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2型糖尿病患者血钙水平与颈动脉内膜中层厚度的相关性研究

2020-09-21 180 上传者：管理员

摘要：目的：探究2型糖尿病（T2DM）患者血钙水平与颈动脉内膜中层厚度（IMT）的相关性。方法：选取2017年10月至2018年12月该院收治的T2DM患者213例作为研究对象，经彩色多普勒超声测定颈动脉IMT，分为正常组（103例）、颈动脉IMT增厚组（59例）和颈动脉粥样斑块形成组（51例）。测定各组患者血钙、血磷、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、甲状旁腺激素、25羟维生素D等生化指标，分析血钙水平与颈动脉血管病变的相关性。结果：颈动脉粥样斑块形成组患者血钙水平高于颈动脉IMT增厚组及正常组，颈动脉IMT增厚组血钙水平高于正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）。颈动脉IMT与血钙水平呈独立正相关[偏回归系数（β）=0.715,P<0.05]。检测血钙诊断T2DM患者颈动脉病变的受试者工作特征曲线下面积为0.752,95%可信区间：0.685～0.818，最佳截断点为2.302mmol/L，灵敏度为69.1%，特异度为76.7%，阳性预测值为76.0%，阴性预测值为69.9%。结论：T2DM患者血钙水平与颈动脉IMT呈正相关，血钙水平可作为反映T2DM患者颈动脉粥样硬化严重程度的指标，血钙水平越高，患者颈动脉粥样硬化越严重。血钙水平可能是T2DM患者颈动脉粥样硬化的危险因素。

关键词：
25羟维生素D
2型糖尿病
动脉粥样硬化
血钙
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骨质疏松为常见老年性疾病，钙和维生素D的合理摄入是防治骨质疏松的基本措施。糖尿病大血管并发症是糖尿病患者致死、致残的主要原因，占糖尿病患者死亡原因的60%～70%。近年来，诸多研究发现，钙过量摄入可能增加发生心血管疾病的风险[1]，其机制可能为高血钙水平具有促进血管壁钙化、血管壁脆性增加从而增加心血管疾病风险。颈动脉内膜中层厚度（IMT）是心血管事件的有效预测因子，已成为判定外周动脉粥样硬化性病变的公认指标[2]。因此，本研究拟观察2型糖尿病（T2DM）患者血钙水平与IMT的相关性，进一步明确T2DM患者动脉粥样硬化性心血管疾病的临床危险因素，为糖尿病大血管病变的防治提供理论基础。

1、资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料

选取2017年10月至2018年12月在本院住院的T2DM患者213例，其中男138例，女75例。

1.1.2纳入标准

(1）符合1999年WHO糖尿病诊断标准；（2)T2DM。

1.1.3排除标准

(1）其他类型糖尿病；（2）并发酮症酸中毒、高血糖高渗状态；（3）肝、肾功能异常；（4）严重感染及恶性肿瘤；（5）甲状腺和甲状旁腺疾病；（6）长期使用激素或免疫抑制剂；（7）使用维生素D类药物和钙剂等影响骨代谢的药物。

1.2方法

1.2.1资料收集

采集每例患者的基本信息，包括性别、年龄、身高、体重、吸烟史（累计吸烟大于或等于6个月）、收缩压、舒张压、糖尿病病程、高血压病程等。计算体重指数（BMI）。

1.2.2实验室相关指标检测

入院后禁食8～12h，于次日早晨采集3组患者肘静脉血，使用酶化学法检测空腹血糖（FPG）；使用高压液相离子交换层析法测定糖化血红蛋白（HbA1c）；使用Alcyon300全自动生化分析仪测定总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；使用溴甲酚绿结合法测定清蛋白；使用透射比浊法测定随机尿微量清蛋白（UALB）及尿肌酐（Cr）；并检测血尿酸（SUA）、血磷、血镁、25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺激素（PTH）等。

1.2.3血清总钙测定

使用强生VITROS4600自动生化分析仪采用比色法测定血清总钙。校正血清钙（mmol/L）=血清总钙（mmol/L)-0.025×血清清蛋白（g/L)+1.0。

