随着微创理念的深入人心与腹腔镜技术设备的不断发展，经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)应运而生，其创伤小、疼痛轻、恢复快等显著的短期优势吸引众多外科医生，尤其在结直肠外科领域，相关成果报道也越来越多[1,2,3,4,5,6,7,8]。目前，结直肠外科领域中常用于标本取出的人体自然腔道途径为直肠和阴道。对于肿瘤位置(乙状结肠远端和直肠)较低、体积小的患者，常通过经直肠途径进行标本取出。阴道愈合能力强且延展性好，常作肿瘤体积大、位置高的腹腔镜结直肠手术(如右半结肠根治术)取标本的理想途径。然而，对于年轻未婚女性患者或肿瘤位置高的男性结肠癌患者，往往只能开展经直肠NOSES。目前，腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜右半结肠癌根治术(NOSES Ⅷ式B法)的报道相对较少。因此，本研究拟探讨评估NOSES Ⅷ式B法的安全性与可行性。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集分析自2017年01月至2021年12月期间在中国医学科学院肿瘤医院与滦州市人民医院行NOSES Ⅷ 式B法与NOSES Ⅷ式 A法患者的临床病理资料。纳入标准：(1)肿瘤直径≤4 cm; (2)T1-T3期；(3)BMI≤28 kg/m2。排除标准：(1)远处转移；(2)既往合并其它恶性肿瘤；(3)存在肛门狭窄、严 重肛瘘。根据上述入组排除标准，共有81例患 者纳入研究，其中行NOSES Ⅷ 式A法患者共57例，行NOSES Ⅷ式 B法患者共24例。两组患者均由具有10年以上结直肠腹腔镜手术经验的外科医生实施手术。所有入组病人均签署知情同意书，本研究的设计与开展经机构伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法

所有病人术前1天口服聚乙二醇电解质散剂进行机械性肠道准备，术前30 min进行静脉预防性抗生素。全麻下进行气管插管，取改良截石位，传统5孔法。首先，探查腹腔内大网膜、腹壁、肝脏等有无转移种植结节。了解肿瘤位置、大小、活动度、系膜肥厚程度、有无淋巴融合等，评估切除范围与经自然腔道取标本的可行性。

NOSES Ⅷ式B法的具体操作步骤如下：采用中央血管入路，回结肠血管下方进入Tolds间隙，于右半结肠系膜内侧肠系膜上静脉前方打开，沿肠系膜上静脉走形依次结扎回结肠动静脉、右结肠动静脉、结肠中动静脉右支(若肿瘤位于横结肠近肝曲，则结扎结肠中动静脉),见图1A。从下至上、从内向外充分拓展Tolds间隙，拓展过程中注意保护十二指肠与输尿管。由回盲部外侧向上游离切开升结肠旁沟，与内侧间隙打通。切断胃结肠韧带，沿胃网膜右动静脉血管弓游离并清扫第六组淋巴结，使胃网膜右静脉与 Henle干相通，上下贯通，至此，整个右半结肠已完全游离。判断横结肠与回肠预切定线，游离大网膜与裁剪系膜。在预切线处，分别采用腔内直线切割闭合器闭合离断回肠与横结肠(图1B)。左下腹主操作孔置入一次性无菌保护套，将标本放入保护套中并挪至肝脏上方(图1C)。将回肠与横结肠断端顺蠕动方向摆放，并缝合一针靠拢固定。于横结肠与回肠系膜对侧断端处取1 cm切口，通过直线切割闭合器进行回肠-横结肠侧侧吻合(图1D),再次用直线切割闭合器封闭共同开口(图1E)。可吸收缝线间断缝合加固吻合口与共同开口(图1F)。标本取出前，充分扩肛，碘伏水反复冲洗直肠。由肛门置入碘伏纱球支撑拟肠壁切开处，吸引器与纱条准备好后，用电凝钩纵行切开直肠前壁约3～4 cm(图1G),碘伏纱条反复消毒肠腔，于肛门置入卵圆钳，经直肠切口处进入腹腔，完全夹住标本袋绳索后缓慢轻柔将标本取出体外(图1H)。3-0倒刺线由远端至近端全层连续缝合直肠壁(图1I),同时浆肌层加固缝合。碘伏水与蒸馏水彻底冲洗腹腔，注水充气试验证实直肠切口关闭完全。分别于盆腔和吻合口附近置入引流管。

