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门脉高压性胃病患者内镜下诊治临床特征分析

2024-10-21 43 上传者：管理员

摘要：目的分析门脉高压性胃病患者的临床症状、内镜下表现及其与食管静脉曲张内镜下治疗的关系，为疾病预防性诊治提供依据。方法对肝硬化食管静脉曲张患者进行胃镜检查，记录食管静脉曲张和门脉高压性胃病的程度，收集患者的性别、体质量、血生化指标、肝功能评分数据，行部分患者内镜下食管静脉曲张硬化剂或套扎治疗后随访，并对临床数据进行统计学分析。结果纳入肝硬化食管静脉曲张患者162例，检出门脉高压性胃病为53.7%,且血清白细胞、血红蛋白、血小板和血氨水平在门脉高压性胃病与不伴门脉高压性胃病组间差异有统计学意义(P<0.01)。在87例门脉高压性胃病患者中，严重程度组间比较肝功能评分差异有统计学意义(P<0.01)。门脉高压性胃病导致非食管胃静脉曲张破裂伴出血患者发生率为77.2%。内镜下治疗35例患者中，门脉高压性胃病中-重度占比由28.6%增至71.4%,与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结论肝硬化食管静脉曲张患者伴门脉高压性胃病发病率较高，已成为肝硬化患者主要的出血原因之一。重视食管静脉曲张内镜下治疗后对疾病的影响，将为门脉高压性胃病引起的消化道出血的诊治提供一定的依据。

关键词：
上消化道出血
内镜下治疗
出血
门脉高压性胃病
食管静脉曲张
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上消化道出血是临床上常见的症状之一，主要表现为呕血、黑便或便血，病因多样，最常见的病因为消化性溃疡，其次为胃恶性肿瘤、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变等。但究其肝硬化引起上消化道出血，不仅是食管胃底静脉曲张破裂，还涉及多种原因如门脉高压性胃病、异位静脉曲张等[1]。

门脉高压性胃病是指由门静脉高压引起的胃黏膜非炎性病变，又称为充血性胃病，是门静脉高压症患者除食管胃底静脉曲张破裂外另一重要出血因素，由其所致的肝硬化伴上消化道出血比率超过60%,略高于食管胃底静脉曲张破裂出血，临床诊断依赖于病史和内镜下表现，包括：胃黏膜淡红色小斑点或猩红热样疹，浅黄色或白色网络分隔的多发性小红斑区(镶嵌型)或“蜕皮样”改变[2]。

本研究总结门脉高压性胃病患者的内镜下表现与临床特征的关系，包括性别、年龄、体质量、肝功能评分、出血状况、预后及随访结果等，并分析内镜下治疗与内镜下门脉高压性胃病相关性，以期指导临床诊治。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2019年1月至2022年12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院北部院区住院接受胃镜检查的肝硬化食管静脉曲张患者为研究对象，排除患有心脏病、慢性阻塞性肺病、慢性肾功能不全者。肝硬化的诊断根据患者有肝功能减退和门静脉高压的临床表现结合影像学和实验室检查确定。研究获得上海交通大学医学院附属瑞金医院临床伦理委员会批准(批号：2022伦审第166号),所有研究对象均被告知检查的目的、方法及意义。

1.2方法

1.2.1临床资料采集：

体质量测定，实验室检查(血常规、生化指标),肝功能按Child-Pugh分级分为A级、B级、C级记录。

1.2.2内镜下检查及治疗：

术前所有患者签署知情同意书，胃镜检查患者在禁食、禁饮12 h后进行。术前15 min口服利多卡因胶浆去泡，有高龄、高血压、冠心病病史的患者检查过程中均未发生任何意外。内镜下治疗则在检查过程中，内镜视野下确定曲张静脉确切位置，安装Boston套扎器完成曲张静脉内镜下套扎治疗，或内镜下选择一次性使用内窥镜注射针行3～5点的曲张静脉内硬化剂(聚桂醇注射液，3～10 mL,总量不超过40 mL)注射治疗，观察无活动性出血后退镜，术后继续给予内科常规降低门脉压力和支持等药物治疗。

