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修订Tokuhashi与Rades评分在脊柱转移瘤预后的研究

2023-11-15 21 上传者：管理员

摘要：目的:比较修订Tokuhashi评分和Rades评分在脊柱转移瘤患者预后预测中的应用。方法:收集2010年01月至2020年12月我院骨科127例脊柱转移瘤住院患者的病历资料，随访结局至2022年06月30日，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rankχ2检验和Cox回归分析影响预后的因素，比较修订Tokuhashi评分和Rades评分在预测脊柱转移瘤患者预后的准确性。结果:患者生存时间为10(6,14)个月，随访期内死亡占比76.38%,6个月和12个月生存率分别为69.3%和27.6%。修订Tokuhashi评分0～8分、9～11分和≥12分的患者生存时间分别为(7.0±2.5)、(11.4±2.9)和(18.6±4.8)个月，Rades评分20～30分、31～35分及≥36分的患者生存时间分别为(7.0±2.6)、(11.7±2.3)和(17.7±4.7)个月。Cox回归显示：修订Tokuhashi评分系统中，修订Tokuhashi评分、受累椎体数量、脊柱外骨转移数量和是否存在内脏转移4个因素是患者预后的独立预测因子。Rades评分系统中，Rades评分、肿瘤诊断到脊柱转移时间和治疗前能否自由活动是患者预后的预测因子(P均<0.05)。修订Tokuhashi评分0～8分、9～11分和≥12分的患者6个月生存率分别为45.45%、91.18%和100.00%,Rades评分20～30分、31～35分和≥36分的患者6个月生存率分别为45.07%、100.00%和100.00%。结论:脊柱转移瘤患者预后差，修订Tokuhashi评分和Rades评分均能预测患者临床结局，尚无证据证明哪种评分系统更优越。

关键词：
Rades评分
修订Tokuhashi评分
肿瘤
脊柱转移瘤
预后
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恶性肿瘤死亡患者中有30%～70%存在脊柱转移[1]。脊柱转移瘤是终末期恶性肿瘤，大多数治疗手段属于对症处理，可能存在过度治疗现象，从而影响患者生存质量[2]。预测患者生存时间，选择合理的治疗方式，对延长患者生存期和提高生存质量有着重要意义[3]。多种脊柱转移瘤患者生存期预测模型已得到广泛使用，如原始/修订Tokuhashi评分[4]、Tomita评分[5]、Rades评分[6]等，由于每种工具纳入的指标多少和种类不一，其准确性和适用范围略有差异，缺乏公认的“金标准”[7]。随着治疗手段的改进和深入，某些评分系统针对的患者和纳入指标有一定变化，对预后预测的有效性如何还有待进一步验证[8]。我们团队前期验证了修订Tokuhashi评分在脊柱转移瘤患者中应用的准确性，说明修订Tokuhashi评分对脊柱转移瘤预后预测有一定意义[9],近10年又有学者提出一些新式预后预测评分系统，包括Rades评分、Bollen评分及Oswestry脊柱风险指数(OSRI)等[10],但新式评分模型和传统评分模型的有效性和一致性还需进一步探讨。本文通过回顾性观察我院2010年至2020年收治的脊柱转移瘤患者预后情况，对比修订Tokuhashi评分和Rades评分对脊柱转移瘤患者生存时间预测的准确性，寻找脊柱转移瘤患者临床预后合适的预测工具。

1、资料与方法

1.1 研究对象

2010年01月至2020年12月我院骨科收治的确诊脊柱转移瘤患者127例，其中男性83例，女性44例；年龄24～75岁，平均(48.8±11.4)岁；95例伴有内脏转移；脊柱转移位置：颈椎30例，胸椎66例，腰椎31例；原发肿瘤类型：肺、胃肠、食道、膀胱或胰腺共28例，肝、胆囊或来源不明24例，淋巴、结肠、卵巢或尿道22例，肾脏或子宫19例，直肠15例，甲状腺、乳腺或前列腺19例；病理类型：腺癌91例，鳞癌29例，其他7例。纳入标准：(1)病理检查确诊为脊柱转移瘤；(2)原发病灶明确；(3)临床资料完整；(4)能规律接受随访。排除标准：(1)诊断不明；(2)确诊后在院外接受过其他治疗；(3)伴有自身免疫疾病。本研究经宜宾市第一人民医院伦理委员会审批通过(批准号：2020-YBET-007)。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

查阅病历资料，收集患者一般信息(年龄、性别等)、治疗方式(手术、姑息治疗等)、原发肿瘤类型、受累椎体(部位、数量)、治疗前卡氏评分(Karnofsky performance status, KPS)、内脏转移情况、脊髓损伤程度及血液学、影像学检查。所有数据均来自患者病历档案。

1.2.2 修订Tokuhashi评分系统

修订Tokuhashi评分系统纳入KPS评分、脊柱外骨转移数量、椎体转移瘤数量、原发肿瘤部位、内脏转移情况及脊髓损伤程度等6项预后因素，具体计分规则、评分等级和不同等级的治疗建议见文献[9]。

