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瑞马唑仑用于椎管内穿刺时辅助镇静的效果分析

2024-07-03 19 上传者：管理员

摘要：目的探讨膝关节置换术患者行椎管内穿刺时瑞马唑仑辅助镇静的安全性和有效性。方法选择2022年3月至2023年5月于海南省人民医院在椎管内麻醉下行膝关节置换术患者60例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级，采用随机数字表法分为3组：对照组(C组)、瑞马唑仑0.04 mg/kg组(R1组)、瑞马唑仑0.06 mg/kg组(R2组),每组20例。所有患者在摆好左侧屈膝位后，分别缓慢推注生理盐水及瑞马唑仑0.04、0.06 mg/kg, 1 min后开始在L2～3间隙局部麻醉下行椎管内穿刺，记录给药前和给药后1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、15 min时心率、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、改良警觉/镇静(MOAA/S)评分及患者满意度。结果 R2组给药后2、3、4、5、6、7、8、9、10 min心率及MOAA/S评分均低于C组(均P<0.05),R2组给药后4、5、6 min的MAP低于C组(均P<0.05);R2组给药后2、3、4、5、6、7、8 min的MOAA/S评分低于R1组(均P<0.05);R2组给药后3、4、5、6、7、8、9、10、15 min心率低于给药前(均P<0.05),R2组给药后4、5、6、7、8、9、10、15 min的MAP低于给药前(均P<0.05),R2组给药后2、3、4、5、6、7、8、9、10 min的MOAA/S评分低于给药前(均P<0.05)。3组各时点SpO2比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。R2组患者非常满意百分比高于R1组和C组[90.0%(18/20)比60.0%(12/20)、30.0%(6/20)](均P<0.05)。结论膝关节置换术患者椎管内穿刺时用0.06 mg/kg瑞马唑仑辅助镇静效果更佳，呼吸抑制影响甚微，心率血压稳定，安全性高。

关键词：
椎管内穿刺
瑞马唑仑
膝关节置换术
辅助镇静
麻醉镇痛
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椎管内麻醉镇痛效果确切，对生理机能影响较小，常用于膝关节置换手术麻醉。有研究显示，对比全身麻醉而言，椎管内麻醉在关节置换手术中能降低30 d死亡率和住院率[1]。但患者因对手术环境及有创操作的恐惧而导致血压升高、心率加快等不良反应，因此在椎管内穿刺时适当的镇静，可以帮助缓解患者焦虑紧张情绪，为患者提供舒适化医疗体验[2]。瑞马唑仑是一种超短效苯二氮类药物，有良好的抗焦虑，催眠镇静作用，且起效快、恢复快，对呼吸循环影响较小。因此本研究将瑞马唑仑运用于椎管内穿刺时的镇静，拟初步探讨瑞马唑仑用于椎管内穿刺时辅助镇静的有效性和安全性。

1、对象与方法

1.1对象

选择2022年3月至2023年5月于海南省人民医院在椎管内麻醉下行膝关节置换术患者60例，性别不限，年龄65～80岁，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：严重心肺肝肾功能异常，呼吸循环障碍、患有精神病史，听力障碍者；重症肌无力患者；对所用局部麻醉药物、苯二氮类药物及瑞马唑仑任何成分过敏的患者；长期服用镇静催眠药物、抗精神病药物及抗凝药物者；穿刺部位感染、凝血功能障碍、周围神经病变等椎管内穿刺禁忌；腰椎病变，穿刺困难者。采用随机数字表法将患者分为3组：对照组(C组)、瑞马唑仑0.04 mg/kg组(R1组)、瑞马唑仑0.06 mg/kg组(R2组),各20例。本研究经海南省人民医院医学伦理委员会审核批准(医伦理[2021]147号),患者或家属均签署了知情同意书。