1.2.4颈动脉超声检查及分组

采用彩色多普勒超声诊断仪于采血当天进行超声检查。3组患者均为同一名医生检查，患者取仰卧位，选取距离颈动脉分叉处1～1.5cm位置测量IMT，分别测量3次，取平均值。患者如无颈动脉斑块则选取其双侧平均值作为IMT；如颈动脉存在局部斑块则选取斑块处颈动脉IMT及与其最接近的无斑块处颈总动脉IMT，再取平均值。发现IMT增厚和（或）斑块形成者即为动脉粥样硬化，诊断标准按2008年美国超声心动图协会颁布的颈动脉IMT及斑块形成的诊断标准，颈动脉IMT≥1.0mm为内膜增厚，局限性IMT增厚大于或等于1.5mm为斑块形成。根据所测颈动脉IMT值将213例患者分为正常组（103例）、颈动脉IMT增厚组（59例）和颈动脉粥样斑块形成组（51例）[3]。

1.3统计学处理

应用SPSS24.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用LSD-t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；以颈动脉IMT为因变量（将颈动脉IMT增厚组及颈动脉粥样斑块形成组设定为颈动脉粥样硬化组），以吸烟史、收缩压、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血钙、血磷、血镁、PTH、25(OH)D、SUA为自变量，将连续变量根据截点转换为有序分类变量，采用二分类logistic回归模型分析颈动脉IMT的危险因素；采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积评价血钙水平预测T2DM患者颈动脉粥样硬化的临床价值。检验水准：α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.13组患者一般资料比较

3组患者性别、年龄、吸烟史、BMI、收缩压、舒张压、糖尿病病程、高血压病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.23组患者生化指标检测结果比较

3组患者FPG、TG、HDL-C、UALB/Cr、血镁、血磷、PTH比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与正常组比较，颈动脉IMT增厚组及颈动脉粥样斑块形成组患者LDL-C、血钙均升高，颈动脉粥样斑块形成组患者LDL-C、血钙均高于颈动脉IMT增厚组，差异均有统计学意义（P<0.05）；与正常组比较，颈动脉粥样斑块形成组患者25(OH)D降低，颈动脉粥样斑块形成组患者HbA1c、TC、SUA均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表13组患者一般资料比较

表23组患者生化指标比较

2.3T2DM

患者颈动脉粥样硬化的影响因素LDL-C、血钙、25(OH)D是T2DM患者颈动脉粥样硬化的相关因素。25(OH)D为保护因素，LDL-C及血钙为危险因素。见表3。

表3颈动脉IMT影响因素的多元回归分析

2.4血钙水平预测T2DM患者颈动脉粥样硬化的临床价值

检测血钙诊断T2DM患者颈动脉粥样硬化的ROC曲线下面积为0.752,95%可信区间：0.685～0.818，最佳截断点为2.302mmol/L，灵敏度为69.1%，特异度为76.7%，阳性预测值为76.0%，阴性预测值为69.9%。见图1。

图1血钙水平预测T2DM患者颈动脉粥样硬化的ROC曲线

3、讨论

大血管病变是T2DM患者的主要死亡原因，严重威胁患者的生命安全，对T2DM患者进行糖尿病大血管病变早期防治显得尤为重要[4]。已有研究表明，血钙水平与心血管疾病的发生、发展具有一定关系，钙过量摄入可能增加发生心血管疾病的风险[5,6]。有研究表明，相关基因突变导致的血钙水平每增加0.5mg/dL，发生冠心病的风险增加25%[7]。

动脉粥样硬化是T2DM患者大血管病变的基本病理改变[8]。现有研究对血钙水平和颈动脉硬化是否相关尚存在争议，有研究表明，血钙水平升高，颈动脉硬化风险无明显增加[9]。但也有临床研究表明，血钙与颈动脉斑块形成可能具有相关性[10]。MON-TALCINI等[11]研究表明，绝经后妇女血钙水平与颈动脉粥样硬化呈正相关。GORGONE等[12]研究也发现，在肥胖/超重人群中血钙水平与颈动脉IMT具有相关性。且有研究表明，钙拮抗剂可降低颈动脉IMT，如使用12个月西尼地平可使颈动脉IMT增厚组患者IMT降低0.09mm[13]。

