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枸橼酸钠抗凝在老年日间连续性静脉-静脉血液透析中的效果观察

2024-06-24 62 上传者：管理员

摘要：目的探讨枸橼酸钠抗凝(regional citrate anticoagulation, RCA)在老年病人日间连续性静脉-静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis, CVVHD)中的有效性和安全性。方法选择华中科技大学同济医学院附属梨园医院肾内科血液净化中心2022年3月至2023年2月行日间RCA-CVVHD治疗的50例老年病人作为研究对象，检测治疗前后肾功能和电解质，治疗过程中监测滤器前和滤器后血气分析指标，治疗结束后记录滤器及体外循环管路凝血分级情况。结果 (1)50例病人50次CVVHD治疗均顺利完成，滤器及静脉壶凝血程度分级均为0级。(2)治疗1 h滤器后游离钙(iCa2+)水平为(0.36±0.05)mmol/L。(3)治疗2、5 h滤器前血气分析结果显示，体内iCa2+水平较治疗前下降(P<0.05),pH值、碳酸氢根离子(HCO3-)、碱剩余(BE)水平较治疗前上升(P<0.05),钠离子(Na+)水平较治疗前无明显变化(P>0.05)。(4)治疗后BUN、血肌酐(Cr)、钾离子(K+)、氯离子(Cl-)、血磷(P)、血钙(Ca2+)水平均较治疗前下降(P<0.05),HCO3-水平较治疗前上升(P<0.05);治疗前后Na+水平无明显变化(P>0.05)。(5)治疗过程中发生1例枸橼酸钠蓄积。结论老年病人使用RCA行日间CVVHD治疗是安全和有效的；治疗时为避免枸橼酸钠蓄积或者枸橼酸钠过量，需要动态监测体内静脉血气分析指标。

关键词：
急危重病
枸橼酸钠抗凝
老年人
连续性肾脏替代治疗技术
连续性血液净化
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连续性肾脏替代治疗技术(continuous renal replacement therapy, CRRT)在急危重病人中广泛使用[1]。日间CRRT是指每日肾脏替代治疗时间为8～10 h的一种连续性血液净化疗法。各种药物及营养液在日间输入，并在日间清除多余水分，可以保证病人在夜间得到足够休息[2]。而需要接受日间CRRT治疗的危重症病人往往合并多种并发症，活动性出血、出血倾向或凝血功能障碍比较多见[3]。目前常用的CRRT抗凝方式主要包括低分子肝素或者普通肝素抗凝、无肝素抗凝以及枸橼酸钠抗凝(regional citrate anticoagulation, RCA)等。低分子肝素或普通肝素会加重出血或者导致新发出血事件发生，而无肝素抗凝常因发生滤器和静脉壶凝血而被迫提前结束治疗，所以寻求最佳的抗凝方式至关重要。2012年改善全球肾病预后组织指南明确指出：如果没有RCA使用禁忌，CRRT时建议使用RCA[4]。

目前关于老年病人行RCA的日间CRRT报道少见，本研究通过采用简化后的RCA方式对老年病人进行日间连续性静脉-静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis, CVVHD)治疗，动态监测滤器前、滤器后的血气指标、治疗前后肾功能指标和电解质水平，探讨老年病人行日间RCA-CVVHD治疗的疗效及安全性。

1、对象与方法

1.1研究对象

选择华中科技大学同济医学院附属梨园医院肾内科血液净化中心2022年3月至2023年2月行RCA-CVVHD治疗的50例老年病人进行回顾性分析。排除标准：(1)严重肝功能损害，即血浆总胆红素>100 mmol/L和(或)ALT>500 IU/L和(或)AST>500 IU/L;(2)难以纠正的低血压(SBP<90 mmHg);(3)难以纠正的低氧血症(PaO2<60 mmHg)[5]。所有病人开始治疗前由本人或者家属签署知情同意书。本次研究入组病人年龄60～93岁，平均(74.8±9.4)岁；其中男35例，女15例；基础疾病：尿毒症合并新型冠状病毒感染重型12例，尿毒症合并糖尿病性足坏疽10例，尿毒症合并心力衰竭9例，难治性心力衰竭4例，尿毒症合并剥脱性皮炎1例，尿毒症合并消化道出血4例，高钾血症3例，尿毒症合并其他疾病7例。

