脑卒中是由各种病因引起脑血管发生病变导致脑功能缺损的一组疾病的总称，包括缺血性卒中和出血性卒中两大类，是我国成人致死、致残的首要病因[1]。头痛是指颅内、外因素所致的眼眶至后枕部的疼痛或不适感[2]。头痛是出血性卒中患者最常见的症状之一，其发生率在卒中患者中高于缺血性卒中[3]。我国匡良洪等[4]的研究数据显示，青年和老年出血性卒中患者头痛的发生率分别为59.7%和32.9%。头痛可引起出血性卒中患者烦躁、激动等，影响患者睡眠，造成血压升高，加重神经细胞受损，降低脑卒中患者对康复的主动参与度，提升致残率[5,6]。有效的头痛管理有助于减轻疼痛对患者身体和心理的负面影响，减少患者并发症，改善患者预后[7]。护士是患者头痛管理的主要执行者之一，实习护士是护理队伍的后备力量，其对于出血性卒中患者头痛管理的知识水平和能力将影响其正式进入护理岗位后对卒中患者的护理质量。本研究对江苏省某“三甲”医院实习护士的出血性卒中患者头痛管理知识水平进行调查，旨在为提高实习护士对出血性卒中患者头痛的临床护理能力、提高神经内科护理理论教学和临床护理带教质量提供参考。

1、对象与方法

1.1对象

采用便利抽样法，于2022年1月选取江苏省南通市某“三甲”医院77名实习护士作为调查对象。纳入标准：全日制全国普通高等医学院校护理专业的实习护士；在医院实习时间不少于12周。所有调查对象均对本次调查研究知情同意并自愿参加。

1.2方法

1.2.1调查工具

采用问卷调查法。问卷是研究者在查阅出血性卒中头痛文献[8,9,10]，咨询卒中医疗专家、神经内科护理带教教师的基础上自行设计的。问卷包括两部分：（1）一般资料调查表，包括性别、年龄、学历、就读学校、已实习周数、是否接受过疼痛相关知识培训、是否护理过出血性卒中患者等。（2）出血性卒中患者头痛管理知识水平问卷，包括出血性卒中患者头痛的原因、评估内容、治疗方法、主要治疗药物、控制原则、体位护理、再次评估时机、有效性的判断标准等内容，共14个条目，其中10个条目是单选题，4个条目是多选题。单选题答对1个计1分，答错计0分；多选题答对1个选项得1分，答错计0分，总分为各条目得分之和，得分范围为0～30分，以18分为合格分，得分越高说明实习护士对出血性卒中患者头痛管理知识掌握越好。采用正确率比较各条目和各选项得分情况，正确率=该条目或选项回答正确人数/总人数×100%，正确率越高说明实习护士对该条目或选项知识点掌握越好。该问卷经3位具有10年以上神经内科护理经验的主任护师、2位具有教授职称的护理教育专家评定，内容效度为0.84。经10名实习护士预调查，内部一致性信度Cronbach′sα系数为0.772,2周后重测信度为0.91。

1.2.2调查方法

研究者通过微信向调查对象说明本次调查的目的、意义和问卷填写方式，使用问卷星软件制作问卷电子版并生成二维码，通过各科室护士长或带教教师发送至实习护士微信群，实习护士扫描二维码参与调查。所有问卷均为无记名方式填写。为保证问卷答题质量，将所有条目设为必答。电子问卷平台开放1个月后关闭。问卷收回后，逐项检查，对答题时间少于180秒、存在逻辑错误的问卷视为无效问卷，予以剔除。本研究共回收调查问卷80份，有效问卷77份，有效问卷回收率为96.25%。

1.3统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件包对数据进行统计学处理。对实习护士的年龄、实习周数、问卷总分等连续性变量采用表示，对性别、各条目答对频次等计数资料采用频数和百分比进行统计学描述。采用独立样本t检验比较不同性别、文化程度、疼痛教育经历、护理卒中患者经历的实习护士知识问卷得分差异，实习护士的实习周数与知识问卷得分的相关性采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1实习护士一般资料

77名调查对象中，女性72名，占93.51%，男性5名，占6.49%；年龄19～24岁，平均年龄（20.34±1.32）岁；已实习时间28～40周，平均（34.88±5.90）周；本科学历32人，占41.56%，大专学历45人，占58.44%；接受过疼痛相关知识培训者28例，占36.36%,49例未接受过疼痛相关知识培训，占63.64%；护理过出血性卒中患者的实习护士25例，占32.47%，未护理过此类患者的实习护士52例，占67.53%。

