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超选择性肾动脉栓塞辅助T1期肾癌肾部分切除的临床研究

2024-11-21 30 上传者：管理员

摘要：目的探讨超选择性肾动脉栓塞（SRAE）辅助腹腔镜下肾部分切除术（LPN）的临床应用价值。方法回顾性分析T1期肾癌患者LPN的临床资料，分为不阻断肾门行LPN的超选择性肾动脉栓塞（SRAE）组和阻断肾门行LPN的肾门血管阻断（VC）组，比较两组手术时间、术中出血量及术前术后肾功能等情况。根据热缺血时间（WIT）不同将VC组分为WIT<25 min和WIT≥25 min两个亚组并比较术前术后肾功能情况。结果 59例患者入组，其中SRAE组12例，VC组47例。VC组中，WIT<25 min的33例，WIT≥25 min的14例。SRAE组和VC组中无中转行开放手术的病例，也无中转行肾全切的病例。SRAE组无中转行常规LPN手术的病例。SRAE组与VC组手术时间相比差异无统计学意义[100.50（73.75,132.50） min vs 120.00（90.00,145.00） min,P>0.05]。SRAE组的术后肾小球滤过率高于VC组[100.56（82.85,106.81） mL/min×1.73 m2 vs 84.66（70.84,94.85） mL/min×1.73 m2,P<0.05]。VC组的术后血清肌酐高于SRAE组[72.24（65.97,80.27）μmoL/L vs 90.50（77.10,104.90）μmoL/L,P<0.05]。SRAE组的术中出血量低于VC组[50（50,50） mL vs 50（50,100） mL,P<0.05]。VC组中WIT≥25 min亚组患者术后肾小球滤过率低于WIT<25 min亚组患者[66.13（47.08,82.50） vs 90.80（77.18,98.78）,P<0.05]。SRAE组和VC组患者术后1年随访复查都未发现复发病例。结论 SRAE辅助LPN较常规LPN术中无需阻断肾门，避免了缺血潜在的残肾功能受损，且可以减少术中出血量，不增加手术时间，不增加术后出血等并发症，不影响疗效和预后。

关键词：
发病率
热缺血时间
肾癌
肾部分切除术
超选择性肾动脉栓塞
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肾癌是一种较为常见的恶性肿瘤，近年来发病率及死亡率不断升高[1]。肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)可以在不影响疗效的基础上，最大程度地保留肾脏的功能。肾门血管阻断(vascular clamping, VC)下行LPN可以减少切除肿瘤和修复肾实质缺损时的出血量[2],而手术期间热缺血时间(warm ischemic time, WIT)过长可能导致残肾的功能受损。LPN前先给患者行超选择性肾动脉栓塞(super selective renal artery embolization, SRAE)阻断肿瘤局部的供血，随后可以在不阻断肾门的情况下进行LPN,控制出血的同时也能够保护残肾免受潜在的缺血性损伤[3]。本研究分析比较了SRAE辅助LPN与VC下常规LPN的手术时间、术中出血量、术前术后肾功能指标、对疗效和预后的影响，以及肾门阻断下LPN热缺血时间对术后肾功能的影响。

1、材料与方法

1.1研究对象

本研究通过浙江省人民医院医学伦理委员会批准[浙人医伦审2022研第(019)号]。回顾性分析2017年1月至2022年12月于浙江省人民医院因T1期肾癌行LPN患者的临床资料。纳入标准：①行LPN的肾癌患者，手术病理证实为T1N0M0肾癌；②年龄≥18岁；③无肾脏手术史；④有大于1年的随访资料。排除标准：①孤立肾；②慢性肾脏病；③合并有其他系统的恶性肿瘤。将患者分为先行SRAE后接不阻断肾门行LPN的SRAE组和VC下行LPN的VC组。VC组中再根据WIT不同，分为WIT<25 min和WIT≥25 min两个亚组。

