胆总管由胆囊管与肝总管汇合而成，正常情况下直径为0.6～0.8 cm,当胆总管直径>8 mm时，可以认为胆总管扩张[1]。胆总管扩张的病因很多，部分患者为先天性胆总管扩张，或是因切除胆囊后出现的代偿性扩张；临床上还有很多病理状态可以引起胆总管扩张，通常可以分为肿瘤性和非肿瘤性，常见的非肿瘤性疾病为胆总管结石、胆管炎症，还有少见的如十二指肠憩室、胆管囊肿等疾病，常见的肿瘤性疾病有胆管及壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤等[2]。胆总管扩张是很常见的影像学征象，我们通常会应用腹部超声、腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)以及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)对胆总管扩张的病因进行鉴别诊断。然而常规影像学检查对胆总管扩张的性质诊断灵敏度及特异度不高。而超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)通过自然人体腔道将超声探头紧贴于胃壁和十二指肠，可以全面扫描胆胰管、胰腺、十二指肠乳头壶腹部等结构，对具体病变的位置、大小、性质、边界以及其与周围组织结构的关系进行清晰的描述，同时可以进行组织活检，具有较高的灵敏度和特异度[3-5]。近年来，随着EUS的普及以及操作技能的提高，临床上更多使用EUS来诊断胆总管扩张的病因。因此，我们设计了本研究来评估EUS在胆总管扩张病因鉴别诊断中的价值，期望为临床上选择更优的检查方法提供依据。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2019年6月至2022年12月我院消化内镜中心行EUS检查诊断胆总管扩张的患者。纳入标准：(1)既往有常规影像学检查结果者；(2)胆总管直径>8 mm者；(3)经手术、ERCP或临床随访至少3个月以上，最终明确肿瘤性或非肿瘤性胆总管扩张病因的患者。排除标准：(1)严重心肺疾患无法耐受手术者；(2)有明显出血倾向者。记录患者相关的人口统计学特征、临床症状、既往病史、实验室结果和影像学结果。本研究方案经西安交通大学第二附属医院伦理审查委员会批准(批号：2018-003)。

1.2检查方法

通过PENTAX系统，采用环扫或线阵EUS(PENTAXEG3830UR、PENTAXEG3870UT)对肝脏、胆管、胰腺、十二指肠乳头处以及壶腹周围进行全面扫查。所有操作均由经验丰富的消化内镜医师完成。

1.3诊断标准

最终诊断胆总管扩张的病因以ERCP活检或手术病理或至少随访3个月以上结果未发生改变为金标准。肿瘤标志物CA19-9≥37 U/mL,癌胚抗原CEA≥5 ng/mL为异常。肝功能指标中：TBIL>20.5μmol/L,ALT>50 IU/L,AST>40 IU/L,ALP>125 IU/L,GGT>60 IU/L为异常。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据，连续变量用表示，分类变量用例数(%)表示。分组间比较用t检验、χ2检验和Fisher精确检验。一致性采用Kappa检验，Kappa≥0.75表示一致性较好，0.40≤Kappa<0.75为一致性一般，Kappa<0.40为一致性较差。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1患者一般资料

2019年6月至2022年12月在我院消化内镜中心行EUS诊断为胆总管扩张的患者265例，其中有241例患者符合纳入标准。241例患者中有136例为男性，年龄(60.8±1.1)岁，女105例，年龄(59.1±1.2)岁。在胆总管扩张患者的临床表现中，最常出现的症状是腹痛(67.2%)和黄疸(55.6%),出现消瘦者29.0%,有13例患者无任何临床表现。生化检查发现肝功能异常者215例，肿瘤标志物CEA和(或)CA19-9升高者120例，既往病史中胆囊切除者53例。所有患者的胆总管直径为(13.9±4.4)mm(8.1～30.0 mm)。患者具体临床特征见表1。

表1 241例患者的临床资料

所有患者胆总管扩张的病因以ERCP活检或手术病理以及随访3个月以上结果为改变的为最终诊断标准。在241例患者中，引起胆总管扩张的病因通过金标准诊断为非肿瘤性病变者126例，包括胆总管结石者107例，胆管炎性狭窄14例，十二指肠憩室2例，胆总管囊肿2例，胰腺假性囊肿1例。金标准确诊为肿瘤性胆总管扩张病因者115例，其中胆管肿瘤20例，壶腹部肿瘤46例，胰腺肿瘤49例。

