随机分为对照组、针刺组和ESW组，最终每组纳入20例，对照组患者行常规理疗，针刺组、ESW组患者分别在常规理疗基础上增加针刺、rESW治疗，2次/周，治疗8周。治疗前、治疗后4周、治疗后8周分别评估Constant-Murley肩关节评分（CMS）、美国肩肘外科评分（ASES）、SF-12简明生存质量量表评分。结果：与对照组相比，针刺组和ESW组在治疗4周和治疗8周时的CMS、ASES和SF-12评分提高，差异有统计学意义（均P<0.05）；与针刺组相比，治疗8周时ESW组CMS和ASES评分更高。结论：经筋理论下rESW治疗肩周炎患者，可有效缓解肩疼痛、改善肩功能和日常生活活动能力。

关键词：
ESW
中医理疗设备
临床疗效观察
体外冲击波
肩周炎
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肩周炎是导致肩周围关节囊及软组织出现退行性病变及无菌性炎症的常见肩部疾病[1],而在中医学里肩周炎属于“筋伤”范畴,其病位在经筋,肝肾不足､筋脉失养为其内因,慢性劳损､外感风邪､外伤后遗为其主要外因[2],而无论内外因均可导致经筋损伤,形成“横络”｡据《灵枢·刺节真邪》载“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通”,此处的“横络”即“筋结”｡如何“解结”是中医筋伤病诊断及治疗过程中的关键步骤｡中医常采用火针[3]､针刀[4]､针灸等方式治疗肩周炎,其临床疗效已得到广泛验证,但康复医师和治疗师往往不具备相关资质,因此,开发一种基于经筋理论的无创干预方法迫在眉睫｡

体外冲击波(extracorporealshockwave,ESW)治疗仪作为国家中医药管理局推荐的中医理疗设备[5],在临床上已广泛应用于治疗钙化性冈上肌腱炎､肱骨外上髁炎等“筋伤病”,亦有学者提出ESW作用于穴位可产生类似于针灸的效果[6],相关研究使用ESW刺激穴位治疗膝骨性关节炎[7]､肱骨外上髁炎[8]等疾病,获较好疗效,但尚未见ESW治疗肩周炎与针刺的随机对照研究｡故本文基于经筋理论,用rESW干预肩部经筋点,为肩周炎的康复治疗探寻中西医结合新方法｡

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2023年10月—2024年10月在中日友好医院和北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心康复医学科就诊的71例肩周炎患者｡患者均签署知情同意书,本研究获得中日友好医院伦理委员会批准(批号2023-KY-275)｡纳入标准:依据中华中医药学会(2012年)肩周炎诊断标准[9]:(1)慢性劳损,外伤筋骨,气血不足复感受风寒湿邪所致;(2)发病年龄40~70岁;(3)肩周疼痛,夜间甚,常因天气变化､劳累而诱发,肩活动障碍;(4)肩部肌肉萎缩,肩前､后､外侧均压痛,外展受限明显,有典型“扛肩”现象;(5)X线表现为阴性｡

排除标准:(1)患侧肩部局部皮肤瘢痕､破溃者,或耦合剂过敏者;(2)外伤继发肩周炎､肩部骨折,或陈旧性外伤致患侧肩部神经､血管损伤,感觉障碍者;(3)肩袖损伤EllmanⅡ级及以上,或严重肩关节囊粘连6个月以上等需要手术者;(4)近2周服用药物,和(或)近4周患侧肩关节局部注射激素类药物者;(5)出血倾向等ESW常见禁忌证;(6)骨肿瘤､骨结核或风湿免疫性疾病影响患侧肩关节者;(7)精神疾病或认知障碍无法配合者;(8)孕妇或哺乳期妇女;(9)其他可能影响本临床疗效观察的情形｡

71例肩周炎患者按随机数字表法分为空白对照组(24例)､针刺组(23例)､ESW组(24例)｡空白对照组脱落4例(3例主动放弃､1例肩部外伤停止治疗),针刺组脱落3例(2例主动放弃､1例中途增加药物治疗),ESW组脱落4例(2例主动放弃､2例中途增加药物治疗)｡最终,3组各纳入20例,3组患者基线情况比较见表1,性别､年龄及病程等差异均无统计学意义(均P>0.05)｡