NOSES Ⅷ 式A法的手术操作步骤简要如下：与NOSES B法相同，进行标准的右半结肠癌D3根治术，根据肿瘤位置对回结肠动静脉、右结肠动静脉、结肠中动静脉及各级血管分支进行结扎，并对血管周围淋巴结进行 彻底清扫。离断回肠与横结肠肠管后，同样进行回肠-横结 肠侧侧吻合。NOSES Ⅷ 式A法的肿瘤标本取出过程不同于B法。首先，碘伏水冲洗阴道，经阴道置入膀胱拉钩将阴道后穹窿作抬起，根据膀胱拉钩作为体外指引，准确切开阴道后穹窿2～3 cm。经阴道置入卵圆钳，经切开处进入盆腔，将标本袋绳索完全夹住收紧后，缓慢轻柔将标本取出体外。使用倒刺线连续缝合阴道切口，并于阴道缝合处填塞碘伏纱球一块，生理盐水冲洗腹腔，于盆腔中留置引流管两根。NOSES Ⅷ 式A法具体操作步骤详见既往文献报道[9]。

图1 NOSES Ⅷ式B法手术操作步骤   

1.3 观察指标及术后随访

(1)手术时间、术中出血量等手术相关指标；(2)视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分、首次排气时间、经口进食时间、术后住院时间等术后恢复情况；(3)术后并发症情况，例如吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染、泌尿系感染、肠梗阻、直肠狭窄等；(4)术后病理情况，例如病理分期、肠管切除长度、标本直径、淋巴结检出数目等；(5)术后复发、转移情况。通过门诊或电话的形式进行随访，随访截止日期为2022年12月。

2、结果

NOSES Ⅷ A组与NOSES Ⅷ B组患者的基本资料在表1列出。两组患者的年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)评分、术前化疗、既往腹部手术史、肿瘤位置、肿瘤TNM分期等基线资料无统计学差异(P>0.05)。 NOSES Ⅷ B组中，男性22例，女性2例。NOSES Ⅷ A组均为女性患者。

81例患者均顺利通过自然腔道取出标本，无中转辅助切口取标本病例。两组患者围手术期 资料与病理结果在表2列出。两组 患者平均手术时间[(176.6 vs 167.3)min, P=0.529]与术中出血量[(35.5 vs 31.2)mL,P=0.733]无 明显统计学差异。两组患者术后第1天(4.3 vs 4.5, P=0.852)、第3天(4.0 vs 4.3,P=0.572)、第5天VAS(2.5 vs 2.3,P=0.742)评分相似。术后并发症方面，NOSES Ⅷ A组有8例患者出现术后并发症，其中3例肠梗阻，均通过保守治疗后缓解；泌尿系感染1例，拔除尿管后，通过抗生素治疗后缓解；胃瘫患者1例，中医针灸后缓解；吻合口出血2例，进行内镜下止血；吻合口瘘1例，二次手术行回肠造口术。NOSES Ⅷ B组有3例患者出现术后并发症，1例为肠梗阻，保守治疗后缓解；泌尿系感染1例，拔除尿管后，通过抗生素治疗后缓 解；1例患者出现胃瘫，通过中医针灸治疗后缓解。两组患者在术后并发症方面无统计学差 异(P=0.854)。两组患者术后首次排气时间[(2.0 vs 1.8)days, P=0.893]和术后住院时间[(7.0 vs 6.8)days, P=0.904]相似。术后病理方面，两组患者的淋巴结清扫数量[(24.6 vs 25.2)枚，P=0.319]、标本切除长度[(32.1 vs 33.2)cm, P=0.395]、肿瘤大小[(3.3 vs 2.8)cm, P=0.195]等方面无显著统计学差异。根据NCCN指南，NOSES Ⅷ A组与NOSES Ⅷ B组分别有20例(35.1%)和7例(29.2%)患者进行了术后辅助治疗。术后3个月内，NOSES Ⅷ B组患者未出现与直肠切开相关并发症，如直肠流血、直肠狭窄、感觉异常、盆腔脓肿等。