1.2手术方法

手术在复合手术室进行，患者均在栓塞后12 h内随即行LPN。患者仰卧位在DSA诊疗床上，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，经股动脉穿刺插入5 F导管鞘，后续经导管鞘插入5 F猪尾巴导管、5 F Cobra导管、2.7 F微导管行肾动脉造影和SRAE。肾动脉造影(DSA\\三维重建\\CBCT)评估肿瘤血供，若肿瘤为单支血管供血，仅栓塞单支血管；若为多支血管供血，则需要将导管分别插至每一支供血血管进行栓塞。在保证能完全覆盖肿瘤供血区的情况下，微导管的头端尽可能地置于肿瘤供血动脉远端。一方面有助于减少后续肿瘤切除时的出血，另一方面尽可能多地保留残余肾脏。在透视下缓慢注入适量直径300～500μm的栓塞微粒球(EmboSphere),直至局部血流完全停滞即停止注入。栓塞后再次行肾动脉造影，确保肿瘤血供完全被栓塞。

SRAE后12 h内行LPN,术中不需阻断肾门。以右肾癌为例，麻醉成功后于脐部右侧切开皮肤，提起筋膜层后进Trocar充CO2形成人工气腹(压力15 mmHg),进腹腔镜，检查无腹腔脏器和血管误伤，切开右侧腹膜，推开肠襻，打开右结肠旁沟侧后壁腹膜，至结肠肝曲。将右半结肠向腹内侧推离，显露并打开肾周筋膜，游离肾脏暴露肿瘤后，组织剪在距肿块0.5 cm处完整剪除肿瘤，彻底止血清点器械无误后，关气、退镜、逐层关闭切口。常规LPN手术操作同上，但术中需游离肾蒂，阻断肾门血管。

1.3观察指标

统计患者一般资料，SRAE组与VC组手术前后血清肌酐和eGFR变化、手术时间、术中出血量、肾门阻断时间。比较VC组中不同WIT亚组术后肾功能。随访时间不短于12个月，有残肾的B超或者CT检查资料。

1.4统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料用中位数和百分位数M(P25,P75)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用数量和百分比n(%)表示，组间比较采用Fisher精确检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

两组患者的一般资料见表1。共有59例患者符合标准入组，其中SRAE组12例，男性5例，女性7例，年龄52岁(43～64岁),肿瘤最大直径3.5 cm(1.2～7.8 cm);VC组47例，男性31例，女性16例，年龄57岁(51～63岁),肿瘤最大直径3.0 cm(2.0～4.0 cm)。

两组患者手术均成功完成，无中转行开放手术病例，无死亡病例。SRAE手术典型病例见图1,SRAE组与VC组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),SRAE组的术后eGFR高于VC组(P<0.05),VC组的术后肌酐高于SRAE组(P<0.05),SRAE组的术中出血量低于VC组(P<0.05),见表2。VC组患者中WIT≥25 min的患者术后eGFR低于WIT<25 min的患者(P<0.05),见表3。SRAE组术后eGFR正常的患者比率高于WIT≥25 min亚组(P<0.05),WIT<25 min亚组术后eGFR正常的患者比率高于WIT≥25 min亚组(P<0.05),见表4。

表1患者术前一般资料比较

图1SRAE辅助LPN典型病例影像学及病理表现

①栓塞前造影见左肾上极肿瘤染色；②微导管超选入肿瘤供血动脉，造影明确肿瘤的供血动脉；③栓塞后造影示左肾上极肿瘤染色消失；④术前CT平扫图像见右肾肿块；⑤术前CT增强图像示右肾肿块不均匀强化；⑥病理检验证实为透明细胞肾细胞癌，WHO/ISUP核分级3级，TNM分期T1N0M0

