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β刀经尿道膀胱黏膜剥脱治疗浅表性膀胱憩室癌的应用体会

2024-09-24 121 上传者：管理员

摘要：目的:探讨β刀经尿道膀胱黏膜剥脱治疗浅表性膀胱憩室癌应用体会。方法:选取中国人民解放军总医院2021年5月—2023年6月应用β刀治疗浅表性膀胱憩室癌的8例患者，观察手术时间、术中出血量、术中膀胱穿孔情况、术后留置导尿管时间以及术后复发情况。结果:所有患者均成功行β刀黏膜剥脱术，平均手术时间为(34±9) min,平均术中出血量为(10±6) mL,均未发生膀胱穿孔，平均术后冲洗为(8±4) h,平均留置导尿管时间为(2±1) d,平均随访时间为(20±6)个月，1例出现异位复发。结论:β刀经尿道黏膜剥脱治疗浅表性膀胱憩室癌安全、有效；能避免膀胱穿孔及较大的手术创伤，降低手术相关风险及围手术期相关并发症，最大限度提高患者生存质量，可以在一定程度上预防膀胱肿瘤的复发，延长患者的生命，为部分膀胱憩室癌患者保留膀胱提供了机会。

关键词：
β刀
浅表性膀胱癌
经尿道膀胱黏膜剥脱
膀胱憩室癌
膀胱癌
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膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，其中70%为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)[1],即浅表性膀胱癌。膀胱憩室癌临床上较少见，病理类型主要以移行细胞癌、腺癌、鳞癌最常见。手术方式主要以膀胱部分切除及膀胱根治术为主[2],对一些浅表的憩室癌，损伤较大，术后恢复较慢，且术后生活质量下降。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗浅表性膀胱肿瘤的经典术式，但电切环对憩室内肿瘤操作较困难，且易出现膀胱穿孔等并发症。随着技术的不断改进，应用β刀经尿道膀胱黏膜剥脱治疗浅表性膀胱癌是近年来为保膀胱兴起的一种新的手术方式，在膀胱憩室癌应用中国内外文献尚未见报道。本研究回顾性收集2021年5月—2023年6月中国人民解放军总医院收治的8例浅表性憩室癌患者，给予黏膜剥脱治疗，取得了良好的疗效。现报告如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

8例憩室癌患者，均为男性，年龄62～92岁，平均74.4岁；均有肉眼血尿；5例患者伴有尿频尿急及排尿困难；术前行CT、MRI及超声检查，均发现膀胱憩室。术前行膀胱镜检查，发现3例均合并憩室外膀胱肿瘤。纳入标准：①膀胱憩室或憩室旁肿瘤；②病理证实为浅表性肿瘤。排除标准：①非憩室或憩室旁肿瘤；②病理为肌层浸润的肿瘤。

1.2 治疗方法

8例患者均行经尿道膀胱憩室癌黏膜剥脱术。手术过程(图1):麻醉满意后取截石位，常规消毒铺单，尿道外口挤入润滑剂，直视下进镜，尿道未见新生物。观察膀胱各壁，找到憩室部位，观察记录憩室位置及口径大小，发现3例均合并膀胱憩室外肿瘤。观察憩室深度，如憩室较深，电切镜可进入憩室内，记录憩室内肿瘤大小、位置、形态、数目；更换针状电极，于距离憩室边缘1 cm左右处电凝标识，将针尖插入黏膜下，挑起膀胱黏膜，锐性及钝性牵拉分离；分离过程中可清晰看到肿瘤滋养血管，给予电凝后，切断，边分离推剥，边止血，直到整块肿瘤黏膜完全剥脱，较小的肿瘤，给予生理盐水沿镜鞘冲洗；较大的标本用取瘤篮取出；其中1例憩室癌离输尿管较近，故术中给予留置输尿管支架管；留置Fr20号三腔尿管，行膀胱持续冲洗，冲洗液清亮。术后均用生理盐水50 mL+吡柔比星30 mg即刻膀胱灌注。

2、结果

8例手术均成功完成，均未出现膀胱腹腔穿孔、肿瘤残留、术后出血等并发症发生。平均手术时间为(34±9) min, 平均术中出血量为(10±6) mL,平均术后住院时间(2±1) d。术后病理均为浅表性膀胱癌(未见明确固有膜浸润),8例均为低级别尿路上皮癌，Ta期2例，T1期6例。平均随访时间(20±6)个月，定期行膀胱镜检查、泌尿系CT尿路造影(CTU)及泌尿彩超检查发现1例异位(未在憩室)复发，其余7例未见肿瘤复发。