1.2.3门脉高压性胃病严重程度判断：

门脉高压性胃病严重程度按照Tanoue分类法分为轻、中、重度[3]。轻度：内镜下表现为胃黏膜淡红色小斑点或猩红热样疹，浅黄色或白色网络分隔的多发性小红斑区(镶嵌型)或(蜕皮样)改变，无马赛克征，中度：黏膜高度充血水肿，有马赛克征；重度：门脉高压性胃病内镜下见在中度基础上出血散在樱桃红斑点(见于蜕皮样损害的岛状黏膜，常融合成局限性出血区),弥漫性黏膜出血、糜烂。另外记录胃溃疡数据，包括溃疡部位、大小等。食管静脉曲张程度按中华医学会消化内镜学会昆明会议标准分轻、中、重度[4]。

1.3统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用方差分析，两两比较采用LSD法，计数资料以例数(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1肝硬化并发食管静脉曲张伴或不伴门脉高压性胃病患者一般情况

纳入肝硬化患者行胃镜检查中发现食管静脉曲张患者162例，伴门脉高压性胃病87例，检出率为53.7%(87/162),不伴门脉高压性胃病75例，检出率为46.3%(75/162)。各组间性别、体质量和病因间比较，差异无统计学意义(P>0.05),血常规中白细胞、血红蛋白、血小板和血氨水平在门脉高压性胃病与不伴门脉高压性胃病组间差异有统计学意义(P<0.01,见表1)。

表1食管静脉曲张患者伴门脉高压性胃病与不伴门脉高压性胃病组患者临床资料分析

2.2肝功能分级评分与门脉高压性胃病的关系

纳入的门脉高压性胃病患者87例中，轻度、中度和重度患者分别为47例、31例和9例，对各组患者肝功能分级，发现随着肝功能评分的改变，门脉高压性胃病的严重程度也有所不同，组间比较差异有统计学意义(P<0.01,见表2)。

表2肝功能分级评分与门脉高压性胃病的关系

2.3肝硬化并发上消化道出血患者中非食管胃静脉曲张破裂出血患者一般情况

以呕血伴黑便或黑便行内镜下因非食管胃静脉曲张破裂出血肝硬化患者57例，发现因门脉高压性胃病导致44例(占77.2%,44/57),另外发现胃溃疡13例(占22.8%,13/57),门脉高压性胃病与胃溃疡组间比较出血部位，差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。

表3肝硬化并发非食管胃静脉曲张破裂出血患者一般情况

2.4行食管静脉曲张内镜下治疗后门脉高压性胃病后变化

随访食管静脉曲张内镜下套扎和内镜下硬化剂治疗前后门脉高压性胃病的变化，随访患者共计35例，而经过内镜下治疗3个月后行内镜随访发现，食管静脉曲张基本消退15例，静脉曲张程度减轻12例，静脉曲张程度无变化8例，但发现门脉高压胃病由轻度25例，中-重度10例，转变为轻度10例，中-重度25例，门脉高压性胃病中-重度占比由28.6%(10/35)增至71.4%(25/35例),差异有统计学意义(P<0.01)。其中完成内镜下套扎注射治疗16例，复查胃镜食管静脉曲张基本消退8例，静脉曲张程度减轻5例，静脉曲张程度无变化3例，门脉高压性胃病中-重度占比由37.5%(6/16)增至75.0%(12/16)。完成内镜下硬化剂治疗19例，复查胃镜食管静脉曲张基本消退5例，静脉曲张程度减轻12例，静脉曲张程度无变化2例，门脉高压性胃病中-重度占比由21.1%(4/19)增至68.4%(13/19)。

2.5病例汇报

患者，男，55岁，自身免疫性肝炎内科治疗多年，行内镜检查与治疗，内镜下显示如图1所示，诊断：肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病(轻度),内镜下食管曲张静脉内镜下套扎治疗，其后应用生长抑素(思他宁)静脉推注、卡维地洛片口服降低门静脉压力治疗，PPI抑酸等治疗，患者无特殊不适后出院，随访至术后3个月，患者再次呕血及黑便，行生长抑素(思他宁)静脉滴注降低门静脉压力控制症状，2 d后再行内镜检查，内镜显示如图2所示，诊断：肝硬化，食管胃底静脉曲张，门脉高压性胃病(重度)。认为门脉高压性胃病所致出血，处理继续给予降低门脉压力及抑酸治疗后患者出血停止，并给予维持治疗，随访病情变化。

