神经系统疾病是指影响大脑、脊髓和外周神经的各种疾病。主要包括了脑血管疾病、癫痫、周围神经疾病、神经退行性疾病等，在中医上属于“脑病”范畴。多种因素可引起神经系统疾病，包括基因突变、感染、环境因素、自身免疫反应或外伤。脑卒中是最常见的神经系统疾病之一，截至2019年，中国卒中死亡率为153.9/10万，占居民总死亡率的22.3%[1]。但卒中救治的时间窗窄，预后差[2]，且仅10%患者能及时接受血管再通治疗[3]。

牛黄是我国传统中药材之一，其原料为牛科动物的干燥的胆结石，具有清肝息风、解毒、开窍醒神的作用。天然牛黄价格昂贵，产量极低，且入药有明确规定，故临床推广及使用有限[4]。因此，体外培育牛黄（Calculus Bovis Stativus,CBS）应运而生。CBS通过模拟天然牛黄形成的原理和生化过程，拥有了与天然牛黄相似的性状及成分，成为国家食品药品监督管理局颁发的《关于牛黄及其代用品使用问题的通知》中指定的处方中天然牛黄的替代物，极大地缓解了牛黄资源匮乏的现状[5,6]。研究表明，CBS具有退热止痛、抑制急性脑出血后炎症因子分泌、保护脑血管、脑神经元以及减轻脑缺血性损伤的作用[7-9]。但目前关于CBS的涉人临床研究多为单中心，病种较杂，研究方法不一，且未集中报道CBS的不良事件，故缺乏高质量的循证医学证据。本研究旨在重新评估CBS在治疗神经系统相关疾病的疗效及安全性，为临床上使用CBS治疗神经系统疾病提供更客观、全面的循证医学证据。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准

①研究类型：随机对照试验，临床试验，观察性研究，病例对照研究，队列研究；②研究对象：诊断中枢神经系统疾病的患者；③干预措施：使用CBS治疗；④结局指标：不限。

1.1.2排除标准

①未能获取全文；②动物实验、综述类研究和专家共识；③无法提取文献所报道的结局指标数据；④重复发表研究；⑤非中英文文章；⑥对照组使用了牛黄干预。

1.2方法

1.2.1文献检索策略

根据PRISMA指南，采用“主题词+自由词”的方式对PubMed、Web of science、Embase、Cochrane Library、中国知网数据库（CNKI）、万方期刊论文数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库（CBM）进行检索。英文检索词包括“Artificial bezoar cultured in vitro,In vitro cultured bezoar,Artificial bezoar cultivated in vitro,In vitro cultured bezoar,CALCULUS BOVIS SATIVUS,Bovis Calculus Sativus,in vitro cultured Calculus bovis,In vitro cultivated calculus bovis,Nervous,neuro*,Stroke,Ischemic Stroke,cerebral infarct*,brain infarction,infarct of brain,infarct of cerebrum,hemorrhagic stroke,hemorrhagicStroke,encephalorrhagia,brain hemorrhage,hematencephalon,cerebrovascular disease,cerebrovascular disorders,Epilep*,seizure,convuls*,encephalitis,cerebritis,cephalitis,Effectiveness,Efficacy,Therapeutic Effect,Safety,efficacy evaluation,Adverse Effect,Adverse Reaction,adverse event,Toxic*,Randomized Controlled Trial,RCT,Clinical Trial,Observational Stud*,Case Control Stud*,Cohort Stud*,retrospective Stud*”；中文检索词包括“体外培育牛黄、神经、脑血管病、卒中、缺血性卒中、出血性卒中、中风、脑梗死、脑出血、癫痫、痫性发作、惊厥、脑炎、有效性、疗效、毒性、安全性、毒副作用、不良反应、不良事件、研究、试验、临床”。检索时间自建库至2024年12月4日，检索语种为中、英文。

1.2.2文献筛选与资料提取

由2位研究人员对文献独立进行。若有分歧，则请第三方参与讨论。首先去除重复文献，其次根据标题、摘要剔除不符合要求的文献，对剩余文献进行全文阅读，最后筛选出符合纳排标准的文献并从中提取所需数据。