2.2实习护士出血性卒中患者头痛管理知识得分

77名实习护士出血性卒中患者头痛管理知识得分8～27分，平均（16.79±4.85）分。≥18分者35例，占45.45%。

2.3实习护士出血性卒中患者头痛管理知识各条目答对率

实习护士出血性卒中患者头痛管理知识各条目答对率为25.97%～92.21%，答对率最低的10个条目见表1。

2.4不同特征实习护士出血性卒中患者头痛管理知识得分比较

Pearson相关分析显示，实习护士的实习时间与出血性卒中头痛管理知识得分没有相关性，相关系数r=0.086,P=0.459。独立样本t检验显示，不同性别、学历的实习护士出血性卒中患者头痛管理知识得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；接受过疼痛相关知识培训的实习护士出血性卒中患者头痛管理知识得分高于未接受过相关培训的实习护士，且差异有统计学意义（P<0.05）；护理过出血性卒中患者的实习护士出血性卒中患者头痛管理知识得分高于未护理过此类患者的实习护士，且差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 77名实习护士头痛管理知识得分最低的10个条目 

表2不同特征实习护士出血性卒中患者头痛管理知识得分比较

3、讨论

3.1实习护士出血性卒中患者头痛管理知识水平有待提高

本研究结果显示，实习护士的出血性卒中患者头痛管理知识得分为8～27分，平均（16.79±4.85）分（总分30分），≥18分者仅占45.45%，与黄浦等[11,12,13]的调查结果基本一致。本研究中，77例调查对象中，42例（54.55%）得分未达到及格线（18分），说明实习护士出血性卒中患者头痛管理知识水平整体较低，评估、观察、护理出血性卒中头痛患者的能力有待提升。分析原因，可能与我国护理院校中缺乏专门的疼痛护理学教育、临床实习中头痛相关培训不到位有关[3,8]。目前，国内外已将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”[14]。卒中是严重危害我国国民健康的慢性非传染性疾病，我国现患卒中人数居世界首位，出血性卒中的患病率为306/10万[1]。头痛与卒中关系密切，在卒中的发病过程中，头痛可以是多个症状之一，甚至可能是最主要或唯一的症状[15]。避免和减轻疼痛是患者最基本的权利之一。因此，有必要对实习护士开展出血性卒中头痛管理相关知识与技能的培训和考核，以提高其相关知识水平和管理能力。

3.2实习护士对出血性卒中患者头痛管理存在知识盲点

本研究中，答对率最低的10个条目主要涉及出血性卒中患者头痛的评估内容、评估工具、干预后再次评估时间、评价头痛控制是否有效的最佳方法、头痛持续时间和控制原则，与连佳等[16]对实习护生、陈蕾等[8]对神经内科护士的调查结果基本一致，说明实习护士对相关知识掌握欠佳。分析原因，可能与目前我国医学院校尚未开设疼痛护理学课程、神经内科临床实习带教计划中未涉及头痛管理内容以及神经内科护士自身头痛知识掌握不足等因素有关。同时，医院的疼痛管理局限于肿瘤科[17]和外科[18]，对卒中相关头痛的培训和管理欠缺也是导致本研究中实习护士对头痛管理知识掌握不足的原因。

出血性卒中是非创伤性原因导致颅内血管破裂，血液在脑实质内积聚，其最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化。颅内血肿和周围水肿造成颅内高压以及血红蛋白直接刺激疼痛敏感结构等因素是造成出血性卒中患者头痛的主要原因。部分患者血液进入脑室和蛛网膜下腔，刺激机体释放血管活性物质引起头痛。此外，出血性卒中患者早期血压骤然增高，反射性引起颅内小动脉痉挛也是引起患者头痛的原因[6]。与缺血性卒中相比，出血性卒中患者头痛程度较重，伴发恶心呕吐的比例更高，多数患者还出现脑膜刺激征[15]。颅内出血量大、水肿明显可引起脑疝。意识障碍加重、剧烈头痛、频繁呕吐、血压升高、心率减慢、呼吸慢而不规则等是脑疝的前驱症状。疼痛可引起患者血压、心率等生理体征的波动以及痛苦面容、呻吟等行为变化。在疼痛管理中，全面细致的疼痛评估是制订管理方案的前提。出血性卒中患者发生头痛时，护士应观察头痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式，是否伴随呕吐症状，同时还应观察血压的变化，注意有无血压升高，警惕有无脑疝前驱症状。头痛可引起患者产生焦虑和抑郁等不良情绪，影响睡眠，进一步引起血压升高，护士护理出血性卒中头痛患者时，应评估头痛对患者情绪和睡眠的影响，如有焦虑、抑郁、睡眠障碍等，应及时采取措施减轻患者疼痛、缓解不良情绪。