图1内镜下观察显示：食管静脉曲张(呈现食管静脉曲张呈串珠状，部分形成瘤体，局部可见明显红色症及糜烂灶)(A),胃底可见延伸的曲张静脉，部分有明显迂曲改变，表面呈蓝色症(B),内镜下行曲张静脉多环套扎(C)和单环套扎治疗(D)

图2内镜下观察显示：食管静脉曲张较前有减轻及内镜下治疗疤痕(A),胃底可见延伸的曲张静脉，部分有迂曲改变(B),胃底及胃体黏膜可见黏膜上多发樱桃红斑点(C),胃体弥漫性黏膜出血、糜烂(D)

3、讨论

门脉高压性胃病作为门静脉高压症患者常见的并发症之一，长期以来易受到临床的忽视，而在临床中往往关注食管静脉曲张患者对疾病病程的影响，目前根据我们既往的发现196例门脉高压症患者出血原因内镜诊断为门脉高压性胃病为67例(34.2%),而重度患者有18例(9.2%)[5]。同时，目前认为所有增加门静脉压力的因素均可诱发或加重门脉高压性胃病，如食管静脉曲张反复套扎或硬化剂治疗术，但相关的临床数据还有待于补充，基于此，本研究回顾性分析纳入食管静脉曲张患者162例，患者中发现合并门脉高压性胃病87例，总检出率为53.7%(87/162),从而认为门脉高压性胃病在门脉高压症患者中并不少见。但现有的临床资料显示认为门脉高压性胃病的患病率变化很大，为20%～98%[6]。这种变异的原因可能是多因素的，是内镜描述的变异、不同人群患者的报告、缺乏统一的诊断标准和分类的结果。

另外，本研究所纳入的患者统计学显示食管静脉曲张伴门脉高压性胃病与不伴门脉高压性胃病组间显示白细胞、血红蛋白、血小板和血氨水平间差异有统计学意义，提示门静脉高压的程度可能与门脉高压性胃病的发生密切相关。本研究也发现，食管静脉曲张而不伴门脉高压性胃病有75例，提示食管静脉曲张与门脉高压性胃病的发生无直接平行关系，也反映有静脉曲张不等于有门脉高压性胃病。因此，食管胃底静脉曲张与门脉高压性胃病均由门脉高压引起，二者可独立发病，也可同时发病。肝硬化门脉高压性胃病除与门脉高压有关外，还与肝病程度、临床症状等有关[7],因此后续的研究发现纳入的门脉高压性胃病患者中，行门脉高压性胃病严重程度不同患者间肝功能评分比较，发现随着肝功能评分的改变，门脉高压性胃病的严重程度也有所不同的。

在临床消化道出血诊治方面，门脉高压性胃病在伴有慢性消化道出血的患者往往出现在6个月时间内血红蛋白下降2 g/L而被内镜检查诊断，据报道患病率为3%～60%[8]。一项对肝硬化伴急性上消化道出血患者的研究中，约10%的患者为门脉高压性胃病，这与门脉高压性胃病可导致急性出血的观点一致[9]。本项目内镜下排查非食管胃底静脉曲张破裂出血患者57例，在分类中发现门脉高压性胃病所致44例，检出率为77.2%,发病部位多涉及胃底、胃体或胃多部位，胃窦少见，而在此过程中需要与肝源性胃溃疡、胃窦血管扩张症或西瓜胃鉴别诊断，胃窦血管扩张症通常位于胃的远端(胃窦)出现纵行条纹状红斑。当内镜诊断有困难时，应考虑黏膜活检和组织学评估(在无严重凝血病的情况下活检通常被认为是安全的)。胃窦血管扩张症的组织学表现通常为血管扩张、梭形细胞增殖、纤维蛋白血栓等。而门脉高压性胃病为胃黏膜毛细血管小静脉黏膜下静脉管壁不规则局灶性增厚，无炎症或轻度炎症细胞浸润[10],相关的机制涉及门静脉压力升高引起局部血流动力学改变和细胞因子释放学说，涉及由于门脉血流受阻，胃血流动力学的改变诱导如肿瘤坏死因子、血管内皮生长因子等各种细胞因子和生长因子的激活，诱导结构性一氧化氮合酶调控一氧化氮的产生，导致胃黏膜出现水肿、供血不足、缺氧等瘀血性循环障碍，进而形成糜烂或溃疡[11]。此外，还发现门静脉高压患者常伴有高胃泌素血症的作用，胃泌素升高可使胃酸分泌过多，使幽门括约肌的张力降低，使十二指肠液反流入胃，使胃黏膜的屏障障碍，从而导致胃黏膜糜烂和溃疡的发生[12]。