图1 膀胱憩室癌患者的手术过程

3、讨论

膀胱憩室为泌尿外科临床较为罕见的解剖病理结构，一般为膀胱黏膜在膀胱肌层较为薄弱的位置向外膨出而形成，可分为先天性和后天性，先天性为逼尿肌发育不良造成，常见于学龄前儿童，后天性多由于下尿路梗阻导致膀胱内压升高，膀胱壁长期受压导致膀胱黏膜外翻从肌层薄弱部位膨出[3],常伴有膀胱壁小梁形成。常为单发，也可为多发；由于慢性感染、前列腺增生、膀胱颈口硬化挛缩、尿道狭窄等因素致下尿路阻塞引起膀胱内压力升高，使膀胱壁形成向外凸出的囊性凸起，在憩室口处膀胱壁较厚，膀胱收缩时尿液引流不畅，使尿液长期残留而引发感染及结石等，在这种慢性感染及结石的刺激下膀胱黏膜容易发生癌变[4]。膀胱憩室癌是一种临床较少见的恶性肿瘤，占膀胱恶性肿瘤的0.8%～10.0%[5],好发于45岁以上人群，男性多于女性，可能与45岁以上男性下尿路梗阻较常见有关[6]。与一般膀胱肿瘤不同之处在于，膀胱憩室癌病理类型中，虽然以尿路上皮癌为主，但鳞癌及腺癌比例较其他膀胱癌稍高。由于膀胱憩室肌层薄弱或者肌层发育不全，癌细胞极易从上皮组织侵犯到膀胱周围组织，并且膀胱憩室癌比其他膀胱肿瘤更易发生早期浸润或远处转移[7]。憩室癌的分级，有的专家认为由于缺乏肌层，膀胱憩室癌无T2期肿瘤[8]。Idrees等[9]研究认为，憩室固有层和盆腔脂肪之间存在一层厚的浆膜，肿瘤只要超过浆膜层就应该考虑为T3期，故膀胱憩室癌恶性程度较高、预后差。

膀胱憩室癌的临床表现主要为无痛性肉眼血尿[10],病变较小时无明显症状，较大时多表现为尿频、尿急、尿痛或者合并排尿困难等症状；血尿与一般膀胱癌症状相似，故临床对于出现血尿且合并有膀胱憩室的患者应考虑膀胱憩室癌的存在。

膀胱镜是诊断膀胱憩室癌直接有效的方法，可以直接观察憩室大小、数目、位置及与输尿管开口的关系，排除其他少见的膀胱病变；但如果憩室颈口较小，膀胱镜操作就比较困难[11]。超声是诊断该病的另一个较常用的方法，在声像图上出现囊样无回声区，与膀胱之间有膀胱壁相隔，有憩窜口与膀胱相通。可以清晰显示憩室及腔内占位情况，简单、无创，故常作为首选；但需要一定的临床操作经验，并且其特异性不高。CT及MRI[12]诊断憩室内肿瘤对了解浸润程度、是否转移有很高价值，并且能够进行术前病理分期，这是其他影像学检查无法代替的功能[10],对指导手术方案有重要帮助。

膀胱憩室癌恶性程度高[13],早诊断、早治疗可提高患者的生存率。由于憩室癌发病率低，目前尚无标准系统的诊疗方案；缺乏肌层，恶性程度比较高，所以大家采取的诊疗方案往往比较激进，比如膀胱部分切除术或膀胱根治术[2-3]。对于浅表性膀胱癌，TURBT是治疗其经典术式；在浅表性憩室癌的保膀胱治疗中也广泛应用，但应用TURBT治疗浅表性憩室癌，一直存在争议，因为电切环操作空间有限，再加上膀胱壁肌层发育不良，容易致膀胱穿孔及肿块残留；且切除深度不易把握，不能准确地进行术后病理分期分级。随着技术的提高，已有文献报道应用β刀经尿道黏膜剥脱治疗膀胱肿瘤[14],但国内外文献鲜有报道该术式对浅表性憩室癌的治疗。本研究所有患者均采用β刀经尿道膀胱黏膜剥脱术，术中先在肿瘤或憩室边缘0.5～1.0 cm处进行标识，用针状电极尖挑起膀胱黏膜，在黏膜层与黏膜下层之间进行推拨分离，解剖结构清晰，整个过程均在憩室固有层内进行，未达到盆腔脂肪层；该术式比较容易实施，能大大降低术中膀胱穿孔概率，减低了术中种植性转移风险；并能整块切除，整体取出，能降低术后复发率[15-16]。

综上所述，β刀经尿道膀胱黏膜剥脱治疗浅表性憩室癌安全、有效，术后辅以规律膀胱灌注化疗，可缩短住院恢复时间，能避免膀胱穿孔及较大的手术创伤，降低手术相关风险及围手术期相关并发症，最大限度提高患者生存质量，可以在一定程度上预防膀胱肿瘤的复发，延长患者的生命，为部分膀胱憩室癌患者保留膀胱提供了机会。

参考文献:

[1]黄健,张旭.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南:2022版[M].北京:科学出版社,2022:39-90.

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[16]周世英,何书明.经尿道膀胱肿瘤整块切除术的精确病理分期研究进展[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(5):387-389.

文章来源:刘宪军,孙圣坤,王恒恩,等.β刀经尿道膀胱黏膜剥脱治疗浅表性膀胱憩室癌的应用体会[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(09):829-831+838.