疼痛是患者的主观感受，疼痛评估和管理效果的评价都应以患者的主诉为“金标准”。《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐对有自主表达能力的患者选用数字评分表（Numeric Rating Scale,NRS）进行疼痛评估[19]。本研究中，实习护士对清醒且无失语的出血性卒中患者的疼痛评估工具选择的正确率仅为28.57%，对评价头痛控制是否有效的最佳方法选择的正确率仅为29.87%，说明实习护士对疼痛评估工具的选择和评价方法掌握不全。护理学院和临床教师应指导学生重视患者的主诉，对能获得主诉的疼痛患者首选NRS、视觉模拟评分法等主观疼痛评估工具，对不能获得主诉的患者采用客观评估量表评估疼痛程度。本研究中，实习护士对出血性卒中患者头痛持续时间、用药后反应的观察、干预后再次评估时间的回答正确率均不足35%，与罗永梅等[3]的调查结果相似。其原因可能与实习护士的培训体系不完善有关。脑出血患者头痛程度与其脑脊液中血浓度具有相关性，脑脊液中血浓度越高，头痛越明显，随着患者脑出血的吸收，其头痛将会逐渐减轻[20]。出血性卒中患者的头痛持续时间为（68±32）小时[21]。首选药物治疗，包括脱水降颅压药物、非甾体类药物等，同时调控血压，进行心理和病因治疗。对出血性卒中头痛患者干预后的再次评估时间以0.5～1小时为宜[3]。带教教师应指导实习护士了解头痛产生的病理生理机制，掌握患者的头痛持续时间，根据病情动态评估患者的疼痛变化，提高再次评估意识，在疼痛后0.5～1小时再次评估，遵照医嘱准确使用甘露醇、塞来昔布等，观察用药后疗效及有无静脉炎、胃肠道等不良反应。因此，护理教育者应完善课程设置，增加疼痛相关课程，同时在临床护理中，各医院应重视对护士疼痛相关知识的培训，规范带教教师的疼痛管理临床实践，提升临床带教水平。临床带教教师应优化教学计划和内容，在神经内科实习带教中加强对实习护士出血性卒中患者头痛的评估内容、评估工具、评价标准、干预后再次评估时间、头痛持续时间和控制原则等的培训，提升其对头痛管理的重视程度和专业水平，为走向护理岗位、管理出血性卒中头痛患者打下坚实基础。

3.3实习护士出血性卒中患者头痛管理知识影响因素

3.3.1疼痛相关知识培训

本研究结果显示，接受过疼痛相关知识培训的实习护士出血性卒中患者头痛管理知识得分高于未接受过相关培训的实习护士（P<0.05），说明疼痛知识系统培训对实习护士的头痛管理知识水平影响显著。但本研究中仅28例（36.36%）实习护士接受过疼痛相关知识培训，可见实习护士所在学校和实习医院均未全面开展系统化的疼痛培训。培训不充分导致实习护士对卒中相关头痛的管理知识和临床实践技能不足。已有研究显示，对实习护士开展短期疼痛培训的效果有限，系统规范化的培训可提高其疼痛管理能力。这提示教师在理论授课中，应将与头痛相关的多个学科的知识进行整合，对学生开展包括解剖、病理生理、专科护理、疼痛护理等多个学科知识的系统化培训；带教教师在神经内科临床带教中，应评估学生的卒中护理知识水平和头痛相关知识水平，开展疼痛和卒中相关知识的专题讲座、护理查房、情景模拟等多种形式的教学，定期组织理论、实践技能考核，不断强化巩固薄弱环节。

3.3.2护理出血性卒中患者经历

本研究结果显示，护理过出血性卒中患者的实习护士出血性卒中患者头痛管理知识得分高于未护理过此类患者的实习护士（P<0.05）。这提示在护理教学中，可通过增加学生的出血性卒中护理见习、开展相关案例教学和护理查房等提高其出血性卒中患者头痛管理知识水平。

4、结语

本研究对实习护士出血性卒中患者头痛管理知识水平的调查结果显示，实习护士出血性卒中患者头痛管理知识处于较低水平，医学院校和临床实习医院应重视培养学生和实习护士的疼痛知识，在专科理论授课和临床实习阶段，应对学生进行系统的疼痛相关知识和技能培训，及时更新授课内容，可采用情景模拟、角色扮演、标准化病人、PBL、CBL等多种教学方式提升其疼痛管理知识水平。同时，临床带教教师应规范化实施对患者的疼痛观察、评估、干预、评价和记录，发挥榜样示范作用，提升对此类患者的头痛管理质量。

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基金资助:南通大学教学改革研究课题(2020D10);南通大学附属医院教学研究课题(Tfj20013);

文章来源:钱海兰,季秋虹.某“三甲”医院实习护士出血性卒中患者头痛管理知识水平调查[J].卫生职业教育,2023,41(14):