1.2.3 Rades评分系统

Rades评分系统[11]纳入原发肿瘤类型、是否有脊柱外骨转移、是否有内脏转移、肿瘤诊断到脊柱转移时间、治疗前能否自由活动及治疗前出现不可自由活动的时间等6项预后影响因素，计分规则：原发肿瘤类型：乳腺癌8分、前列腺癌7分、骨髓瘤/淋巴癌9分、肺癌3分、其他类型恶性肿瘤4分；脊柱外骨转移：有5分，无7分；内脏转移：是2分，否8分；肿瘤诊断到脊柱转移时间：≤15个月4分、>15个月7分；治疗前能否自由活动：能7分、不能3分；治疗前出现不可自由活动时间：1～7天计3分、8～14天计6分、>14天计8分，6项因素评分相加为Rades评分，最高分46分，评分越高说明患者状态越好，参照文献将分值20～30分定义为高危组，31～35分定义为中危组，36分以上定义为低危组[12]。

1.2.4 随访与结局

患者出院后6个月内每2个月随访1次，6个月后每个月随访1次，以门诊随访和电话随访相结合，记录患者生存及复发情况。随访截止日期为2022年06月30日，总体生存率(overall survival, OS)定义为确诊脊柱转移瘤至死亡或随访截止日期。

1.3 统计学方法

数据采用统计分析软件SPSS 25.0进行录入和分析，正态分布的数值资料用x¯±s

描述，组间比较用t检验；计数资料用频数或%描述，组间比较用χ2检验。用ROC曲线分析各指标预测患者生存时间曲线下面积及最佳截断值，生存分析用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-Rank检验进行生存率的单因素分析，有意义的指标进一步用Cox回归进行多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 患者生存情况

127例患者平均随访时间为11.7个月，生存时间10(6,14)个月，随访期内死亡97例(76.38%),患者6个月和12个月生存率分别为69.3%和27.6%。

2.2 修订Tokuhashi评分和Rades评分预测患者生存时间的ROC曲线

修订Tokuhashi评分和Rades评分预测患者生存时间的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.957和0.930,最佳截断值分别为10.5和36.5,此时约登指数分别为0.805和0.771 (P<0.01),见图1。

2.3 不同修订Tokuhashi评分和Rades评分患者生存时间比较

修订Tokuhashi评分0～8分、9～11分和≥12分的患者生存时间分别为(7.0±2.5)、(11.4±2.9)和(18.6±4.8)个月，按ROC曲线得到的截断值分类，≤10分和≥11分的患者生存时间分别为(8.2±3.1)和(18.0±4.6)个月，Rades评分20～30分、31～35分及≥36分的患者生存时间分别为(7.0±2.6 )、(11.7±2.3)和(17.7±4.7)个月，按ROC曲线得到的截断值分类，Rades评分≤36分和≥37分的患者生存时间分别为(8.2±3.2)和(18.1±4.6)个月，差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。

图1 修订Tokuhashi评分和Rades评分预测患者生存时间的ROC曲线

2.4 2种评分系统预测患者临床预后的单因素分析

修订Tokuhashi评分系统预测脊柱转移瘤患者预后的单因素分析结果见文献[9],修订Tokuhashi评分、脊柱外骨转移数量和内脏转移情况是脊柱转移瘤预后的影响因素。Rades评分系统中：Rades评分、原发肿瘤类型、脊柱外骨转移、内脏转移、肿瘤诊断到脊柱转移时间和治疗前能否自由活动等6个指标可能是患者预后的影响因素(P<0.05),见表2。

表1 不同修订Tokuhashi评分和Rades评分的患者生存时间比较

表2 Rades评分预测脊柱转移瘤患者临床结局的单因素分析

2.5 2种评分系统预测患者临床预后的多因素Cox回归分析

将2种评分系统单因素分析有意义的指标纳入Cox回归，修订Tokuhashi评分系统中：修订Tokuhashi评分、受累椎体数量、脊柱外骨转移数量和是否存在内脏转移4个因素是患者预后的独立预测因子[9]。Rades评分系统中：Rades评分、肿瘤诊断到脊柱转移时间和治疗前能否自由活动是患者预后的预测因子(P均<0.05),见表3。

表3 Rades评分预测患者临床预后的多因素Cox回归分析

2.6 不同指标下患者生存曲线比较

修订Tokuhashi评分0～8分、9～11分和≥12分的患者6个月生存率分别为45.45%、91.18%和100.00%;受累椎体数量≥3个、1～2个和0个的患者6个月生存率分别为23.53%、81.43%和100.00%;脊柱外骨转移数量≥3个、1～2个和0个的患者6个月生存率分别为28.57%、80.56%和100.00%;内脏转移无法切除、可切除和无内脏转移的患者6个月生存率分别为26.09%、69.44%和100.00%,见图2。Rades评分系统中：Rades评分20～30分、 31～35分和≥36分的患者6个月生存率分别为 45.07%、100.00%和100.00%;肿瘤诊断到脊柱转移时间≤15个月和>15个月的患者6个月生存率分别为46.58%和100.00%;治疗前不能自由活动和能自由活动的患者6个月生存率分别为36.67%和98.51%,见图3。