1.2.3质量评价

由2位研究人员独立进行。若有分歧，请第三方参与讨论。采用Cochrane系统评价员手册5.0版偏倚风险工具对最终纳入文献进行评价。

1.3统计学处理

采用Revman 5.4软件进行数据分析与处理。连续性指标均采用表示，对于原文仅报道了中位数和四分位数的指标，将其转化成后再分析[10]。本研究采用标准变化均值差（standardized mean difference,SMD）作为结局指标，并计算其95%置信区间（confidence interval,CI）。通过I2检验评估异质性水平，当P>0.1,I2<50%时，认为各研究之间异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析；当P≤0.1,I2≥50%时，认为各研究之间存在显著异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。通过观测漏斗图进行发表偏倚的评估。

2、结果

2.1文献检索结果

按照上述检索策略，共获得中英文文献54篇。删除重复文献后剩余26篇。阅读题目及摘要后剩余文献23篇，经阅读全文最终纳入5篇文献，共414例患者。文献筛选的具体流程见图1。

2.2纳入文献的一般特征

最终纳入5项临床随机对照研究[11-15]，共计414例患者，研究疾病包含脑出血后全身炎症反应综合征、急性脑卒中伴意识障碍与急性缺血性脑卒中。其中治疗组均采用CBS联合常规治疗，1项研究治疗组患者摄入CBS剂量为牛黄0.15 g/d[13]，其余4项的研究治疗组患者摄入CBS的剂量均为0.30 g/d。结局指标包括血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α）水平、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6）水平、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）评分以及美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分4项。纳入所有研究的基本特征见表1。

图1文献筛选流程图

2.3质量评价结果

根据Cochrane偏倚风险评估量表对纳入研究进行质量评价，在随机序列产生方面，1项研究没有描述随机分配方法[12]。1项研究未进行分配隐藏[12]。盲法方面，5项研究均未对受试者设盲。此外，5项研究均未报告是否存在样本脱落及失访的情况。无选择性报告，是否存在其他偏倚的情况未明。图2A和B描述了纳入文献偏倚风险评价。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 TNF-α水平变化

共2项研究130例患者采用TNF-α水平作为结局指标之一[11,12]。异质性分析结果为I2=0%,P=0.760，采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，相比于对照组，CBS联合常规治疗的治疗组患者的TNF-α水平显著下降[SMD=-1.40,95%CI(-1.78,-1.01),P<0.001]，见图3A。

2.4.2 IL-6水平变化

共2项研究采用IL-6水平作为结局指标之一，共纳入130例患者[11,12]。异质性分析结果为I2=0%,P=0.550，采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，相比于对照组，CBS联合常规治疗的治疗组患者的IL-6水平显著下降[SMD=-1.82,95%CI(-2.23,-1.41),P<0.001]，见图3B。

2.4.3 GCS评分变化

共3项研究284例患者采用GCS评分作为结局指标之一[13-15]。异质性分析结果为I2=33%,P=0.220，采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，相比于对照组，CBS联合常规治疗的治疗组患者的GCS评分得到较强改善[SMD=0.44,95%CI(0.21,0.68),P=0.002]，见图3C。

2.4.4 NIHSS评分变化

共2项研究采用NIHSS评分作为结局指标，纳入206例患者[14,15]。异质性分析结果为I2=57%,P=0.130，采用随机效应模型进行Meta分析，结果表明，相比于对照组，CBS联合常规治疗的治疗组患者的NIHSS评分有所下降[SMD=-0.49,95%CI(-0.92,-0.07),P=0.020]，见图3D。

表1纳入研究的基本信息

注：T为治疗组，C为对照组；常规治疗包含：针对脑梗死的rtPA溶栓、抗血小板、抗凝、降血脂等，针对脑出血的脱水、降颅压、利尿、吸氧等对症支持治疗；CBS的用法均为0.3 g,1次/d；张新奇等的研究的结局为Glasgow-Pittsburgh昏迷量表（G-Pcs）评分，经总分比例（15/35）转化为Glasgow昏迷量表（GCS）评分后处理；汪慧等的研究未具体说明各组性别比例和年龄。

