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妇科恶性肿瘤病人术后下肢淋巴水肿风险因素分析

2024-06-27 81 上传者：管理员

摘要：目的:分析妇科恶性肿瘤病人术后下肢淋巴水肿发生的主要危险因素。方法:选取2018年7月—2022年7月于某三级甲等医院妇科行手术治疗的妇科恶性肿瘤病人，根据是否发生下肢淋巴水肿进行分组，采用单因素及多因素Logistic回归分析，分析发生下肢淋巴水肿的风险因素。结果:共纳入211例妇科恶性肿瘤病人，其中32例（15.17%）病人发生下肢淋巴水肿。多因素Logistic回归分析结果显示，体质指数、手术方式、清扫淋巴结数、术后放疗、手术时长、国际妇产科联盟（FIGO）分期是引起妇科恶性肿瘤病人术后发生下肢淋巴水肿的主要风险因素。结论:妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿发生风险较高，应加强病人围术期下肢淋巴水肿风险因素的评估，制定相应预防措施，以降低术后下肢淋巴水肿发生率。

关键词：
LLL
下肢淋巴水肿
妇科恶性肿瘤
肿瘤护理
预防
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妇科恶性肿瘤是指起源于女性生殖器官，包括卵巢、子宫、宫颈、输卵管、阴道和外阴等部位的恶性肿瘤[1]，对女性健康构成了严重威胁。目前，以手术、化疗及放疗为主的综合治疗能够有效延长肿瘤病人的生存时间[2]，但是术后产生的并发症及不良反应却会给病人的生活质量带来极大影响。下肢淋巴水肿（lower limb lymphedema,LLL）是由于淋巴系统的异常引流或排液受阻，导致组织液体在组织间隙中积聚，引起下肢肿胀和水肿的一种病理状态[3,4]，是妇科恶性肿瘤病人常见的并发症之一。尽管早期水肿可逆，但由于起病缓慢且症状不典型，易被忽视，早期干预和识别率不佳[5]。本研究调查分析妇科恶性肿瘤病人下肢淋巴水肿发生的危险因素，以期为临床提供更全面的信息，从而提高预防和管理淋巴水肿的效果，改善病人的生活质量，减少并发症的发生。

1、资料与方法

1.1 资料

采用便利抽样法，选取2018年7月—2022年7月在某三级甲等医院妇科确诊恶性肿瘤并行手术治疗的病人作为研究对象。纳入标准：经术后病理检查证实为妇科恶性肿瘤；在本院进行手术或手术联合其他治疗；年龄≥18岁；病例资料完整；研究对象均知情同意，愿意参与本研究。排除标准：原发性淋巴系统疾病、下肢静脉血栓等其他疾病引起的下肢水肿；术前双下肢活动异常或感觉异常；随访过程中已有远处转移的病人。根据样本量计算公式：N=[μ2α/2π(1-π)]/δ2，通过参考国内外文献[2,6]，妇科恶性肿瘤下肢淋巴水肿发生率按π=0.13代入公式，样本量约为174例，考虑研究质量，增加10%，至少需要191例病人。

1.2 研究方法

1.2.1 下肢淋巴水肿判定方法

采用妇科癌症淋巴水肿问卷[7](Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire,GCLQ）进行调查。该问卷包括下肢水肿、局部肿胀等7项内容，共20个条目，总分0～20分。问卷Cronbach's α系数为0.940，总分≥4分的灵敏度和特异度分别为0.929,0.833，当问卷评分≥4分诊断为下肢淋巴水肿。

1.2.2 资料收集

自行设计病人资料调查表，包括病人相关资料、实验室检查、治疗相关因素、肿瘤相关因素4个方面，共22个相关因素。病理分期根据国际妇产科联盟（FIGO)2021年的分期标准确定。通过医院无纸化病案归档系统，严格按照纳入及排除标准筛选研究对象，通过电话随访和门诊复查方式对病人术后是否发生下肢淋巴水肿进行评估。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据处理与统计学分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数（四分位数）[M(P25,P75）]表示，采用非参数Mann-Whitney U检验进行组间比较。无序分类资料用频数、百分率表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法；等级资料采用秩和检验。对变量进行单因素及多因素二元Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 妇科恶性肿瘤术后病人的一般情况

共纳入妇科恶性肿瘤术后病人211例，年龄（50.43±11.12）岁，其中子宫内膜癌75例（35.55%），宫颈癌68例（32.23%），卵巢癌57例（27.01%），其他恶性肿瘤11例（5.21%）。211例病人中有32例发生下肢淋巴水肿，术后下肢淋巴水肿发生率为15.17%。

2.2 妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿影响因素的单因素分析（见表1)

表1 妇科恶性肿瘤病人术后下肢淋巴水肿影响因素的单因素分析

2.3 妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿影响因素的多因素分析

根据表1的分析结果，以是否发生下肢淋巴水肿（否=0，是=1）为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义（P<0.05）的变量作为自变量进行多因素Logistic回归分析，自变量赋值情况见表2，结果显示，BMI、手术时长、清扫淋巴结数、术后放疗、FIGO分期、手术方式是妇科恶性肿瘤术后发生下肢淋巴水肿的危险因素，见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 妇科恶性肿瘤病人术后下肢淋巴水肿影响因素的多因素分析

