肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae, MP)引起的以间质病变为主的急性肺部炎性疾病。PETO等[1]在亚洲10个国家的研究中发现，MP已成为社区获得性肺炎第2大最常见病原体。在我国社区获得性肺炎患者中MP检出率为20.7%[2],北京地区为18.8%[3]。肺炎支原体肺炎患者除表现为呼吸道症状外，还可同时出现血液、消化、心、脑、肾、皮肤、关节等肺外组织及器官受损的表现，从而影响诊断、治疗[4,5]。目前，我国关于肺炎支原体肺炎的研究报道多以儿童为观察对象，对成人肺炎支原体肺炎(adult mycoplasma pneumoniae, AMP)关注较少，对AMP合并肺外表现的临床研究则更少。AMP的肺外表现可先于或同时与呼吸道症状出现，若在就诊初期便能及早识别并密切监测相关器官受累情况，有助于疾病的诊断及处理，可使患者获得更好的预后。本研究对经MP-DNA检测阳性AMP确诊病例的临床资料进行回顾性分析，总结存在肺外表现AMP患者的临床特征，以提高其临床诊治水平。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月至2023年6月我院呼吸与危重症医学科住院治疗的AMP患者。纳入标准：年龄≥18岁；咽拭子标本MP-DNA PCR扩增试验阳性；诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断标准[6];患者无严重心律失常、血液系统基础病、凝血功能异常、肝肾功能不全、肝炎、肿瘤病史；近期未应用影响凝血功能及肝肾功能的药物；近3个月内无住院、手术、输血史；血常规、血生化、心肌酶谱、凝血功能、肿瘤标志物等指标为患者入院第2天抽血检查结果；临床相关资料完整无缺失。本研究共纳入符合标准的AMP 60例，年龄23～86(47.52±17.03)岁；男20例，女40例。根据患者入院时是否存在肺外表现分为无肺外表现组(n=29)和存在肺外表现组(n=31)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经北京市垂杨柳医院医学伦理委员会审批(垂杨柳伦审[2024-023KY]号),患者均签署知情同意书。

1.2 观察指标

回顾性分析所有患者临床资料，对存在的肺外表现具体症状进行统计，观察不同肺外表现的发生率。对2组血常规、凝血功能[D-二聚体(D-dimer, D-D)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen, FBG)、凝血酶时间(thrombin time, TT)]、生化指标[丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase, AST)、直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin, IBIL)、谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase, GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、肌酸激酶(creatine kinase, CK)、心肌型肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatine kinase, CK-MB)、α-羟丁酸脱氢酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase, α-HBDH)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)]、院外病程、住院时间、误诊占比、误诊时间进行统计，对比2组以上临床资料的差异。

1.3 统计学方法

所有数据经过校对后输入计算机，采用SPSS 22.0建立数据库并进行统计分析。计量资料以均数±标准差

表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1 AMP的肺外表现

60例AMP中存在肺外表现31例(51.67%),常多种肺外表现合并出现，其中乏力18例(30.00%),关节肌肉痛16例(26.67%),头痛、纳差、腹泻各7例(11.67%),嗜睡4例(6.67%),皮疹3例(5.00%),恶心2例(3.33%),腰痛、黑便各1例(1.67%)。以乏力所占百分比最高，其次为关节肌肉痛，而腰痛、黑便所占百分比最低。

2.2 生化指标比较

存在肺外表现组AST、CRP、α-HBDH、LDH水平均高于无肺外表现组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组ALT、DBIL、IBIL、GGT、ALP、CK-MB、CK水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 凝血功能比较

存在肺外表现组FBG水平高于无肺外表现组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组D-D、PT、APTT、TT比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组AMP患者生化指标比较

表2 2组AMP患者凝血功能比较

2.4 院外病程及住院时间比较

存在肺外表现组住院时间长于无肺外表现组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组院外病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组AMP患者院外病程及住院时间比较

2.5 误诊情况

存在肺外表现组初诊误诊27例，其中误诊为胃肠炎6例，误诊为呼吸道感染3例，误诊为支气管炎、肺炎链球菌肺炎、病毒性肺炎、脑梗死、湿疹各2例，误诊为肺结核、心绞痛、心肌炎、神经痛、胃溃疡、腰椎间盘突出症、关节炎、糖尿病各1例，误诊占比为87.10%,误诊时间2～13 d。5例首诊于三级医院发热门诊，5例首诊于三级医院肠道门诊，3例首诊于二级医院呼吸内科，3例首诊于三级医院呼吸内科，2例首诊于三级医院神经内科，2例首诊于三级医院急诊内科，2例首诊于三级医院消化内科，2例首诊于一级社区医院，1例首诊于三级医院骨科，1例首诊于三级医院内分泌科，1例首诊于三级医院皮肤科。无肺外表现组误诊4例，其中误诊为肺结核2例，误诊为病毒性肺炎、呼吸道感染各1例，误诊占比为13.79%。误诊时间1～6 d。2例首诊于三级医院发热门诊，1例首诊于三级医院呼吸内科，1例首诊于三级医院急诊科。存在肺外表现组误诊时间长于无肺外表现组，误诊占比高于无非肺外表现组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组AMP患者误诊占比及误诊时间比较