2.2 EUS对肿瘤性与非肿瘤性胆总管扩张病因的鉴别

通过EUS诊断为非肿瘤性胆总管扩张者120例，包括诊断为胆总管结石105例，胆管炎性狭窄10例，十二指肠憩室2例，胆管囊肿2例，胰腺假囊肿1例；EUS诊断为肿瘤性胆总管扩张者91例，包括胆管肿瘤13例，壶腹部肿瘤36例，胰腺肿瘤42例。与最终金标准诊断结果相比，通过EUS能够明确诊断者共有211例，其余未能明确诊断者中，将2例非肿瘤性病变(结石1例、炎性狭窄1例)误诊为肿瘤性病变；将3例肿瘤性病变误诊为结石1例、炎症狭窄2例；1例诊断为乳头良性病变，后经随访手术证实为十二指肠乳头绒毛管状腺瘤；还有22例仅对病变特征进行了相关描述，无法确定其性质，无法确定病因。EUS检查对肿瘤性胆总管扩张诊断的总体准确性是87.6%(211/241),灵敏度79.1%(91/115),特异度95.2%(120/126),阳性预测值93.8%(91/97),阴性预测值83.3%(120/144),与最终金标准诊断结果的一致性相比，Kappa=0.75,一致性较好(P<0.001,见表2)。

表2 EUS检查对(非)肿瘤性胆总管扩张的鉴别诊断情况

2.3常规影像学检查对肿瘤性与非肿瘤性胆总管扩张病因的鉴别

纳入的241例患者中，并非所有患者均进行了腹部彩超、腹部平扫CT、增强CT以及MRCP检查。其中接受腹部彩超检查患者共176例，行腹部平扫CT者201例，腹部增强CT检查者126例，接受MRCP者172例。在通过金标准诊断的115例肿瘤性胆总管扩张的患者中，经彩超明确诊断者34例，对肿瘤性胆总管扩张病因诊断的准确率39.8%(70/176),其灵敏度42.5%(34/80),特异度37.5%(36/96),阳性预测值36.2%(34/94),阴性预测值43.9%(36/82)。经腹部平扫CT明确诊断者53例，对肿瘤性胆总管扩张病因诊断的准确率48.3%(97/201),其灵敏度53.5%(53/99),特异度43.1%(44/102),阳性预测值52.5%(53/101),阴性预测值48.9%(44/90)。通过腹部增强CT明确肿瘤性胆总管扩张病因者67例，对肿瘤性胆总管扩张病因诊断的准确率为69.0%(87/126),灵敏度77.9%(67/86),特异度50.0%(20/40),阳性预测值77.0%(67/87),阴性预测值51.3%(20/39)。经MRCP正确诊断者33例，对肿瘤性胆总管扩张病因诊断的准确率54.1%(93/172),灵敏度41.3%(33/80),特异度65.2%(60/92),阳性预测值50.8%(33/65),阴性预测值56.1%(60/107)。

EUS、腹部彩超、平扫CT、增强CT以及MRCP的对肿瘤性胆总管扩张病因诊断的总体准确率分别为87.6%、39.8%、48.3%、69.0%和54.1%,各组之间诊断的准确率差异有统计学意义，常规影像学检查方法的总体诊断率均低于EUS检查(P<0.001,见表3)。

表3不同影像学检查对肿瘤性胆总管扩张的诊断准确性比较(%)

2.4报警症状以及生化指标对肿瘤性与非肿瘤性胆总管扩张病因的鉴别

临床上，消瘦常常作为肿瘤性疾病发生的报警性症状。除此之外，我们通常也会将肿瘤标志物作为肿瘤初筛的指标，胆胰肿瘤性疾病中，常作为警示意义的指标是CA19-9以及CEA。因此，本研究对纳入标准的241例患者的临床症状以及肿瘤标志物进行了统计分析。241例患者中有70例患者在近半年内出现了明显消瘦，CEA和(或)CA19-9升高者120例。在确诊为肿瘤性病因导致胆总管扩张的患者中，出现了病理性消瘦者52例，其对肿瘤性病因的总体准确率为66.4%(150/226),灵敏度47.3%(52/110),特异度84.5%(98/116),阳性预测值74.3%(52/70),阴性预测值62.8%(98/156)。在确诊为肿瘤性胆总管扩张者中CEA和(或)CA19-9升高者73例，其对肿瘤性病因的总体准确率为62.4%(141/226),灵敏度65.8%(73/111),特异度59.1%(68/115),阳性预测值60.8%(73/120),阴性预测值64.2%(68/106)。

