植入式静脉输液港（implantable venous access port,PORT）是一种埋置于皮下并长期保留于人体内的静脉输液装置，相较于其他中心静脉通路装置，感染风险低、维护周期长、日常活动不受限制，为输入各种高浓度化疗药物的肿瘤病人提供了一种安全、高效的静脉输注途径[1]。相关指南提出，肿瘤病人发生血栓的可能性是其他病人的4～7倍，而植入输液港这一侵入性操作会损伤血管内膜，增加导管相关性血栓形成的风险[2]。输液港相关性血栓是指在穿刺血管或放置输液港时，由于血管内膜损伤或病人处于高凝状态，导致血管腔内及导管壁形成血凝块[3]。血栓一旦形成，不仅导致化疗中断，延长治疗时间，增加医疗负担，甚至诱发静脉血栓栓塞症，还会威胁病人生命安全。研究发现，30%～70%的输液港相关性血栓无明显临床症状[4]，容易被医护人员所忽视，故早期识别血栓高危人群并及时干预对避免血栓的进一步发展显得尤为重要。2021年美国静脉输液护理学会发布的实践指南[5]强调护理人员应加强评估病人血管通路相关性血栓的风险。同年，我国发布的医疗质量安全改进目标[6]明确提出要提高静脉血栓栓塞症规范预防率。在此背景下，如何有效预防并减少输液港相关性血栓的发生，提高静脉输液治疗的有效性，成为亟待解决的护理问题。既往研究大多局限于探讨形成输液港相关性血栓的危险因素，本研究拟通过Meta分析对现有输液港相关性血栓形成危险因素的研究进行循证评价，克服单中心研究的局限性，并在此基础上构建Logistic回归风险预测模型，以期为筛查、管理输液港相关性血栓高危人群的临床实践提供循证支持。

1、资料与方法

1.1 文献检索策略

按照主题词与自由词相结合，并辅以文献追溯的方法，检索中国知网（CNKI）、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase数据库。中文检索策略为：（癌+癌症+肿瘤+恶性肿瘤）AND（输液港）AND（血栓+静脉血栓+血栓栓塞+血栓形成+相关性血栓+深静脉血栓+栓塞）AND（影响因素+危险因素+相关因素+预测因素）等；

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1）研究设计：队列研究、病例对照研究；2）研究对象：年龄≥18岁且植入输液港的肿瘤化疗病人；3）结局指标：经超声、静脉造影或CT检查确诊为输液港相关性血栓；4）文献信息：含各项危险因素的OR值及95%置信区间（CI）。

1.2.2 排除标准

1）经外周置入中心静脉导管（PICC);2）合并有严重血液系统疾病；3）信息不全，无法提取数据；4）系统评价与综述。

1.3 文献筛选与质量评价

两名研究人员使用Note Express软件独立筛选文献，提取相关信息并交叉核对，如遇分歧，与第三方商讨。采用Newcastle‐Ottawa Scale(NOS)量表评估研究中的偏倚风险。该量表分别从研究群体的选择、组间可比性和暴露因素3个维度综合评估。总分共9分，其中0～4分为低质量，5分或6分为中等质量，≥7分为高质量。

1.4 资料提取

提取资料主要包括第一作者、发表的时间、研究类型、样本量和主要影响因素。

1.5 统计学处理

1.5.1 Meta分析

应用Rev Man5.4软件进行Meta分析。本研究纳入变量为二分类，将相应的OR值作为效应量进行分析。纳入的研究通过q检验（P）和I2来判断统计学异质性。若P>0.1,I2≤50%，表示研究间统计学异质性较小，采用固定效应模型进行分析，否则采用随机效应模型分析或者放弃合并结果，进行描述性分析。

1.5.2 建立预测模型

根据Meta分析结果，将各危险因素的合并效应值进行对数转换，代入Logistic回归风险预测模型。

2、结果

2.1 文献检索流程与结果

本研究初步检索获得相关文献1 529篇，剔除重复文献129篇，阅读标题、摘要和全文后最终纳入19篇文献，包含中文14篇、英文5篇。共纳入8 984例病人，其中1 140例病人发生输液港相关性血栓，血栓发生率为12.69%。