表1基线资料比较

1.2治疗方法

3组患者均接受常规理疗:蜡热疗､脉冲磁疗､功能训练,每次45~60min,5次/周｡针刺组､ESW组在此基础分别增加以下治疗,疗程8周｡

针刺组:根据《宣蛰人软组织外科学》关于颈肩部压痛点探查法探查患侧肩周压痛点､条索状物､结节状物等“筋结”[10],毫针平补平泻,留针20min｡选4~5个“筋结”,每周2次,间隔2~3d,疗程8周｡针刺由同一名北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心康复医学科副主任中医师进行｡

ESW组:“筋结”探查法同针刺组｡应用rE⁃SW仪(XY-K-SHOCKMASTER-500,河南翔宇),6mm冲击头,表面能量流动密度0.40~0.67mJ/mm2,8Hz,300次/点,选4~5个“筋结”,每周2次,间隔2~3d,疗程8周｡ESW干预由同一名中日友好医院康复医学科副主任治疗师进行｡

1.3评估方法

3组患者分别于治疗前､治疗4周后､治疗8周后行以下评估｡评估由同一名治疗师进行,评估者事先经严格培训,采用评估者盲法｡

Constant-Murley肩关节评分(Chinesever⁃sionoftheConstant-Murleyshoulderscoringscale,CMS)[11]是一个肩关节的功能评估量表｡含肩关节相关的8个方面问题｡主观分:疼痛程度､日常生活影响,35分;客观分:肩关节活动范围､力量,65分｡CMS得分越高,肩关节功能越好｡美国肩肘外科评分(Americanshoulderandel⁃bowsurgeonsscale,ASES)[12]采用主观评分:疼痛(50%)､生活活动(50%),总分100分｡分数越高表示肩关节功能越好｡SF-12简明生存质量量表(12-itemshortformhealthsurvey,SF-12)评分[13]含8个健康状态指标:生理功能､生理功能对角色的影响､躯体疼痛､健康总评､活力､社会功能､情绪对角色的影响､心理健康｡得分越高表示生存质量水平越高｡

1.4统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件进行数据分析｡Shapiro-wilk方法检验数据正态性｡正态分布数据以x±s表示,组间比较采用单因素方差分析,组内不同时间点自身前后比较采用重复测量设计资料的方差分析,P0.05为差异有统计学意义(取双侧检验)

2、结果

表2~4示3组患者治疗前后CMS､ASES和SF-12评分情况｡3组患者治疗4周及8周后评分均较治疗前提高,治疗8周后较4周时提高,差异部分有统计学意义(P<0.05)｡

CMS评分,治疗前3组间无统计学差异(P>0.05),治疗4周后无统计学差异(P>0.05),治疗8周后ESW组与对照组比较,差异有统计学意义(P=0.000)｡

ASES评分,治疗前3组间无统计学差异(P>0.05);治疗4周后ESW组与对照组比较,差异有统计学意义(P=0.021);治疗8周后,ESW组与对照组､ESW组与针刺组比较,差异均有统计学意义(P<0.01)｡表2各组患者治疗前后CMS评分比较

表3各组患者治疗前后ASES评分比较

表4各组患者治疗前后SF-12健康调查量表评分比较

SF-12健康调查量表评分,治疗前3组间无统计学差异(P>0.05),治疗4周后无统计学差异(P>0.05),治疗8周后ESW组与对照组､针刺组与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.01)｡

3、讨论

经筋理论是对肌肉､骨关节结缔组织在生理角度上的概括[14]｡《灵枢·经筋》描述了经筋与肩的生理联系｡手六经之经筋与足太阳､少阳之经筋环聚绕结肩周,构成闭合的膜筋系统,对肩提供支撑,为经络提供通道,联属骨骼,共同完成肩生理功能[15]｡根据《灵枢》中多章节的描述,结合现代医学知识,“经筋”病理过程可归纳为沫聚疼痛期､渗涩痉挛期和横络形成期[16]｡内外之邪侵袭､聚集于“尽筋处”形成瘀堵而出现疼痛;病久不愈､气血不畅､“经筋”失荣导致疼痛加重甚至拘挛;如不能及时治愈,最终形成“横络”影响周围经脉气血运行｡

ESW是一种通过振动､高速运动致介质快速或极速压缩而聚集产生能量的冲击波[17]｡ESW以机械能的形式在肌肉､韧带､肌腱及骨骼等不同声抗的介质界面传播,产生不同的机械作用[18]｡ESW已广泛用于治疗钙化性冈上肌腱炎､肱二头肌长头肌腱炎等疾病,且临床和动物实验证实ESW有组织损伤修复重建､粘连松解､扩张血管和血管再生､镇痛及神经末梢封闭､高密度组织裂解和炎症及感染控制等作用[17]｡