EUS、消瘦以及肿瘤标志物的对肿瘤性胆总管扩张病因诊断的总体准确率分别为87.6%、66.4%和62.4%,差异有统计学意义，报警症状以及肿瘤标志物的诊断符合率均低于EUS(P<0.001,见表4)。

2.5 EUS联合不同指标对肿瘤性与非肿瘤性胆总管扩张病因的鉴别

本研究分析了EUS联合报警症状和(或)肿瘤标志物对胆总管扩张病因的诊断情况。在115例肿瘤性胆总管扩张病因的患者中，EUS联合报警症状(消瘦)明确诊断者108例，其对肿瘤性病因的总体准确率为96.3%(232/241),灵敏度93.9%(108/115),特异度98.4%(124/126),阳性预测值98.2%(108/110),阴性预测值94.7%(124/131)。EUS联合肿瘤标志物明确诊断肿瘤性病变者104例，其对肿瘤性胆总管扩张的总体准确率为95.0%(229/241),灵敏度90.4%(104/115),特异度99.2%(125/126),阳性预测值99.0%(104/105),阴性预测值91.9%(125/136)。三者联合明确诊断肿瘤性胆总管扩张病因者111例，总体准确率分别为97.9%(236/241),灵敏度96.5%(111/115),特异度99.2%(125/126),阳性预测值99.1%(111/112),阴性预测值96.9%(125/129)。

与EUS相比，EUS联合肿瘤标志物、EUS联合报警症状以及三者联合的诊断准确率差异有统计学意义，且三者联合对肿瘤性胆总管扩张的诊断准确率最高(P<0.001,见表5)。

表4不同检查方法对肿瘤性和非肿瘤性胆总管扩张的诊断情况表(阳性/阴性)

表5 EUS联合其他指标对肿瘤性胆总管扩张病因的诊断(阳性/阴性)

3、讨论

胆总管扩张是常见的临床影像学征象，引起胆总管扩张的临床病因很多，有先天性胆总管扩张和继发性扩张，其中大多数患者属于继发性胆总管扩张。继发性胆总管扩张的病因最常见的有胆总管结石、壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤、胆管肿瘤、胆管炎症狭窄、慢性胰腺炎等，还有少见的如胆管囊肿、十二指肠憩室等[6]。总体上可以将引起胆总管扩张的病因分为肿瘤性和非肿瘤性，两类疾病在治疗和预后方面有很大差别。对于非肿瘤性病变引起胆总管扩张的患者，胆总管结石可以行ERCP取石，对于胆管炎症狭窄可以针对不同病因采用药物治疗或内镜下胆管支架置入，少见的如胆管囊肿者可定期随访观察。而对于肿瘤性病变引起的胆总管扩张，因胆管、壶腹周围以及胰腺结构复杂，病情往往隐匿，进展迅速，预后较差，需要临床医师能够尽早明确病因，指导后续治疗，有条件者应尽早行外科根治性手术[7]。传统常规的影像学检查能够发现胆总管扩张，但对于胆总管扩张的病因诊断存在局限性。而EUS能够将内镜技术和超声技术相结合，通过探头紧贴胃壁和十二指肠，对胆管、壶腹周围以及胰腺的结构及其与周围的关系进行扫查，对于鉴别诊断引起胆总管扩张的病因有很好的效果[8]。