2.2 纳入文献的基本特征与文献质量评价结果

纳入的19篇文献，NOS评分均≥6分。文献的基本特征与质量评价结果见表1。

表1 纳入文献的基本特征与质量评价  

2.3 Meta分析

2.3.1 Meta分析结果

根据纳入文献的研究内容，选择年龄、性别、超重或肥胖、高凝状态、肿瘤分期、静脉血栓史、D‐二聚体、血流感染、导管异位、预防性抗凝、肿瘤远处转移、置管侧肢体12个危险因素进行Meta分析。具体的分析结果见表2。

2.3.2 异质性检验

本研究发现,年龄、性别、超重或肥胖、高凝状态、肿瘤分期、导管异位、肿瘤远处转移各文献间异质性较小（I2<50%），因此，采用固定效应模型分析；静脉血栓史、D‐二聚体、血流感染、预防性抗凝、置管侧肢体各文献间统计学异质性较大（I2≥50%），故选用随机效应模型进行分析。见表2。

2.3.3 敏感性分析

逐一剔除对合并效应量影响较大的文献，分别采用固定效应模型与随机效应模型对其他危险因素分析，结果显示，除置管侧肢体外，其余危险因素的OR值及95%CI较接近，故本研究结果具有稳定性。见表2。 

表2 肿瘤病人输液港导管相关性血栓影响因素的Meta分析结果  

2.3.4 发表偏倚检验

绘制漏斗图以考察本研究是否存在发表偏倚，如果漏斗图呈基本对称则意味存在发表偏倚可能性较低。由于年龄与肿瘤分期纳入文献量较多，虽<10篇仍进行漏斗图检验是否存在发表偏倚，本研究漏斗图呈基本对称，发表偏倚的可能性较小。具体见图1和图2。

图1 与年龄有关文献的漏斗图   

图2 与肿瘤分期有关文献的漏斗图   

2.4 Logistic回归风险预测模型的建立

通过对形成输液港相关性血栓的危险因素进行Meta分析，根据各危险因素的合并效应值构建Logistic回归风险预测模型，Logit(P）=常数+0.788×高龄+0.784×男性+0.751×超重或肥胖+0.846×高凝状态+1.452×肿瘤分期（Ⅲ～Ⅳ期）+1.623×静脉血栓史+0.824×D‐二聚体+1.209×导管异位+1.047×肿瘤远处转移。

2.5 预测模型的应用

应用预测模型对肿瘤病人输液港相关血栓形成的风险进行个体化分析。以某地区医院的1例植入输液港的肿瘤病人为例，病人，男性，65岁，超重，肺癌Ⅳ期，既往无血栓病史，导管尖端位置异常；假设当地医院肿瘤病人输液港相关性血栓的发生率为12.7%，计算可得，P=0.955，即此病人在植入输液港后发生相关性血栓的风险是当地普通肿瘤置管病人的7.520倍。医务人员可借助该风险预测模型，在评估该病人发生血栓风险的基础上，指导病人尽量将体重控制在合理范围内，动态观察导管末端位置的变化情况，并告知病人如何进行适当的活动等指导以有效避免血栓的发生。

3、讨论

国外学者发现，导管相关性血栓的诱发因素有别于非导管性血栓[26]。以此为出发点，探究输液港相关性血栓的独立危险因素并构建风险预测模型，提高医护人员的风险预警意识，对不同类型的血栓采用针对性防范措施，以达到降低导管相关性血栓发生率、控制医疗成本、提高病人治疗效果的目的。