越来越多的学者在中西医结合的理论指导下采用ESW治疗肌骨疾病,疗效满意｡德国医学专家海因里希·埃佛尔克首次提出用rESW刺激穴位治疗髋关节疾病[19]｡

本文基于经筋理论,用rESW刺激患侧肩周筋结点,改善肩周炎的功能障碍,结果显示:3组患者CMS､ASES､SF-12评分在治疗4周后､8周后逐渐增高,表明理疗､功能训练,及在此基础上分别结合针刺､ESW刺激患侧肩周筋结点均能缓解肩关节疼痛､改善肩关节活动范围及肩周肌力,提高日常生活活动能力､生存质量｡治疗4周后,ESW组的CMS､ASES优于空白对照组,治疗8周后,ESW组的CMS､ASES依次优于针刺组和空白对照组,表明ESW刺激肩周筋结点在缓解肩关节疼痛､改善肩关节活动范围等方面优于针刺及单纯理疗结合功能训练,在一定时间内改善程度呈时间依赖性;治疗8周后ESW组的SF-12评分仅优于空白对照组,与针刺组差异无统计学意义,表明ESW与针刺在中期改善肩周炎患者心理状况､生存质量方面并无差别｡

分析3组患者SF-12评分发现,治疗前､治疗4周后､治疗8周后均处于较高水平,结合评定时患者情况,我们推测可能的原因是:入组患者平均病程约2个月,肩关节功能障碍大多呈渐加重或相对稳定,可能病程短,所致功能障碍尚未对患者心理状态产生显著负面影响;SF-12虽是最常用的生存质量量表,但可能对肩周炎患者敏感性不足,故有必要设计针对肩周炎所致功能障碍特点的专用心理及生存质量评估体系｡

基于经筋理论rESW治疗肩周炎同时发挥ESW和针刺双重作用｡根据治疗目的和患者的耐受程度,调整ESW的能量流动密度,使患者出现类似针刺穴位的酸､麻､胀､痛的得气感,起到了类似针刺效果｡目前普遍认为肩周关节囊及周围韧带组织的慢性炎症及纤维化是肩周炎主要的病理改变;纤维化导致的软组织弹性降低,以及盂肱关节囊有效容积减小,是肩关节活动受限的直接原因｡而针刺治疗各个时期发挥的作用不尽相同,在瘀沫期,温针用于“温经散寒,消沫止痛”;在经筋拘急期,温针用于降低筋骨压力､恢复血供;在筋结病灶形成期,温针用于温通解结､散寒通络､祛瘀生新[15]｡可以看出“温通”治疗法则指导下的针刺效果表现为疼痛的减轻､关节组织内压力的减少､陈旧性病理组织的破坏和新生组织的修复,进而治疗肩周炎｡研究表明,ESW理论上能起到更大的治疗效果,首先ESW发出的能量可以直达患处,改善局部血流,促进免疫反应激活,产生抗炎作用[20~22];可改变患处感受器对疼痛的接受频率及感受器周围化学介质的组成,释放抑制疼痛的物质,对神经末梢产生超刺激,降低神经敏感性,缓解疼痛[20,23];ESW也可在组织间产生空化效应,促进粘连分离[24],在部分基础研究中观察到组织再生､组织凋亡减少和成纤维细胞有效募集的现象[25]｡在本研究中rESW波形呈放散状,作用范围较针刺大,其有效生物学剂量可达皮下2~3cm[26],可能是治疗8周后ESW组CMS､ASES评分优于针刺组的原因｡

本研究具有一定局限性:未针对肩周炎病理分期､辩证分型进行分期､分类研究;8周的观察时间尚短,尚未进行远期疗效观察;ESW治疗时冲击探头局部压迫感及仪器发出的“哒哒”声具有一定的暗示效应｡今后可设计针对不同病理分期､不同辩证分型的肩周炎,增设假刺激组(有ESW治疗时的皮肤接触感及“哒哒”声,但无有效能量输出)的多中心随机对照研究｡

综上,本研究旨在基于经筋理论采用rESW刺激患侧肩周“筋结”,观察rESW治疗肩周炎的疗效｡初步研究发现,rESW治疗肩周炎8周,可有效缓解肩周炎所致疼痛､改善患侧肩关节功能并提高日常生活活动能力,且该治疗技术无创､高效,依从性好,不需要针灸资质,适合无针灸资质的康复专科开展,有一定临床推广价值｡

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