2.4.5安全性评价

在纳入的5篇文献中，有1篇文献报道了不良反应[15]，共计3例患者出现了不良反应，其中2例出现了腹泻（未摄入CBS),1例出现头痛（摄入CBS），所有患者予对症治疗后症状均消失。1篇文献强调了治疗后未发生未见任何不良反应[13]。其余文献无不良反应报道。

图2纳入文献偏倚评估（A）和纳入文献偏倚总结（B)

2.4.6发表偏倚

分别以TNF-α水平、IL-6水平、GCS评分及NIHSS评分为指标绘制发表偏倚漏斗图，见图4，图形基本对称分布，提示发表偏倚可能性较小。

3、讨论

CBS采取牛的新鲜胆汁作母液，加入胆酸、复合胆红素钙、去氧胆酸等化学物质制成[16]。牛胆汁作为君药，主清热解毒、豁痰开窍、凉血镇定，化学物质去氧胆酸及胆酸具有促进胆汁分泌，帮助药物消化和吸收，保证药效发挥最大效果。临床上对各种原因引起的高热惊厥、特别是温热病的高热、昏迷、谵语等症均配伍牛黄治疗[17]。但目前CBS在神经系统疾病中的临床研究较少，治疗仅针对脑出血和脑缺血疾病。本研究的结果表明，在脑卒中常规治疗方案的基础上，加入CBS对于患者炎症指标的控制及预后具有显著的提升作用。

CBS的成分最接近天然牛黄成分，其中最主要的成分是胆红素占总成分的36%[18]。胆红素作为一种强大的内源性抗氧化剂，能够清除多种自由基，抑制脑内炎症。在脑卒中的病理环境下，胆红素可以直接与活性氧反应。例如，它可以与羟自由基迅速结合，通过提供氢原子中和自由基，阻止其进一步引发氧化连锁反应。胆红素的这种清除自由基的能力可以减轻氧化应激对脑组织的损伤，保护神经细胞和脑血管内皮细胞[19]。在阿尔茨海默病中，β淀粉样蛋白的沉积和tau蛋白的过度磷酸化等病理过程会产生大量自由基。胆红素能够清除超氧阴离子自由基、羟自由基，减少神经细胞的氧化应激损伤[20]。胆红素在帕金森病中也发挥抗氧化作用。在帕金森患者的脑黑质区域，由于线粒体功能障碍等原因，会产生大量的活性氧，导致多巴胺能神经元的氧化损伤。胆红素能够中和这些活性氧，保护多巴胺能神经元免受氧化应激的损害。例如，在体外实验中，向多巴胺能神经元培养体系中添加胆红素可以减少由神经毒素（如1-甲基-4-苯基-吡啶离子，MPP+）诱导的细胞死亡[21]。

图3以TNF-α(A）、IL-6(B）、GCS(C）及NIHSS(D）为结局的Meta分析森林图

图4以TNF-α(A）、IL-6(B）、GCS(C）及NIHSS(D）为结局的发表性偏移漏斗图

CBS的另一种主要成分是胆汁酸（包括胆酸、鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、牛磺酸胆酸，牛磺熊去氧胆酸），占8.54%。胆汁酸是肠道菌群的重要调节因子，在肠道中参与脂肪的消化和吸收，还能促进脂溶性维生素（A、D、E、K）的吸收。胆汁酸可以促进双歧杆菌和乳酸杆菌的生长繁殖，其代谢物为短链脂肪酸（如乙酸、丙酸、丁酸）。动物实验表明，补充短链脂肪酸可以调节神经递质的合成和释放，改善小鼠焦虑、抑郁等情绪变化[22]。高血脂是脑卒中的危险因素之一，胆汁酸可以调节血脂水平，降低血液中的胆固醇和甘油三酯含量，减少动脉粥样硬化的发生，改善血液的黏稠度和流动性。胆汁酸还可以抑制小胶质细胞的过度激活，或者调节炎症信号通路来减少炎症因子的释放。例如，胆汁酸可能作用于核因子-κB信号通路，抑制其激活，从而减轻神经炎症[23]。因此，胆汁酸可以通过直接或者间接作用于神经系统的方式对神经系统起到保护作用。