本研究共纳入了241例胆总管扩张的患者，胆总管直径为(13.9±4.4)mm。经最终金标准诊断为非肿瘤性病变者126例，最多的为胆总管结石患者107例，其次是胆管炎性狭窄者14例，还有少见的胆管囊肿、十二指肠憩室等。与金标准相比，EUS检查在非肿瘤性胆总管扩张病因中明确诊断120例。其中明确诊断胆总管结石105例，另外1例误诊为胆管炎性狭窄，还有1例误诊为肿瘤性病变，EUS诊断胆总管结石的灵敏度为98.1%,特异度98.5%,准确率98.7%,这与其他文献报道基本相符[9]。虽然通常我们将腹部彩超作为胆总管结石的初筛手段，但彩超容易受到腹部脂肪以及肠道气体的影响[10]。本研究中彩超未能明确诊断的47例胆总管结石中，有15例因胆总管下端气体干扰而无法判断。腹部CT以及MRCP对于病灶部位有一定的定位定性诊断能力，但对于等密度或低密度结石、胆管微小结石甚至泥沙样结石不敏感，容易漏诊[11]。本研究中MRCP未能明确诊断的21例胆总管结石患者，就有14例结石<5 mm或为泥沙样结石。而EUS检查可以避免肠道气体的干扰，对于胆管微小结石或泥沙样结石较为敏感[12]。因此对于常规影像学检查阴性的胆总管结石可以推荐EUS检查，避免漏诊误诊，提高诊断率，以便于尽早发现结石，对后续治疗起指导作用。研究[13]表明，常规影像学检查对于胆管炎性狭窄的诊断符合率较低，B超和CT对于胆总管狭窄的位置及具体情况常常无法判别，而MRCP往往也仅能判断是否存在狭窄，但对于肿瘤性或是炎症性狭窄无法鉴别。而EUS可以通过判断胆管层次，回声等结果对良恶性狭窄做出诊断，其诊断准确率较高。在本研究14例胆管炎性狭窄患者中，EUS明确诊断10例，灵敏度为71.4%,1例误诊为肿瘤性病变，其余3例无法定性，仅描述了胆管情况；而彩超、CT分别仅明确诊断2例，MRCP诊断例数相对较高，但也仅明确诊断了5例。对于十二指肠憩室以及胆管囊肿导致的胆总管扩张，EUS均成功鉴别诊断，而常规影像学检查未能明确病因。总的来说，EUS对于非肿瘤性胆总管扩张病因的诊断准确性要优于常规影像学的，但本研究中十二指肠憩室以及胆管囊肿患者例数较少，仍需要进一步扩大样本深入研究。

在241例患者中最终诊断为肿瘤性病变者115例，与最终诊断结果相比，EUS检查明确诊断者91例，准确率为87.6%,灵敏度79.1%,特异度95.2%。EUS对于肿瘤性病变的鉴别准确性要高于彩超组(39.8%)、平扫CT组(48.35%)、增强CT组(69.0%)以及MRCP组(54.1%),差异有统计学意义。临床上通常利用B超或CT对疑似肿瘤者进行筛查，但其准确性受到肿瘤大小的影响，CT对于直径<2 cm的胰腺占位以及壶腹部肿瘤诊断准确率较低[14]。而EUS将内镜诊断与超声影像相结合，通过不同的切面对胆胰、乳头壶腹及其周围结构扫查，详细描述病变的位置、大小、形态、层次及与其周围结构的关系，进一步可以在EUS引导下行细针穿刺活检以取得病理，作为最终确诊的金标准，从而指导后续治疗方案，这比CT和MRCP更加有效[15]。

临床诊治中，很多患者是因腹痛、黄疸、消瘦等症状就诊，进一步行生化及影像学检查从而发现肿瘤性的胆总管扩张。尤其当遇到患者有报警症状即明显消瘦时，应警惕肿瘤性病变的可能。除此之外，还有一些无症状的胆总管扩张患者，当疑诊为肿瘤时，临床医师通常会进行肿瘤标志物的初筛检查。然而研究表明，肿瘤标志物对于肿瘤性病变的诊断灵敏度、特异度以及准确性较低[16]。因此为了能更有效地鉴别肿瘤性胆总管扩张的病因，我们探究了EUS检查联合报警症状和(或)肿瘤标志物的诊断效率。发现单独EUS检查能够准确鉴别91例肿瘤性胆总管扩张患者的病因，而EUS联合肿瘤标志物明确诊断者104例，EUS联合报警症状(消瘦)者108例，而三者联合确诊例数最多为111例。EUS联合肿瘤标志物、EUS疗后报警症状的诊断准确性要高于单纯EUS检查，并且三者联合的准确性(97.9%)最高，差异有统计学意义。因此，临床上我们可以通过联合报警症状、肿瘤标志物来提高EUS对肿瘤性胆总管扩张病因鉴别的诊断率，避免漏诊误诊以延误患者病情。

综上所述，EUS检查对于肿瘤性与非肿瘤性胆总管扩张病因的鉴别诊断有着较高的临床价值，诊断准确性要高于常规影像学检查，而且临床上联合肿瘤标志物和报警症状有助于提高EUS对于肿瘤性胆总管扩张病因的鉴别诊断，对后续的治疗起指导作用。

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文章来源:王婷,董蕾,马师洋,等.超声内镜在胆总管扩张病因鉴别诊断中的价值[J].胃肠病学和肝病学杂志,2024,33(11):1525-1529.