3.1 危险因素

3.1.1 个人相关因素

本研究表明，年龄≥60岁的肿瘤病人更容易形成输液港相关性血栓，分析原因可能为：随着年龄的增长，机体水分不足增加了血液的黏稠性，使血液流动缓慢，再加上老年病人血管弹性差，脆性增加，在置管过程中应避免反复穿刺对血管产生的刺激，导致血管内膜受损，增加后期血栓形成的风险。其次，超重肥胖也是促使血栓发生的独立危险因素，与Rajasekhar等[27]研究结果一致。增大的脂肪细胞促进凝血活性，抑制纤溶物质的分泌[28]，使机体的凝血功能处于亢进状态。除此之外，这类病人往往缺乏身体活动，容易造成血液瘀滞。护理人员应对肥胖病人给予合理的饮食规划与运动，将体重控制在正常范围内，促进全身血液循环。与女性相比，男性可能对置入输液港维护的自我管理意识较弱，需加强对男性病人的个体化健康宣教以及输液港护理知识指导，以提高其对输液港日常护理的依从性。

3.1.2 肿瘤相关因素

肿瘤病人本身就处于高凝状态，而输液港的植入导致血管内皮损伤介导炎症反应，炎症介质通过激活细胞表面的组织因子，启动凝血级联反应[29]，加速了血栓的形成；此外，远处转移也是输液港相关性血栓形成的主要危险因素。随着疾病的进展，癌细胞的侵袭方式也随之增加，Ⅲ～Ⅳ期肿瘤病人癌细胞释放大量坏死因子和组织因子，造成血管内皮损伤，多机制破坏病人的各种机能，造成凝血、纤溶功能异常[30]，从多方面增高了血栓形成的发生率，使治疗中断。对这种存在高危风险的病人应纳入护理观察的重点对象，做到早警示、早干预，以降低血栓形成的风险。

3.1.3 D‐二聚体

D‐二聚体是纤维蛋白凝块被纤维蛋白溶解后降解形成的一种生物标志物，成为机体处于高凝状态的敏感指标。有研究认为，D‐二聚体对筛查无症状导管相关性血栓有一定的应用价值[31]，但在张燕群等[8]的研究中发现其特异度在70%以下，D‐二聚体升高不一定代表血栓必然形成。因此，建议护理人员动态观察D‐二聚体的数值变化并联合其他指标综合判断肿瘤病人植入输液港后发生血栓的风险。

3.1.4 静脉血栓史

Gerotziafas等[32]在一项前瞻性队列研究中发现，既往有静脉血栓史是诱发肿瘤病人形成血栓的主要危险因素，与本研究结论一致。主要原因可能是：病人有静脉血栓病史，血管条件差且身体内部存在较高的血栓易感性[33]。因此，及时告知病人血栓形成的风险，并在置管前后加强对病人个体化风险评估、及时干预，以降低输液港血管相关性血栓的发生率。

3.1.5 置管因素

相关指南[5]指出，中心静脉导管的尖端应处于上腔静脉与右心房上壁连接处，此处血流量大，可有效降低血栓发生率。然而当病人频繁、剧烈咳嗽或深蹲等大幅度动作会增加上腔静脉压，导管被移位到更细的血管后血流速度减缓，延长了化疗药物与血管内膜的接触时间，加重血管内皮损伤，增加血栓形成风险。医护人员应妥善固定血管通路装置，并加强对病人健康教育，告知其如何进行日常活动，避免导管随肢体活动，防止牵拉穿刺点，造成导管末端位置的移位，影响血液循环和药物治疗。应教育病人避免在输液口附近进行任何增加皮肤张力的运动，例如剧烈的外展活动和胸部扩张运动。

3.1.6 治疗因素

预防性抗凝是否能降低导管相关性血栓的发生率仍存在争议。本研究结果表明，预防性抗凝与输液港相关性血栓的形成相关性无统计学意义，佐证了Jiang等[34]的观点。但国外有学者提出预防性抗凝可以降低导管相关性血栓的发生率[35]，分析其研究纳入的文献质量较低，故可靠性仍待循证。由于预防性抗凝对导管相关性血栓形成的疗效和副作用尚不明确，现有指南不推荐对肿瘤病人进行预防性抗凝治疗，预防性抗凝可能使哪种血栓类型的人群受益仍需后期开展高质量研究。