所有患者术后都没有发生肾脏出血，12个月后随访复查B超或CT均未发现肿瘤复发与转移。

3、讨论

肾癌是一种常见的恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的3%～5%,根治性肾切除术是治疗局限性肾癌的金标准[4]。近年来，伴随着手术技术以及器械的不断更新，早期肾癌行LPN能取得与根治性肾切除术相同的疗效，且可以尽可能保留部分患侧肾功能。LPN相比与传统开放手术术中出血量少、手术时间短、住院时间短，但LPN术中肾门阻断时间相对较长，即患侧肾脏的WIT较长[5]。既往研究认为，WIT<10 min较为安全。Antonelli等[6]一项随机对照试验利用肾脏核素扫描发现WIT<10 min对残肾功能无明显影响，WIT超过10 min影响残肾的功能。本研究47例VC组病例中未有WIT<10 min的病例，在很短时间内高质量地完成肾部分切除对术者操作技能的要求很高，目前临床上很难做到。卢灿峰等[7]回顾性分析了90例行LPN的患者，结果表明WIT(>30 min)对LPN患者术后肾功能及肾动脉血管内皮细胞影响较大。Houston等[8]对362例患者进行了长期随访，提出较长的热缺血时间(>25 min)与短期和长期的术后肾功能不良有关，且WIT越长对残肾的功能影响越大。本研究VC组中WIT≥25 min亚组患者的术后eGFR水平低于WIT<25 min亚组，且WIT<25 min亚组术后eGFR正常的患者比率高于WIT≥25 min亚组，提示WIT≥25 min对于患者残肾功能有潜在的风险。

表2SRAE组与VC组术前及术后各项指标[M(P25,P75)]

表3肾门阻断时间不同患者术前术后肾功能比较[M(P25,P75)]

表4肾门阻断时间不同患者术后肾小球滤过率比较[n(%)]

SARE可以精准地栓塞肾脏肿瘤的滋养动脉，而不影响正常的肾脏组织的血供，有助于减少LPN术中的出血，避免了缺血导致的潜在肾功能损伤。相较于肾门阻断下LPN,在行SARE辅助LPN时术者可以更加从容。国内外学者探索了SRAE联合LPN治疗临床T1期肾癌的可行性、安全性和有效性，患者术后肾功能水平良好，可以有效减少手术期出血[9-11]。此外，在肿瘤侵犯周围组织、合并肾门肿大淋巴结等导致肾门血管游离困难的病例中，SARE有助于降低手术操作难度，具备一定的技术优势[12]。本研究中12例SRAE均顺利完成，无中转开放病例，无死亡病例，手术出血量显著减少，术中均未阻断肾门，不增加全麻和LPN的手术时间，均未发现术后并发症，SRAE组的术后eGFR高于VC组(P<0.05),SRAE组术后eGFR正常的患者比率高于WIT≥25 min亚组(P<0.05)。SRAE组的术中出血量低于VC组(P<0.05)。

总之，SRAE辅助LPN不需阻断肾门，其可以避免潜在的肾脏缺血性损伤，降低术中出血量，不增加手术时间，不增加并发症，不影响疗效和预后。本研究的不足是单中心回顾性研究，缺少核素灌注成像等资料来观察验证肾功能情况。

参考文献:

[2]陈家财,曾宾华,李金雨,等.腹腔镜下肾动脉阻断肾部分切除术治疗cT1期肾癌的疗效及对肾功能的影响[J].临床外科杂志,2022,30:121-124.

[3]王华超,叶鹏,黄焱等.超选择性肾动脉栓塞联合经腹腹腔镜肾部分切除术在老年T1b期肾癌中的应用[J].现代肿瘤医学,2019,23:4210-4213.

[7]卢灿峰,刘刚,窦中岭.后腹腔镜肾部分切除术中热缺血时间对肾肿瘤患者肾功能及并发症的影响[J].癌症进展,2021,19:2440-2442,2460.

基金资助:浙江省教育厅项目(Y202249211);浙江省医药卫生科技计划项目(2019KY030､2023KY504);杭州医学院教学改革创新研究项目(XJJG202224);

文章来源:彭伟力,刘涵博,邱佳美,等.超选择性肾动脉栓塞辅助T1期肾癌肾部分切除的临床研究[J].介入放射学杂志,2024,33(11):1192-1196.