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抗凝血类鼠药中毒患者临床特征及危险因素分析

2024-12-18 90 上传者：管理员

摘要：目的探讨抗凝血类鼠药中毒患者临床特征，分析其相关危险因素，为抗凝血类鼠药中毒患者早期诊断和治疗提供参考依据。方法收集喀什地区某医院急诊科2018年1月—2023年3月收治的抗凝血类鼠药中毒患者94例。根据患者是否有出血表现分为两组，出血患者设为A组（51例）,未出血患者设为B组（43例）,比较两组临床资料；采用logistic回归分析其危险因素。结果与B组患者相比，A组患者服药剂量大、就诊时间长、洗胃例数少，差异有统计学意义（χ2=11.114、18.631、15.781,P<0.05）。A组患者凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值等凝血指标较B组患者明显延长（t=3.427、2.191、3.444,P<0.05）。logistic回归结果显示，及时洗胃是抗凝血类鼠药中毒患者出血的保护性因素（OR=0.033,95%CI:0.009～0.129）;就诊时间晚（OR=6.081,95%CI:2.326～15.658）、服药剂量大（模型1 OR=4.502,95%CI:1.447～14.004;模型2 OR=3.485,95%CI:1.183～10.268）是抗凝血类鼠药中毒患者出血的危险因素。结论抗凝血类鼠药中毒患者临床症状缺乏特异性，以出血为主，与服药剂量、就诊时间及是否洗胃密切相关。越早就诊并及时洗胃可有效降低出血风险，提高临床救治率，可改善预后。

关键词：
临床特征
保护因素
凝血功能
出血
抗凝血类鼠药中毒
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抗凝血类药是我国常用的一种灭鼠药物，属于慢性毒鼠药。由于管理使用不当，其导致的中毒患者逐年增加。据报道，在各类中毒事件中，由农药(包括鼠药)所致中毒占57.84%,其中半数(28.62%)为鼠药中毒[1-2]。海南省人民医院2005—2015年的杀鼠剂中毒流行病学调查显示，抗凝血杀鼠剂中毒的比例为57.50%[3]。因其发生率较高，对人体的危害大，引起了国内外广泛关注。该类鼠药中毒患者临床出现不同程度的自发性出血，且病情反复，重者可出现失血性休克甚至死亡。由于其发病潜伏期长，接触途径多样，起病隐匿，临床易误诊、漏诊，且无统一的诊治标准[4-5]。本研究区域为新疆维吾尔自治区南疆的偏远地区，卫生经济条件较落后，由于当地医生对该类疾病的认识及诊治经验不足，较易发生临床漏诊、误诊和误治。为了提高对该类疾病的认识、为其诊治提供参考依据，本研究收集2018年1月—2023年3月在喀什地区某医院救治的94例抗凝血类鼠药中毒患者，分析其临床特征及危险因素，以助提高抗凝血类鼠药中毒患者早期诊断率及临床救治率。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取喀什地区某医院急诊科2018年1月—2023年3月收治的抗凝血类鼠药中毒患者94例，男性39例，女性55例，年龄(29.09±11.23)岁。患者以就诊时是否有出血表现分为A、B两组，A组为出血组，共51例；B组为未出血组，共43例。服药剂量≤15mg的24例，服药剂量>15mg的70例；城市患者17例，农村患者77例；服药到就诊时间≤6h 45例，并全部给予洗胃，>6h 49例，均给予洗胃。纳入标准：①存在明确或疑似的抗凝血灭鼠药接触史；②具有完整的临床及随访资料。排除标准：①病历资料不全或无法获得；②未完善相关实验室检查。本研究经喀什地区第一人民医院医学伦理委员会审批，伦理号：2022快审研第(14)号，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2临床表现和体征

通过查阅临床资料，有鼠药接触史患者初期常出现恶心、呕吐、乏力、腹痛等非特异性症状。多数患者服药1～3周后有不同程度的鼻腔、牙龈、阴道、肌肉和关节腔等多部位出血或血尿、黑便、呕血等症状。本病临床表现复杂，常被误诊为血液系统疾病、消化道出血、泌尿系结石、妇科疾病等。部分患者在确诊时病程持续时间较长，持续出血导致不同程度贫血症状。