1.2治疗方法

采用CVVHD模式，在治疗前行颈内静脉或股静脉穿刺置管术，建立透析血管通路。使用贝朗床旁血液净化机进行治疗，日本旭化成透析器膜。CRRT处方：血流量为150 mL/min,透析液速度为2 L/h, 5%碳酸氢钠注射液经输液泵由静脉壶泵入，起始泵入速度为75 mL/h,治疗时间为8 h。血液滤过置换基础液(成都青山利康药业有限公司),以钠离子113 mmol/L、钙离子1.6 mmol/L、镁离子0.797 mmol/L、氯离子118 mmol/L和葡萄糖10.6 mmol/L作为透析液，使用前每袋(4 L)中添加10%氯化钾8～12 mL;采用4% RCA体外抗凝，在动脉端由输液泵泵入，初始泵入速度为200～230 mL/h,控制滤器后游离钙在0.25～0.40 mmol/L,控制体外循环动脉端管路游离钙目标在0.80～1.20 mmol/L。通过采集体外循环动脉端管路血替代外周静脉血进行体内血气分析，采集血气具体步骤：枸橼酸钠、透析液及碳酸氢钠均停止输注4 min,保持血泵转动，血泵转速仍为150 mL/min, 4 min后采集滤器前管路最前端红色采血点，采集完成后及时恢复输注枸橼酸钠、透析液及碳酸氢钠。

1.3抗凝有效性的监测

CRRT治疗1 h采集滤器后蓝色采血点血气，观察游离钙水平，游离钙浓度控制在0.25～0.40 mmol/L,如不达标则增加枸橼酸钠走速或者减低血流量，1 h后复查滤器后血气。在治疗过程中需密切监测跨膜压、静脉压及滤器前压的变化，如遇压力明显变化，可以通过盐水冲洗观察滤器和管路凝血情况。如CRRT正常顺利完成，盐水冲洗后目测评估透析器和静脉壶的凝血情况：(1)滤器凝血分级标准：0级，无凝血；Ⅰ级，约1/3以内的滤器纤维凝血；Ⅱ级，1/3～2/3的滤器纤维凝血；Ⅲ级，超过>2/3的滤器纤维凝血。(2)静脉壶凝血分级标准：0级，无凝血块；Ⅰ级，静脉壶凝血块体积<10%静脉壶体积；Ⅱ级，静脉壶凝血块体积占静脉壶体积10%～50%;Ⅲ级，静脉壶凝血块体积>50%静脉壶体积[6]

1.4抗凝安全性的监测

在治疗开始前及治疗2、5 h监测病人的体外循环管路静脉血血气分析结果，根据pH值、碳酸氢根、碱剩余、钠离子、游离钙水平动态调整枸橼酸钠泵入速度、碳酸氢钠泵入速度及决定是否补钙。治疗前和治疗结束后检测肾功能指标及电解质水平，根据治疗后碳酸氢根及电解质再次判断有无枸橼酸钠蓄积或过量。

1.5统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，对单次RCA-CVVHD治疗过程中的监测指标进行重复测量的方差分析。治疗前后肾功能指标及电解质水平进行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1抗凝有效性的监测结果

治疗1 h滤器后游离钙为(0.36±0.05)mmol/L, 50例病人50次CVVHD治疗均顺利完成，滤器及静脉壶凝血程度分级均为0级。

2.2 RCA-CVVHD治疗时体外循环管路静脉血的血气分析

动态监测结果显示，钠离子较治疗前无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05);pH值、碳酸氢根离子、碱剩余较治疗前上升，游离钙水平较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.05),但均在安全范围内。见表1。

2.3 RCA-CVVHD治疗前后肾功能指标及电解质水平变化

治疗后BUN、血肌酐、钾离子、氯离子、血磷、血钙水平均较治疗前下降，碳酸氢根离子水平较治疗前上升，差异均有统计学意义(P<0.05);治疗前后钠离子水平无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 RCA-CVVHD体外循环管路静脉血血气分析指标变化

表2 RCA-CVVHD治疗前后肾功能指标及电解质水平变化

2.4安全性分析

1例病人治疗1 h滤器后游离钙测不出，急查滤器前血气提示游离钙为0.50 mmol/L,碳酸氢根离子水平下降明显，提示枸橼酸钠蓄积，立即予以无肝素治疗半小时后继续予以枸橼酸钠减量治疗，后顺利完成治疗。