表1 NOSES Ⅷ A组与NOSES Ⅷ B组患者的 基本资料比较n(%)

全组患者中位随访时间为38个月，其中NOSES Ⅷ A组中位随访时间为41个月，NOSES Ⅷ B组中位随访 时间为31个月，两组均无失访 病例。根据《肿瘤学临床实践指南(NCCN)》执行复查与随访。随访期间，NOSES Ⅷ A组共有6例患者出现局部复发和远处转移，其中1例为肝转移；3例为肺、肝转移；1例为大网膜、腹壁、肝、肺等全身转移；1例为吻合口复发。NOSES Ⅷ B组共2例患者出现远处转移，1例为术后12个月出现肺转移，初诊TNM分期为T3N1。1例患者术后18个月出现肝转移，初诊TNM分期为T2N2。两组患者均无切口、盆腔、直肠肠腔、阴道等标本取出途径肿瘤复发与转移。

表2 NOSES Ⅷ A组与NOSES Ⅷ B组患者围手术期资料与病理结果比较n(%)

3、讨论

结肠癌的发病率与死亡率均位居我国恶性肿瘤前列，呈逐年上升趋势[10,11,12,13]。升结肠肿瘤直径普遍较大，传统腹腔镜右半结肠根治性手术需在腹壁做6～8 cm切口进行标本取出与消化道重建。然而腹壁存在大量体表神经，腹壁切口常会引起患者术后明显疼痛，而疼痛感会引起精神紧张，同时限制患者下地活动，从而影响患者术后胃肠道功能恢复。此外，腹壁较长的疤痕会使患者背负较大心理压力，从而影响正常的社交活动。早些年，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)的提出旨在减少腹部辅助切口，然而NOTES需要依赖特定手术器械，同时对外科医生操作要求较高，学习曲线长，因此未在临床广泛开展应用。近些年来，NOSES在传统腹腔镜手术器械设备的基础上，结合NOTES微创理念，可以在避免腹部辅助切口的同时，安全有效的将肿瘤标本经自然腔道取出，并在腔镜下完成消化道重建，因此受到了外科医生与患者的青睐，并于国内国外逐渐开展推广[1,2,3,4,5,6,7,8,14]。

目前，针对不同年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小等因素，中国专家共识共制定颁布了10种NOSES术式，覆盖了结直肠各个部位的良恶性病变。结肠NOSES主要包括5种术式，而NOSES Ⅷ 式A法、B法是回盲部、升结肠、横结肠近肝曲病变的主要推荐术式。A法是经阴道取标本，B法则是通过直肠取标本。与经直肠途径相比，阴道具有弹性佳、血供好、愈合能力强、手术操作简单等优点。因此，经阴道途径取标本已成为体积大、位置高的结肠病变取标本的理想选择。临床工作中，对于肿瘤位置较高的女性结肠癌患者，阴道往往是开展NOSES的首选自然腔道。然而，对于年轻未婚女性患者或肿瘤位置高的男性结肠癌患者，往往只能进行经直肠NOSES。 因此，本研究中，进行NOSES Ⅷ式B法的大多为男性患者，有2例年轻女性患者，由于尚未进行性生活，而采取经直肠取标本的NOSES。本研究旨在探讨证实，在特定的病例下，经直肠取标本的NOSES Ⅷ式B法同样是安全可行的，其短期优势也是令人满意的。