1.3实验室检查方法

凝血功能检测方法：采集患者静脉血2.0ml,迅速加入至0.2ml 109mmol/L枸橼酸钠抗凝剂试管中充分混匀，以4 000r/min速度离心15min,取血浆备用。严格按仪器及试剂说明书操作，检测在取得标本后2h内完成。凝血功能检测仪器为希森美康美国CA7000型全自动血凝仪，选定活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、凝血酶时间和国际标准化比值为检测指标。所用试剂为该仪器配套的原厂试剂。

1.4统计学方法

使用SPSS 23.0进行统计学分析，服从正态分布的计量资料采用表示，两组比较采用t检验。不服从正态分布的计量资料用中位数(四分位间距)表示，两组间的比较用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数(百分率)表示，率的比较采用χ2检验。采用二元logistic回归分析抗凝血类鼠药中毒危险因素。风险用OR值和95%CI表示。以P<0.05为差异有统计学意义。检验水准(双侧)α=0.05。

2、结果

2.1不同组患者临床特征资料

94例抗凝血类鼠药中毒患者，男性39例，女性55例，年龄(29.09±11.23)岁。A组患者服药剂量>15mg的45例，占47.87%;B组患者25例，占26.60%,两组患者服药剂量比较差异有统计学意义(χ2=11.114,P=0.001)。与B组患者相比，A组患者就诊时间更晚(χ2=18.631,P<0.001),洗胃例数更少(χ2=15.781,P<0.001)。A组患者凝血相关指标凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间比B组患者更长(t=3.427,P=0.002;t=2.191,P=0.035),国际标准化比值更高(t=3.444,P=0.003),差异有统计学意义。性别、区域、年龄、血小板计数、血红蛋白含量、凝血酶时间方面两组患者比较差异无统计学意义(χ2=0.125、0.433,t=0.241、1.055、1.321、1.414,P>0.05)。见表1。

2.2影响抗凝血类鼠药中毒患者出血的因素

由于就诊时间与是否洗胃密切相关，相关系数r=0.86,存在多重共线性，故回归分析时以是否出血为因变量，服药剂量、就诊时间与服药剂量、是否洗胃为自变量分别建立两个模型。结果显示，服药剂量大(模型1OR=4.502,95%CI:1.447～14.004;模型2OR=3.485,95%CI:1.183～10.268)与就诊时间晚(OR=6.081,95%CI:2.326～15.658)为出血类鼠药中毒患者出血的危险因素，洗胃为出血类鼠药中毒患者出血的保护因素(OR=0.033,95%CI:0.009～0.129)。见表2。

表1不同组患者临床特征资料比较(例)

表2抗凝血类鼠药中毒患者出血影响因素的二元logistic回归分析

3、讨论

灭鼠药按其作用快慢，分为急性和慢性。前者因对社会的危害较大，已被国家禁止使用，目前社会广泛推荐使用慢性灭鼠药。抗凝血类鼠药是一种慢性鼠药，其主要通过抑制体内维生素K1代谢，影响凝血酶原及相关部分凝血因子的合成，导致凝血时间和凝血酶原时间延长。抗凝血类鼠药的代谢产物还能直接损害毛细血管，导致出现临床出血症状[6-7]。抗凝血杀鼠药只有在体内原有的凝血因子完全消耗后才能起作用，因而潜伏期较长，约1～3周不等[8-9]。临床工作中，部分患者由于隐瞒病史，或误服杀鼠药，不能提供准确病史，再加上中毒潜伏期长，中毒症状不典型，没有将出血与中毒联系起来，由于该病较少见，易导致误诊、漏诊。