3、讨论

与ICU持续进行的CRRT相比，日间CRRT的治疗时间明显缩短，更容易被意识清醒的病人接受，已在各大透析中心广泛开展。RCA是改善全球肾病预后组织指南推荐的CRRT首选抗凝方法。同时枸橼酸钠还具有抗炎作用，可通过减少血液中的钙离子浓度，下调膜介导的炎症反应，并通过降低炎症细胞因子表达水平，减轻炎症反应[7,8,9]。

枸橼酸钠通过结合血液中的游离钙，形成络合物，使体外透析循环管路中的游离钙水平显著下降，凝血因子V途径即被阻断，从而发挥抗凝作用[10]。本研究中，1 h后滤器后游离钙水平为(0.36±0.05)mmol/L,可以达到很好的抗凝效果，50例病人CVVHD治疗均顺利完成，滤器及静脉壶凝血程度分级均为0级。孙宇等[11]研究将滤器后游离钙控制在0.25～0.40 mmol/L,之前有研究认为滤器后游离钙水平应控制在0.25～0.35 mmol/L的理想范围之间[12],而有研究认为上述标准较严格，不易达到，可将滤器后游离钙水平放宽至0.25～0.50 mmol/L[13],也能达到很好的抗凝效果。而本研究滤器后游离钙水平控制在0.25～0.40 mmol/L,因为在前期抗凝中发现，当滤器后游离钙在0.40～0.50 mmol/L时，滤器和静脉壶凝血风险显著增加。

本研究中，治疗5 h体内游离钙水平为(0.85±0.13)mmol/L,治疗后总钙水平为(1.99±0.17)mmol/L,较治疗前下降，仅表现为单纯低钙血症，可能与钙的补充不足有关，但因为治疗后碳酸氢根及钠离子水平均在正常范围内，未出现高钠血症、代谢性酸中毒加重或代谢性碱中毒等现象，故考虑离子钙水平在0.85 mmol/L以上也是安全的。

本研究中有1例老年女性病人在给予常规枸橼酸钠200 mL/h治疗1 h后出现滤器后游离钙测不出，立即予以急查滤器前血气，提示游离钙(0.50 mmol/L)较上机前(0.90 mmol/L)明显降低，碳酸氢根离子为15.5 mmol/L,亦较上机前(18 mmol/L)明显下降，提示枸橼酸钠蓄积，立即予以无肝素透析半小时清除体内蓄积的枸橼酸钠钙络合物，再次启动治疗，同时减少枸橼酸钠用量至180 mL/h,治疗1 h复查滤器后游离钙为0.30 mmol/L,滤器前游离钙为0.85 mmol/L,碳酸氢根离子较治疗前无明显改变，无枸橼酸钠蓄积，继续完成治疗。枸橼酸钠钙络合物可在肝脏、肌肉组织及肾皮质通过三羧酸循环途径迅速代谢，释放络合物中的游离钙[14,15]。而老年病人普遍存在肌少症，较非老年病人少了肌肉代谢途径，发生枸橼酸钠蓄积或者枸橼酸过量的风险更高。分析这例老年病人发生枸橼酸钠蓄积的主要原因是病人体质量偏轻(40 kg),肌肉含量明显减少，即使肝功能正常，少了肌肉代谢途径，也发生了枸橼酸钠蓄积事件，这提示我们对于体质量过轻、肌肉含量明显减少的老年病人，需要适当减少枸橼酸钠的用量。

综上，日间CRRT作为普通病房危重病人救治的一种重要治疗手段，对改善病人预后有极其重要的作用。如何选择最佳的抗凝方式是CRRT顺利完成的关键。只要没有RCA使用禁忌，首选RCA抗凝方式。本研究回顾了本中心50例老年病人CVVHD使用RCA的情况，有1例发生枸橼酸钠蓄积，说明RCA在老年群体行日间CVVHD治疗是有蓄积风险的，为避免枸橼酸钠蓄积导致的严重后果，需及时监测血气分析指标。

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文章来源:刘子云,李凝旭.枸橼酸钠抗凝在老年日间连续性静脉-静脉血液透析中的效果观察[J].实用老年医学,2024,38(06):564-567.