图2 修订Tokuhashi评分系统相关指标预测患者预后的生存曲线

图3 Rades评分系统相关指标预测患者预后的生存曲线

3、讨论

多器官转移(包括肺、肝和骨骼等)是恶性肿瘤患者死亡的重要原因之一[13]。脊柱转移瘤属于肿瘤晚期并发症，患者生存期和生活质量都不理想，科学预测不同脊柱转移瘤患者临床预后和生存周期，可以规避过度医疗风险、有针对性选择治疗手段和降低并发症[7]。建立一种准确且能针对不同治疗后脊柱转移瘤患者临床结局的预测模型是非常必要的，既往研究认为：修订Tokuhashi评分和Rades评分可应用于脊柱转移瘤预后预测，认为整体准确性较高[14],比较强调原发肿瘤类型、内脏转移、脊柱外骨转移等情况，Tokuhashi评分提出较早，迄今已约20年，而Rades评分于近年提出，随着治疗手段的改进，新旧2种评分系统在应用上是否一致还需要进一步证实。有研究认为原发肿瘤类型和内脏转移是脊柱转移瘤预后的关键影响因素且准确度较高[15]。本研究旨在比较修订Tokuhashi评分和Rades评分在脊柱转移瘤预后预测中的准确性和差异。

有研究对比了含修订Tokuhashi评分在内的6种预测评分系统，认为van der Linden和改良Bauer评分预测准确度最高，而修订Tokuhashi评分系统次之[11]。修订Tokuhashi评分和Rades评分均纳入6项预后因素，但纳入内容、评分体系和截断值均有所不同，尤其在原发肿瘤类型方面，修订Tokuhashi评分认为肺、胃肠、食道、膀胱和胰腺风险最大，而直肠、乳腺、甲状腺和前列腺等风险相对较低，而Rades评分则认为肺癌风险最高，前列腺、乳腺、骨髓癌/淋巴瘤的风险较低，把除此以外的甲状腺、肾脏、子宫等器官肿瘤列为其他类别肿瘤，风险程度仅次于肺癌，这与修订Tokuhashi评分有所差异，Rades评分包含的生活质量指标主要纳入治疗前能否自由活动和治疗前出现不可自由活动时间2项，而修订Tokuhashi评分则纳入KPS评分。2种评分系统均将原发肿瘤类型、内脏转移及脊柱外骨转移等因素作为影响患者预后的重要因素[16]。本研究中，按修订Tokuhashi评分推荐的判定标准0～8分、9～11分和≥12分分类发现患者生存时间与理论结果接近，而Rades评分按20～30分、31～35分和≥36分分类，患者生存时间与相关研究结果接近[12],说明Rades评分可预测患者生存期，能指导选择合理的治疗方式，2013年RADES首次提出该评分时主要指导筛选生存期<2个月的患者，有针对性选择姑息治疗[17],本研究结果也说明Rades评分对指导治疗方式选择有重要意义。关于2种评分系统建议的截断值是否适合本研究群体，我们采用ROC曲线制定修订Tokuhashi评分和Rades评分预测患者预后的截断值，尽管ROC曲线下面积(AUC)均比较高，按截断值进行分类后单因素分析有意义，但多因素Cox回归却无意义，说明本研究获得的修订Tokuhashi评分和Rades评分截断值并不适合用于患者预后评估。

修订Tokuhashi评分和Rades评分整合多个独立预测因子进行预后预测，认为对患者生存时间和治疗手段选择有一定意义，但也有研究认为目前的预后评分系统对生存时间的预测准确度不够[18]。2种评分系统单因素分析中大部分有意义的因素均是修订Tokuhashi评分和Rades评分中预纳入的6个因素，说明2种评分系统纳入的因素是有实际意义的，适用于脊柱转移瘤的预后预测。2种评分系统Cox回归显示修订Tokuhashi评分和Rades评分均是脊柱转移瘤预后的独立预测因子，2种评分系统尽管纳入因素不同，设定分值不同，截断值不同，但对于预测患者预后有着共同的意义。ECOG评分可以作为患者预后的影响因素之一[19],ECOG评分与“治疗前能否自由活动”维度有重复之处，本Rades评分中并未将其纳入，和原始Rades评分有所差异。有研究认为：原发肿瘤可控、脊柱外骨转移灶少且无内脏转移的患者生存期相对较长[20],而对已发生脊柱外转移和内脏转移的患者整体预后较差，临床上建议姑息治疗或姑息性手术为主，切实避免过度医疗[21]。

综上，脊柱转移瘤患者预后与多种因素有关，修订Tokuhashi评分和Rades均纳入多种影响因素预测患者预后，对指导选择治疗方式有一定指导意义，目前尚无证据证明哪种评分系统更优越，但Rades更倾向于指导姑息治疗的选择，各评分系统的最佳截断值也有一定争议。

参考文献:

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基金资助:四川省卫计委科研课题(编号:18PJ572);

文章来源:蒋欣廷,张睿,张玉容等.修订Tokuhashi评分与Rades评分在脊柱转移瘤预后预测中的应用比较[J].现代肿瘤医学,2023,31(24):4591-4596.