1.2麻醉方法

所有患者入室前不用镇静药，入室后连续监测心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、血压，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺监测平均动脉压(MAP)。摆好左侧屈膝位后，按不同组分别缓慢给予生理盐水及0.04、0.06 mg/kg瑞马唑仑(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：221121AU)辅助镇静，给药1 min后在L2～3间隙局部浸润麻醉起效后行椎管内穿刺，蛛网膜下腔给予0.5%等比重罗哌卡因10 mg(1%罗哌卡因1 ml+抽取患者脑脊液1 ml,共2 ml),随后硬膜外腔隙向头侧置入硬膜外导管。麻醉过程中，MAP低于基线值的20%时，静脉注射间羟胺0.5～1 mg/次；若出现心率<50次/min,则静脉注射阿托品0.25～0.5 mg/次，若患者SpO2<90%,立即采取托下颌或鼻导管吸氧，仍无改善则面罩加压辅助呼吸。

1.3质量控制

所有穿刺均为具有5年以上操作经验的麻醉主治医生操作。所有药物稀释成10 ml,由1名不知药物剂量的医务人员采用盲法给药，并观察记录。

1.4观察指标

记录给药前及给药后1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、15 min时心率、MAP、SpO2、改良警觉/镇静(MOAA/S)评分。MOAA/S评分为6个等级：完全清醒，对正常呼名反应灵敏(5分);对正常语调呼名反应迟钝(4分);仅对大声或反复呼名有反应(3分);仅对轻微推动或轻微晃动身体有反应(2分);仅对疼痛刺激(挤压斜方肌)有反应(1分);对疼痛刺激无反应(0分)。给药后30 min且完成椎管内麻醉，患者MOAA/S评分为5分时对患者进行满意度调查，满意度分为非常满意、满意及不满意。

1.5统计学方法

使用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。对服从或者近似服从正态分布的计量资料以

表示，对前后测量资料，先进行球型检验，未通过球型检验时使用Green-House矫正法分别分析组别、时间的主效应及交互效应，后使用单因素方差分析进行差异分析(两两比较使用LSD法)和单因素重复测量方差分析、配对样本t检验分析组别及时间的简单效应。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 3组一般资料比较

3组患者性别、年龄、体重、椎管内穿刺时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1椎管内麻醉下行膝关节置换术患者C组、R1组、R2组一般资料比较

2.2 3组患者心率组间和组内的比较

C组给药后1、2、3、4、5 min心率高于给药前(均P<0.05),R2组给药后3、4、5、6、7、8、9、10、15 min心率低于给药前(均P<0.05)。R1组在给药后3、4、5、6、7、8 min心率低于C组(均P<0.05),R2组在给药后2、3、4、5、6、7、8、9、10 min心率低于C组(均P<0.05)。见表2。

2.3 3组患者MAP组间和组内的比较

C组给药后1、2、3、4、5 min的MAP高于给药前(均P<0.05),R2组给药后3、4、5、6、7、8、9、10、15 min的MAP低于给药前(均P<0.05)。R2组在给药后4、5、6 min的MAP低于C组(均P<0.05)。见表3。

2.4 3组患者SpO2组间和组内的比较

3组患者均未出现低氧血症，3组组间及组内各时点SpO2比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

2.5 3组患者MOAA/S评分组间和组内的比较

R2组给药后2、3、4、5、6、7、8、9、10 min的MOAA/S评分低于给药前(均P<0.05)。R2组在给药后2、3、4、5、6、7、8、9、10 min的MOAA/S评分低于C组(均P<0.05),R2组在给药后2、3、4、5、6、7、8 min的MOAA/S评分低于R1组(均P<0.05)。见表5。

2.6 3组患者满意度比较

C组非常满意6例、满意14例，R1组非常满意12例、满意8例，R2组非常满意18例、满意2例，3组均无不满意患者。R2组患者非常满意百分比高于R1组及C组[90.0%(18/20)比60.0%(12/20)、30.0%(6/20)],差异均有统计学意义(均P<0.05)。

3、讨论

术前的区域阻滞包括疼痛及紧张等因素增加心血管不良事件的潜在风险，特别是在特殊体位下行椎管内麻醉侵入性操作时，患者紧张恐惧等负面情绪更加明显，因此在麻醉操作过程中适度镇静可缓解患者负面情绪提高患者舒适度，并减少伤害性应激反应，同时也可提高操作者穿刺成功率[3,4]。