本研究显示，抗凝血类鼠药中毒患者以青年人为主[(29.09±11.23)岁],出血组患者出现不同程度的贫血[血红蛋白(101.23±25.94)g/L]。该组患者大多有明显的服药动机，服药剂量较大，多隐瞒病史，有明显出血表现时才去就医。农村区域抗凝血类鼠药中毒患者例数多于城市，主要是由于本研究所在区域农村人口较城市人口多，农村区域使用鼠药较城市高，容易获得有关，与国内外大多数文献报道一致[10-11]。抗凝血类鼠药中毒患者出血与凝血功能明显异常，具体表现为凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间显著延长，国际标准化比值偏高。凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间分别反映外源性、内源性凝血因子含量与活性。血浆中大部分凝血因子、抗凝因子、纤维蛋白溶解因子均在肝脏中合成。血浆中的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成过程中依赖维生素K参与羟化反应，而抗凝血类灭鼠药干扰维生素K参与羟化形成γ-羟基谷氨酸，从而降低维生素K依赖性凝血因子的活性，影响凝血酶原合成，导致凝血酶原时间延长引起出血[12-13]。抗凝血类鼠药的代谢产物亚苄基丙酮直接损伤毛细血管内皮，导致血管通透性增加，引起内脏及皮下出血[14]。抗凝血类鼠药中毒患者大部分有出血症状。

本研究显示，服药剂量大是抗凝血类鼠药中毒患者的危险因素。抗凝血类鼠药中毒暴露的剂量不同，临床表现不同，其治疗方式也有差异。赵万江等[14]对168例抗凝血类灭鼠药中毒患者的检测申请资料及其结果分析显示，服药剂量与灭鼠药被检出的概率也有很大关系，当体内抗凝血类灭鼠药含量极低时，需要很高的检测灵敏度，临床症状也不明显，导致误诊、误治。有研究报道了116例急性中毒儿童中灭鼠药中毒儿童占12.07%,其中1例表现为凝血功能异常——镜下血尿[15]。暴露剂量多者可表现出中毒症状，最常见的是皮肤黏膜出血，还可出现鼻出血、牙龈出血、消化道出血、血尿、咯血、阴道和腹腔出血，严重者可出现脑出血甚至死亡。Lin等[16]最新研究显示鼠药中毒患者治疗时间与服药剂量呈正相关，与本研究结果一致。

本研究还显示，就诊时间和是否及时给予洗胃与抗凝血类鼠药中毒出血表现密切相关。患者及时就诊，并及时给予洗胃可迅速切断毒源，清除胃肠道毒物，最大限度减少毒物吸收，是抗凝血类鼠药中毒抢救的关键[17]。虽然洗胃能够在短时间内有效清除毒素，但是由于洗胃治疗过程中易发生胃黏膜出血、电解质紊乱等并发症，其不仅严重影响洗胃治疗效果，还容易增加治疗危险[18-20]。有学者提出发展中国家中毒的患者中毒物大部分为杀虫剂等农药，虽然洗胃治疗存在明显的并发症，但仍然是中毒患者重要的治疗方法之一[21]。抗凝血类鼠药中毒患者及时就诊、及时洗胃可减少出血风险，缩短治疗时间，降低医疗成本，改善患者预后。

本研究存在一定局限性：①本研究为单中心研究，样本例数较少，需多中心、扩大样本量进一步验证本文结果；②本研究为回顾性研究，影响研究结果的一些混杂因素不可控制，研究结果可能存在偏倚；③由于目前新疆维吾尔自治区喀什地区尚无抗凝血类灭鼠药中毒的全体数据，故本次采集数据仅为喀什地区某医院急诊医学科的登记数据，该数据不能完全代表喀什地区抗凝血类灭鼠药整体中毒情况。

综上所述，抗凝血类鼠药中毒患者临床症状缺乏特异性，主要以出血表现为主。以出血为表现的抗凝血类鼠药中毒与服药剂量、就诊时间、是否洗胃密切相关，这些因素可间接反映患者病情严重程度。越早就诊并及时给予洗胃可有效降低出血风险，提高临床救治率，可改善患者预后。

利益冲突无

参考文献:

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