3、讨论

3.1 妇科恶性肿瘤病人术后下肢淋巴水肿现状

妇科恶性肿瘤的生存率已显著提高，但术后远期并发症给临床病人的生活带来了困扰[8]。下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤病人术后常见的远期并发症之一[9]，是不可逆转的[10]。本研究对妇科恶性肿瘤术后病人随访及复查结果显示，下肢淋巴水肿发生率为15.17%。常新等[2]研究指出，妇科恶性肿瘤下肢淋巴水肿发病率为2.9%～59.0%。国内许林娜等[11,12]随访发现，下肢淋巴水肿的发生率为19.70%、22.60%，可能与研究对象的肿瘤类型及样本含量的差异有关。虽然下肢淋巴水肿不会威胁病人的生命安全，但产生的下肢肿胀、沉重、疼痛、活动受限等症状会影响病人的日常生活和工作，易使病人产生焦虑、抑郁等心理问题[6]。研究指出，早期识别淋巴水肿有助于及早保守干预，能够减缓淋巴水肿的病情进展，也可能为淋巴-静脉分流或其他手术方法提供机会[13]。

3.2 妇科恶性肿瘤下肢淋巴水肿的危险因素

3.2.1 BMI

肥胖通过改变激素、炎症、代谢途径等机制影响着妇科恶性肿瘤的发生及发展[14]，被普遍认为是下肢淋巴水肿发生的危险因素。研究表明，若没有淋巴手术史或受伤史，BMI>28 kg/m2仍可能导致淋巴水肿的发生[15]。Kuroda等[16]研究将BMI≥25 kg/m2纳入了模型最终的危险因素。对于BMI过高的病人，应加强宣教，告知其淋巴水肿发生的危害及体重管理的方法，制定个性化预防措施，以减少或延缓术后淋巴水肿的发生。

3.2.2 手术时长及手术方式

妇科恶性肿瘤病人手术范围大，若是肿瘤分期高，还需要行肿瘤细胞减灭术，必要时还会清扫淋巴结等，极易导致淋巴系统的损伤。腹腔镜手术属于微创手术，相对于传统的开腹手术，对病人创伤较小。可以通过在术中保持后腹膜开放[17]、实施网膜成形术等方式加快淋巴液的吸收，以降低术后淋巴水肿发生率。

3.2.3 清扫淋巴结数

妇科肿瘤常见的淋巴转移部位主要为盆腔、主动脉旁和腹股沟淋巴结[18]。研究表明，淋巴结切除数量越多，发生妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的风险越大[10]。但妇科恶性肿瘤根治术很难避免对淋巴结的清理，需要医护人员按照治疗标准规范操作，降低淋巴的损伤[19]。研究证实，早期妇科恶性肿瘤病人进行前哨淋巴结活检术（SLNB)可有效缩小手术范围，同时减少并发症，提高病人术后质量[20]。

3.2.4 术后放疗

放射疗法是近现代辅助治疗恶性肿瘤的重要手段，但放疗在杀死肿瘤细胞的同时，还会干扰损伤的淋巴管，使淋巴管的愈合受阻，从而导致淋巴液的积聚而发生水肿[21]。针对术后放疗的病人，医护人员应尽可能选择靶向治疗，优化放射剂量，以减少淋巴管损伤[12]。病人放疗期间护士还应注意皮肤护理，增强营养等降低术后下肢淋巴水肿风险。

3.2.5 FIGO分期

刘明月等[22]研究表明，FIGO分期≥Ⅲ期是妇科恶性肿瘤发生下肢淋巴水肿的主要危险因素。Ⅰ期、Ⅱ期子宫内膜癌病人可以不切除淋巴结[23]，而肿瘤分期越高，分化程度越低的肿瘤更会侵犯淋巴系统，清扫淋巴结范围也越大。在临床应重视病人的病理分期，针对不同的病人采取相应的护理措施，以减少术后淋巴水肿的发生。

4、小结

妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿发生率较高，其发生风险受多种因素的影响。临床实践中应综合考虑，进行个体化的评估和管理，合理的手术操作、术后淋巴引流管理、术后活动指导、术后持续随访等措施对降低术后下肢淋巴水肿的发生风险具有重要意义。此外，应告知病人密切关注术后下肢淋巴水肿的早期征兆，如下肢肿胀、压痛、麻木等，并及时就医进行干预和治疗，以减轻术后下肢淋巴水肿可能带来的不良影响，提高病人的生活质量及术后康复效果。

参考文献:

[2]常新,沈娇凤,彭啟亮,等.妇科恶性肿瘤治疗后下肢淋巴水肿危险因素Meta分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2017,26(9):1038-1044.

[3]李丹,楼寒梅.妇科恶性肿瘤相关的下肢淋巴水肿的防治[J].中华整形外科杂志,2019,35(7):710-713.

[5]刘小红,董婕,王咪,等.温针灸联合肌内效贴治疗宫颈癌术后下肢淋巴水肿的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2020,42(10):931-933.

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[8]王霞,蔡慧媛,丁焱.妇科恶性肿瘤病人术后下肢淋巴水肿评估方法的研究进展[J].中华护理杂志,2017,52(3):311-315.

[9]李昆,安力彬,路潜,等.妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的评估与管理研究进展[J].护理学杂志,2013,28(24):79-82.

[10]孔为民,张赫.妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿专家共识[J].中国临床医生杂志,2021,49(2):149-155.

[11]许林娜.妇科恶性肿瘤病人术后下肢淋巴水肿预警模型的构建与评估[J].现代医学,2022,50(2):201-206.

[12]吕永利,耿力,万盈璐,等.子宫内膜癌病人术后下肢淋巴水肿风险预测模型的构建及效果验证[J].中华护理杂志,2021,56(8):1174-1180.

[17]王延洲,梁志清.妇科恶性肿瘤盆腔淋巴清扫后淋巴囊肿处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(11):1052-1057.

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