既往研究已证明牛磺酸的神经保护作用，而无论是液相色谱质谱方法，还是核磁共振波谱成像均发现CBS的牛磺酸含量是天然牛黄的5倍左右[24]。因此其抗氧化作用、抗凋亡作用等脑保护机制可能比天然牛黄更强。与胆红素一样，牛磺酸也是一种有效的内源性抗氧化剂。牛磺酸也可以和羟自由基反应，阻止氧化连锁反应。同时，牛磺酸还能增强细胞内抗氧化酶的活性，如超氧化物歧化酶谷胱甘肽过氧化物酶等。这些抗氧化酶在清除活性氧方面发挥着关键作用，牛磺酸通过调节它们的活性，提高了细胞的抗氧化防御能力。牛磺酸本身也是一种神经递质或神经调质，它可以调节多种神经递质的合成、释放和摄取[25]。例如，牛磺酸可以调节谷氨酸能神经元的兴奋性，减少谷氨酸的释放，从而减轻兴奋性毒性对神经元的损伤。同时，牛磺酸通过影响γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid,GABA）受体的活性，增强GABA介导的抑制作用，帮助维持神经系统的兴奋-抑制平衡[25]。

目前还没有研究提供牛黄可以穿过血脑屏障的证据，且小鼠灌胃给药后牛黄在脑内含量并不高，提示牛黄不是直接作用脑内，可能是通过影响外周系统间接调控神经系统。当机体发生脑卒中、颅内感染、癫痫等神经系统疾病时，牛黄中的胆汁酸通过重构肠道菌群微生物，调控神经系统递质释放，影响人的情绪和认知。牛磺酸在外周影响谷氨酸和GABA这2种重要神经递质的代谢，防止过多的谷氨酸进入大脑，从而减少神经兴奋性毒性；牛黄的3种主要成分都具有抗氧化的作用，它们可以降低外周血中炎症因子（如IL-1β、IL-6、TNF-α等）的水平，从而抑制小胶质细胞和星形胶质细胞的过度激活，间接减轻脑内炎症，发挥脑保护作用。

本研究筛选了8个常见中英文数据库中所有CBS治疗神经系统疾病的研究，所纳入的研究质量较高，偏倚类型和偏倚数量较少。分别从炎症指标及预后评分2个方面评估了CBS治疗脑卒中的有效性。同时，CBS治疗脑卒中的安全性也在本研究中得到了一定证明。在本文纳入的文献中，张新奇等[13]评估了脑卒中患者在CBS治疗前后的血常规、尿常规、肝、肾功能及心电图等，发现均无差异，也未见不良反应。彭锡其等[26]关于CBS治疗脑卒中的安全性研究表明，CBS组不良反应发生率为17.50%，虽较对照组略高，但总体仍处于较低水平，且未出现严重不良反应（偶有患者服用CBS后会出现轻度消化道不适症状，如恶心、呕吐、腹胀等，但一般能够耐受）。蔡红娇等[5,6]在对中风、流行性乙型脑炎的临床研究中，通过心电图、谷丙转氨酶、血尿素氮、血尿常规等各项检查，均表明CBS组患者未见明显毒副作用和不良反应。孕妇属于特殊人群，一般建议慎用CBS，因为药物可能会通过胎盘对胎儿产生影响，虽然目前尚未有明确的严重危害证据，但仍需谨慎。

然而，不可忽视的是当前研究所存在的局限性。在针对牛黄治疗中枢神经系统疾病这一更为宽泛的范畴内，相关的研究数量颇为稀少且局限于脑卒中疾病。这导致整体纳入的样本量相对较小。尤其是对于CBS的安全性，只进行了相关讨论，未能完成Meta分析汇总分析，证据强度存在一定的不足，难以全面且精准地反映牛黄治疗过程的不良反应。