目前，经直肠NOSES进行腹腔镜右半结肠癌根治术的报道较少。孙鹏等在2019年报道了一例行NOSES Ⅷ式B法的病例，证实了经直肠NOSES行腹腔镜右半结肠癌根治术是简便、安全、可行的，短期结局优势明显[15]。刘楠等总结了6例经直肠取标本腹腔镜下右半结肠切除术，其结果同样证实了该术式安全可行[16]。然而，需要注意的是，该研究纳入的6例均为需做右半结肠切除的良性病变，例如回盲部结核、慢性回盲部套叠、盲肠扭转等。对于恶性肿瘤，标本在经自然腔道拖出牵拉过程中会增加肿瘤破碎、盆腔种植的风险，这也是外科医生一直担心的问题。本研究总结分析了24例行NOSES Ⅷ 式B法的结肠癌患者，随访期间，2例患者出现肝、肺远处转移，无切口、盆腔、直肠肠腔等标本取出途径肿瘤复发与转移。一方面是由于我们严格遵守无瘤无菌原则和规范的操作流程，肿瘤组织的牵拉、挪动、拖出等腹腔内操作都是在保护套的隔离下进行。另一方面，本研究术式的开展都是在偏早、中期的结肠癌患者中进行。本研究证实了相比于较为成熟的NOSES Ⅷ式A法，NOSES Ⅷ式B法也是安全可行的，在具有相似的短期优势的前提下，符合肿瘤学治疗规范，并不会增加肿瘤种植复发的风险。

结肠NOSES系列术式中，右半结肠肿瘤直径偏大、活动度差、取出途径长，因此标本的取出较为困难，往往选择阴道作为标本取出的理想途径。然而，对于年轻未婚女性患者或肿瘤位置高的男性结肠癌患者则只能通过直肠进行标本的取出。直肠作为标本取出途径，其组织弹性、无菌要求、团队配合程度、切割缝合技巧均不同于阴道，因此，经直肠取标本需严格把握手术适应证，同时掌握特定手术技巧与理念，我们分析了24例行NOSES Ⅷ式 B法患者的手术操作步骤，总结了如下经验与技巧：(1)严格把握手术指征，T1-T3期，且肿瘤直径≤4 cm; (2)术前充分的肠道准备，术中在切开直肠壁前，应用2%碘伏水彻底冲洗直肠；(3)吻合口时回肠与横结肠残端的切开前、标本取出时直肠壁纵行切开前，应将碘伏纱条置于拟切开肠管的周围予以保护，同时吸引器密切配合；(4)肿瘤标本切除后，应及时放进无菌保护袋，在严密隔离的情况下，经直肠拖出体外，拖出过程应缓慢轻柔，避免肿瘤破碎；(5)由于肠管系膜裁剪、回肠-横结肠的吻合、标本的取出等操作均需在腹腔镜下完成，对腹腔镜应用的熟练度要求较高，因此建议手术由具有一定腹腔镜手术经验基础的外科医生完成，缩短手术时间，保证手术质量。

综上所述，相比于较为成熟的NOSES Ⅷ式A法，NOSES Ⅷ式B法同样是安全可行的，亦具有创伤小、恢复快、疼痛轻等短期优势。在严格把握手术适应证和遵守无菌无瘤原则的 前提下，该术式并不会增加肿瘤种植播散的风险，可以在年轻未婚女性患者或肿瘤位置高的男性结肠癌患者中应用。

参考文献:

[9]周思成,周海涛,梁建伟,等.腹部无辅助切口经阴道拖出标本在女性腹腔镜高位直肠癌手术中的应用[J].现代肿瘤医学,2019,27(18):3271-3275.

[10]陈万青,李贺,孙可欣,等.2014 年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中华肿瘤杂志,2018,40(1):5-13.

[13]成汇.朱永康教授中医药治疗结直肠癌围手术期肠功能紊乱经验[J].现代肿瘤医学,2020,28(15):2709-2711.

[14]关旭,王贵玉,周主青,等.79 家医院 718 例结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术回顾性研究[J].中华结直肠疾病电子杂志,2017,6(6):469-477.

[15]孙鹏,李景文,耿长辉,等.腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术(CRC-NOSES-Ⅷ式B法)(附视频)[J].中华结直肠疾病电子杂志,2019,8(4):424-427.

[16]刘楠,邢光远,茹东跃,等.经自然腔道(肛门)取标本腹腔镜下右半结肠切除术6例报告[J].中国微创外科杂志,2021,21(12):1117-1120.

基金资助:中国癌症基金会北京希望马拉松专项基金(编号:LC2019A30);

文章来源:刘春,李伟,张志学等.腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜右半结肠癌根治术(NOSES Ⅷ式B法)的疗效分析(24例)[J].现代肿瘤医学,2023,31(23):4372-4377.