本研究选取对象均为老年患者，对于老年患者镇静药物应选取作用时间短，对呼吸循环影响小，不经肝肾代谢的药物[5]。瑞马唑仑主要作用于γ-氨基丁酸受体产生顺行性遗忘及镇静作用[6],给药后约1 min达到血药浓度峰值，代谢可被非特异性酯酶快速水解，在体内滞留时间是咪唑安定的1/7[7],产物几乎不具有药理活性，在使用氟马西尼后苏醒时间1.3 min[8],可控性强，血流动力学及呼吸力学影响小，目前已被运用于内镜诊疗镇静，区域阻滞辅助镇静，全身麻醉诱导维持等[9,10,11],且也被非麻醉医师安全地用于诊疗操作中[12]。特别是在老年患者镇静领域有较大的优势[13,14]。

表2膝关节置换术患者C组、R1组、R2组椎管内麻醉时不同时点心率比较

表3膝关节置换术患者C组、R1组、R2组椎管内麻醉时不同时点平均动脉压比较(mmHg,

表4膝关节置换术患者C组、R1组、R2组椎管内麻醉时不同时点SpO2比较

表5膝关节置换术患者C组、R1组、R2组椎管内麻醉时不同时点MOAA/S评分比较(分，

以往研究[15]及药品说明书推荐以5 mg瑞马唑仑为镇静剂量，但瑞马唑仑的镇静深度随剂量的增加而加深，如在无痛或联合用药时，使用推荐剂量可能出现过度镇静，因此基于体重个性化给药有利于用药安全，减少呼吸循环不良事件发生，特别是对于老年患者，生理储备低、药物耐受差的情况下，个体化用药更符合临床实践[3]。瑞马唑仑单次给予0.1 mg/kg,完全清醒时间为12.63 min[16],而老年患者恢复时间较长，瑞马唑仑剂量为0.06 mg/kg时长达15 min[3],本研究中所有患者均在15 min内完全清醒。

与需要克服较强刺激的内镜检查镇静不同[14],此次研究镇静深度目标设定为MOAA/S评分3～4分，患者安静配合，不发生躁动体动，随时唤醒配合。本研究中C组在给药后1、2、3、4、5 min时心率及MAP较给药前高，与患者在椎管内操作时存在紧张情绪有关。R2组中心率在给药后3、4、5、6、7、8、9、10 min时低于给药前及C组同时点，R2组中MAP在给药后4、5、6、7、8、9、10 min时低于给药前，R2组中MOAA/S评分在给药后2、3、4、5、6、7、8、9、10 min时低于给药前及C组同时点，此外R2组中MOAA/S评分在给药后2、3、4、5、6、7、8 min时低于R1组同时点，全部患者均未使用血管活性药物提高血压心率，表明R2组的瑞马唑仑可达目标镇静且对循环影响甚微。本研究中所有患者均未出现低氧血症，因此本研究剂量下瑞马唑仑对呼吸影响较小，有研究表明在辅助镇静下瑞马唑仑抑制患者通气功能的半数有效量为0.106 mg/kg[17]。

本研究有以下几点局限性：①本研究不适用于椎管内穿刺困难、体位摆放存在疼痛和局部麻醉效果较差的患者；②本研究为单中心研究，样本量小；③研究组别少，无法确定该药物的实际最佳剂量，因此本研究结论尚需增加样本量、多中心，增加组别进一步深入研究。

综上所述，膝关节置换术患者椎管内穿刺操作时使用0.06 mg/kg瑞马唑仑辅助镇静效果佳，安全性高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

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基金资助:海南省卫生健康行业科研项目(21A200135)~~;

文章来源:张叶,明光福,张敏,等.瑞马唑仑用于椎管内穿刺时辅助镇静的效果分析[J].中国医药,2024,19(07):1056-1060.