综上，本研究通过系统地整合现有研究，运用严谨的Meta分析方法，为牛黄应用于卒中治疗提供了较为有力的循证医学证据，并对其可能的机制进行了总结，为CBS治疗其他中枢系统疾病提供了理论基础。鉴于目前研究，未来有诸多方面值得探索与完善。首先，亟待扩大样本量开展更深入和全面的研究。一方面需要通过多中心、大样本的随机对照试验等高质量研究设计，收集更丰富、更具代表性的数据。另一方面，随着样本量的不断扩充，还可以进一步细分中枢神经系统疾病的不同类型、不同阶段等，更细致地分析牛黄在各类情形下的作用差异，为实现精准医疗提供更详实的依据。从细胞、分子乃至基因层面全面揭示牛黄治疗中枢神经系统疾病的内在机制，推动该领域研究向更深层次发展，为开发基于牛黄的新型治疗策略、药物剂型等提供理论支撑，提升临床治疗水平。

【利益冲突】所有作者声明无利益冲突。

参考文献:

[4]王诗恒,刘谦,秦培洁,等.体外培育牛黄的基础和临床研究进展[J].中国医药导报, 2024, 21(6):38-41.

[5]蔡红娇,汪世元,张渝候,等.体外培育牛黄治疗流行性乙型脑炎的临床研究[J].华中科技大学学报(医学版), 2003, 32(6):604-606.

[6]蔡红娇,张晓琴,李承晏,等.体外培育牛黄治疗中风的临床研究[J].中药新药与临床药理, 2004, 15(4):287-289.

[7]陈海,郭晓庆,任敉宏,等.体外培育牛黄配伍冰片对脑缺血再灌注模型大鼠脑血管及神经元的保护作用[J].华中科技大学学报(医学版),2023, 52(5):622-629.

[8]杜欣.牛黄及其有效成分对神经血管单元的保护作用研究[D].北京中医药大学, 2021.

[9]邹秦文,石岩,魏锋,等.牛黄系列药材化学成分比较及其药理作用研究概况[J].中国药事, 2014, 28(6):646-650.

[10]黄桥,邝心颖,童铁军,等.基于中位数为效应量的Meta分析及R实现[J].医学新知, 2020, 30(4):265-271.

[11]梅慧奇,陈碧,黄增峰,等.体外培育牛黄对急性脑出血致全身炎症反应综合征患者TNF-α､IL-6的影响[J].中国中医急症, 2008, 17(12):1663-1667.

[12]谭博,梁宇强,陈杰山.体外培育牛黄对急性脑出血致全身炎症反应综合征患者的影响[J].世界最新医学信息文摘, 2021, 21:46-63.

[13]张新奇,明淑萍,刘玲.体外培育牛黄对急性中风伴意识障碍患者的影响[J].数理医药学杂志, 2015, 28(2):216-217.

[14]吴小燕,郭建军,史丽,等.体外培育牛黄联合静脉溶栓治疗对急性缺血性脑卒中伴意识障碍患者预后的影响[J].中国老年学杂志, 2023,43(12):2838-2840.

[15]汪慧,陈延,李平,等.体外培育牛黄治疗缺血性中风中脏腑的临床观察[J].湖南中医药大学学报, 2021, 41(7):1098-1102.

[16]吴涛,张程亮,蔡红娇,等.牛黄及体外培育牛黄的药理作用研究进展[J].中国药师, 2014, 17(8):1396-1399.

[17]中华人民共和国药典委员会.中华人民共和国药典:一部[M].中国医药科技出版社, 2020年版.

基金资助:国家自然科学基金项目(星形胶质细胞Cx43调控Glymphatic系统在脑白质缺血后髓鞘修复微环境中的作用,No.81873749);

文章来源:么瑶,柴诚诚,冉禄森,等.体外培育牛黄治疗神经系统疾病的有效性和安全性的Meta分析[J].神经损伤与功能重建,2024,19(12):683-688.