3.2 局限性

首先，为保证研究结果的可靠性，本研究仅对较多涉及的危险因素进行合并分析，较少涉及的危险因素并未纳入。但在临床实践中预防导管相关性血栓的发生，除了从癌症本身和病人的角度出发外，还需要考虑临床医务人员的操作能力、健康教育等因素对血栓发生的影响。其次，本研究是通过效应值转化的方式构建风险预测模型，无法探究危险因素的多重共线性可能导致模型预测灵敏度不高。

4、小结

肿瘤病人在年龄、性别、高凝状态、肿瘤分期、肿瘤远处转移等多重因素的作用下，易诱发输液港相关性血栓，故本研究以循证理论为基础构建输液港相关性血栓风险预测模型。本研究旨在借助预测模型量化导管相关性血栓形成的风险，以提高医护人员的风险预警意识，做到早识别、靶向干预以保障治疗进程，优化输液治疗效果，利于病情转归。

参考文献:

[1]孔德华,张蕾,储静.肿瘤化疗病人应用植入式静脉输液港与PICC临床效果的系统评价[J].护理研究,2018,32(9):1407-1414.

[2]中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家委员会.肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南(2019版)[J].中国肿瘤临床,2019,46(13):653-660.

[3]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:1.

[6]医政医管局.国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知[EB/OL].[2022-10-26].

[7]毛美芬,徐文亚,高雪娟,等.乳腺癌化疗患者输液港相关血栓形成的影响因素[J].护理学杂志,2019,34(11):33-35.

[8]张燕群,边冬梅,赵新娟,等.血浆D-二聚体和C反应蛋白水平与乳腺癌患者输液港相关深静脉血栓形成的相关性分析[J].中国医药,2022,17(3):357-361.

[9]段茂桂.癌症患者完全植入性静脉输液港血栓形成因素分析[J].护理实践与研究,2021,18(8):1137-1139.

[10]郭维英,卢海雷,欧顺玲.直肠癌肝转移输液港植入患者导管相关性血栓影响因素分析[J].齐鲁护理杂志,2020,26(21):13-16.

[11]娄幼幼,林娇,王玉玲.乳腺癌化疗患者输液港并发血栓的危险因素及对策[J].医院管理论坛,2020,37(10):35-37.

[12]郭玉莲,郭锦全,莫绮珊,等.乳腺癌化疗患者输液港导管相关血栓形成影响因素探讨[J].医药前沿,2020,10(34):100-101.

[13]许淑娟.乳腺癌化疗患者输液港相关血栓形成的影响因素[J].康颐,2020,34(11):33-35.

[14]陈鑫.乳腺癌患者植入式静脉输液港发生导管相关血栓的危险因素分析及应对策略[D].重庆:重庆医科大学,2019.

[15]万晓雨.长春市某三甲医院TIVAP植入的乳腺癌患者导管相关性血栓发生情况及其危险因素分析[D].长春:吉林大学,2020.

[18]万润.TIVAP与PICC在胃癌患者静脉化疗中的应用研究[D].兰州:兰州大学,2020.

[19]陈洁雅,张国龙,李平东,等.肿瘤化疗患者输液港相关性血栓的简易风险评分构建及验证[J].临床与病理杂志, 2020, 40(3):689-697.

[20]王华摄,陈永和,刘爱红,等.皮下置入式静脉输液港在胃肠肿瘤患者化疗中的并发症分析[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(12):1393-1398.

[21]周振宇,顾喜喜,鲍旭霞,等.肿瘤化疗患者并发输液港导管相关血栓的危险因素及治疗策略[J].复旦学报(医学版),2022(1):1-8.

[22]仇晓霞,金光鑫,郭艳,等.肿瘤患者上臂植入输液港并发上肢静脉血栓发生率及危险因素[J].介入放射学杂志, 2019, 28(3):242-246.

基金资助:山东省重点研发计划(软科学项目),编号:2020RKB14106;山东第一医科大学(山东省医学科学院)校级教育教学改革研究项目,编号:XM2022134;

文章来源:薛雅婷,安晓,夏雨等.基于循证理论构建肿瘤病人输液港相关性血栓风险预测模型[J].护理研究,2023,37(21):3931-3936.