内镜下治疗作为有效控制和预防食管静脉曲张破裂出血的方法，已成为疾病的二级预防措施和治疗手段之一，但由于门静脉高压时，食管静脉曲张是一种有效降低门脉压力的侧支循环，阻断这一侧支循环将加重门静脉循环压力，有可能诱导局部血流动力学改变而影响门脉高压性胃病的发病。由此，本研究随访食管静脉曲张内镜下硬化剂和内镜下套扎治疗前后门脉高压性胃病的变化，结果发现经过内镜下治疗3个月后随访发现，部分患者随食管静脉曲张的消退或减轻，为门脉高压胃病中-重度占比由28.6%增至71.4%,差异有统计学意义。此项结果符合国外的研究报道提示食管静脉曲张硬化剂注射后后52个月的随访中，55%患者新发展为门脉高压性胃病；而未经过食管静脉曲张硬化剂治疗的患者仅有10.5%发展为门脉高压胃病[13]。而且国内的研究纳入98例患者术前发现门脉高压性胃病者占80.1%,术后2周发现门脉高压性胃病者占86.1%,但治疗后短期发生重度门脉高压性胃病的患者较治疗前明显增多，差异有显著性[14]。我们进一步的分析发现，不同的治疗方式间短期内门脉高压性胃病的加重程度是不一的，具体表现为完成内镜下套扎治疗患者中，门脉高压性胃病中-重度占比由37.5%增至75.0%。完成内镜下硬化剂治疗者，中-重度占比由21.1%增至68.4%。提示内镜下套扎治疗较硬化剂治疗短期内更为明显的加重门脉高压性胃病的程度。可能的机制涉及食管静脉曲张套扎治疗术对食管静脉血流的急性阻断过程，而硬化剂治疗是药物刺激血管内皮细胞形成血栓从而阻断血流的慢性过程。因此，食管静脉曲张套扎治疗后食管旁静脉不能短时间充分代偿或者新的侧支循环还未形成，造成胃微循环障碍，从而短时间内更易加重门脉高压性病的程度[15]。本研究所列示病例为行食管曲张静脉内镜下套扎治疗伴门脉高压性胃病(轻度)的患者在治疗和预防再破裂出血的病程中，随访3个月再次呕血及黑便，提示门脉高压性胃病加重，治疗中给予降低门静脉压力及抑酸治疗后可使患者出血停止。

综上所述，临床上在关注由食管静脉曲张破裂引起的门静脉高压患者死亡外，也应关注门脉高压性胃病引起的出血，尤其需预防患者发生内镜下食管静脉曲张治疗后所诱导的门脉高压性胃病所造成的再次出血。

参考文献:

[4]丁惠国,徐小元,令狐恩强,等.《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》解读[J].临床肝胆病杂志,2016,32(2):220-222.

[5]谷雷雷,朱时燕,忻笑容,等.门静脉高压性胃病急性出血的临床诊断[J].诊断学理论与实践,2016,15(5):459-463.

[12]詹海勇,黄聪武,詹冬雪,等.门脉高压性胃病患者血浆胃泌素､胃动素水平变化及意义[J].医学临床研究,2006,23(4):491-493.

[14]刘建勇.食管静脉曲张结扎术对门脉高压性胃病的影响[J].中国肝脏病杂志(电子版),2009,1(2):28-30.DOI:10.3969/j.issn.1674-7380.2009.02.007.

[15]陈平,吴云林.食管静脉曲张内镜下治疗对门静脉高压性胃病的影响机制[J].诊断学理论与实践,2016,15(5):455-458.DOI:10.16150/j.1671-2870.2016.05.004.

文章来源:陈平,张梦茵,周郁芬,等.门脉高压性胃病患者内镜下诊治临床特征分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2024,33(10):1303-1307.