本研究通过对213例T2DM患者测定血钙水平和颈动脉IMT发现，患者合并颈动脉硬化，且随血钙水平升高，颈动脉内膜中层更易增厚或形成斑块，血钙水平可能与颈动脉粥样硬化具有相关性。本研究结果还显示，颈动脉粥样斑块形成组患者HbA1c高于正常组，提示T2DM患者发生颈动脉粥样硬化是在长期高血糖基础上多种因素综合作用所致。

有研究表明，血钙水平与动脉粥样硬化可能存在相关性，但其具体机制尚不明确，可能与血管钙化有关[14]。血管内膜出现钙大量沉积与动脉粥样硬化病变密切相关，又称为动脉粥样硬化性钙化。目前，对血管钙化机制较明确的观点之一为钙磷代谢紊乱学说[15]。血钙水平升高，血管平滑肌细胞吸收钙离子增加，通过形成膜联蛋白A6和磷脂酰丝氨酸复合物诱导血管平滑肌细胞基质小泡发生钙化[16]。羧基谷氨酸蛋白是钙化抑制剂，在正常生理环境下钙依赖性基质小泡成分的改变可通过囊泡摄入的钙化阻滞剂逆转[17]。相关细胞学研究表明，在高钙环境中血管平滑肌细胞基质小泡内羧基谷氨酸蛋白失活，基质小泡钙化增多[18]。高血钙和高血磷酸盐水平均能影响血管平滑肌细胞的表型转化，最终促进血管钙化，进而导致血管弹性降低，从而发生动脉硬化。

血脂代谢紊乱，尤其是LDL-C与T2DM患者并发症的发生、发展密切相关。本研究通过logistic回归模型分析T2DM患者颈动脉粥样硬化的影响因素结果显示，LDL-C是颈动脉硬化的危险因素。此外，本研究结果显示，颈动脉粥样硬化除与血脂代谢紊乱有关外，且与25(OH)D也存在相关性，颈动脉粥样硬化患者血清25(OH)D水平降低，与既往研究结果一致[19,20]。

近年来，随着对糖尿病大血管病变的深入研究，血清25(OH)D与糖尿病大血管病变的相关性研究越来越受到重视，但其机制不明，目前，大多数研究表明，低浓度血清25(OH)D可能通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、改善胰岛素抵抗、调节血脂代谢等途径影响动脉粥样硬化的发生、发展[21]。补充维生素D可通过调节脂肪组织细胞因子抑制过氧化物酶活性受体而降低外周组织的胰岛素抵抗。一项动物实验通过对40只因饮食而发生胰岛素抵抗的小鼠模型进行研究发现，给予补充维生素D治疗后该组小鼠口服葡萄糖耐量试验转佳，其肌肉对胰岛素的反应性得到改善，表明维生素D能改善饮食诱导引起的胰岛素抵抗[22]。

在既往对同一研究对象中很少有研究评估了所有与骨矿盐代谢途径相关的主要因素[25(OH)D、PTH、钙、磷酸盐等]与颈动脉粥样硬化的关系。单因素提供的部分信息实际上并不能提供导致动脉粥样硬化的潜在致病途径的整体情况，本研究对25(OH)D、PTH、钙、磷等与颈动脉粥样硬化有关的骨矿盐代谢指标同时进行了相关分析，但由于样本量较少，且缺乏与健康对照组比较，因此，有必要进行进一步的临床前瞻性研究。未来的研究中必须避免在不确定其他骨矿盐代谢指标的情况下评估某矿物质与动脉粥样硬化的相关性。

综上所述，T2DM患者血钙水平与颈动脉IMT呈正相关，且校正多种动脉粥样硬化影响因素后仍是发生颈动脉粥样硬化的危险因素。因此，对血钙进行动态监测可能有利于T2DM患者大血管病变的早期诊治。

梁美云,冯正平.2型糖尿病患者血钙水平与颈动脉内膜中层厚度的相关性研究[J].现代医药卫生,2020,36(17):2726-2729.