3、讨论

由于MP与心、肺、肝、脑、肾以及平滑肌组织存在部分共同抗原，故MP感染后可产生自身抗体，并形成免疫复合物，而免疫复合物和自身抗体可导致AMP出现肺外表现[7,8]。AMP的肺外表现发生率高于细菌性肺炎，常见症状包括乏力、关节肌肉痛、头痛、纳差、腹泻、嗜睡、皮疹、恶心、腰痛，其中以乏力和关节肌肉痛最为常见。

本研究中，存在肺外表现组CRP、AST、LDH、α-HBDH水平均高于无肺外表现组。CRP是一种急性时相反应蛋白，其水平变化可反映机体的炎症状态，且浓度不受性别、年龄及药物等因素影响[9]。AMP患者出现炎症或损伤时，CRP在肝脏中的合成相应增加，导致血清CRP浓度明显上升。有研究发现，临床上动态监测血清CRP水平还可用于预测儿童肺炎支原体肺炎病情变化趋势，能及早发现并发塑型性支气管炎的高风险人群[10]。存在肺外表现组CRP水平更高，提示患者体内炎症反应程度更高。有学者还提出，可以用CRP/降钙素原比值预测支原体感染，具有较高的敏感性和特异性，可为临床研究提供新方向[11]。MP感染者的AST及ALT水平可高于非MP感染者[12]。由于MP可直接侵袭肝细胞导致细胞膜的通透性增加，胞质内AST释放入血，使其血清浓度升高[13],但MP对胆红素排泄及胆管功能的影响较小，因此ALP、GGT、DBIL、IBIL等指标基本正常。存在肺外表现的AMP患者AST水平更高，提示部分肺外表现，尤其是消化道症状的出现可能与AMP患者的肝细胞损伤导致肝功能异常有关。LDH几乎存在于机体的各种组织细胞中，可反映机体组织受损程度，并可作为判断AMP病情严重程度的有效指标[9],以及作为判断糖皮质激素治疗是否有效的重要参考[14]。α-HBDH也可以反映呼吸道感染患者的病情严重程度[15]。CK可反映肌肉损伤程度，CK-MB是存在于心肌细胞中的CK同工酶，心肌损伤时增高[16]。重症肺炎支原体肺炎可以诱导多种免疫调节因子产生，并进入黏膜下及血液中，散播至其他器官，因而可引起心脏病变或心包炎[17]。而心肌酶谱相关指标是反映心肌损伤程度的重要指标[18,19,20],可初步判断肺炎支原体肺炎患者是否存在心肌损伤及其损伤程度[21]。本研究中存在肺外表现的AMP重症病例较少，心脏受累较轻，可能是导致CK、CK-MB未表现出统计学差异的原因。

FBG可直接影响凝血过程，其代谢与激活纤溶酶抑制剂活性、激活凝血系统、促使血小板释放抑制FBG向纤维蛋白转化的活性因子有关。此外，继发的纤溶亢进反馈也会刺激机体，导致FBG水平持续而快速的升高[22,23],其水平升高是血栓性疾病的危险因素。AMP发病时正常状态的纤溶及凝血系统动态平衡被打破，导致凝血功能障碍[24,25]。监测FBG有助于及早判定凝血功能，从而了解患者病情[26]。高FBG水平提示存在肺外表现AMP患者血栓性疾病发生风险较高，应注意凝血功能尤其是FBG水平的监测，可早期发现潜在的血栓性疾病风险。

存在肺外表现组上述指标的异常，提示这类患者同时合并肺外器官功能受损，炎症反应程度更高，需要多方面的积极治疗，从而延长了患者的住院时间，增加了住院费用，因此在临床工作中应对存在肺外表现AMP患者的相关指标进行监测，早期发现问题及时给予有效的处理，方可缩短住院时间，减轻患者痛苦和经济负担。

存在肺外表现的AMP误诊占比高，误诊时间长，主要与临床医师对AMP警惕性不高，认识不足有关，非呼吸科医生对肺炎支原体肺炎临床表现了解不够，存在肺外表现的AMP临床表现缺乏特异性，肺外表现突出，极具迷惑性，极易就诊于其他非呼吸科室。肺外表现伴随的异常阳性检查结果，如AST、CRP、α-HBDH、LDH水平异常，成为部分AMP误诊为肺外疾病的佐证。AMP无特定的好发部位，上叶病变易误诊为结核，双肺多肺叶的小叶性分布，易误诊为心力衰竭、结核或病毒性肺炎。AMP对大环内酯类药物耐药率较高，但临床医生对此警惕性不高，早期给予大环内酯类药物治疗效果不满意，导致临床错误的除外了AMP的可能。针对AMP误漏诊的防范措施：首先，无论是否为呼吸科医师，均应提高对AMP的认识，针对β内酰胺类或大环内酯类抗生素治疗无效的肺炎患者都要警惕AMP可能；其次，了解AMP的肺外表现，应详细询问病史，患者因其他系统疾病就诊时，若不能用相关疾病解释全部病情时，应考虑到AMP可能。高度怀疑AMP者，可检测MP-DNA或间隔7～14 d复查血清MP抗体，对比抗体效价的变化，以免漏诊。由于部分AMP的影像学缺乏特异性，因此临床医生应养成结合病史，独立阅读影像片的习惯。

本研究为单中心研究，且样本量较小，未纳入重症监护室收治的重症AMP患者。另外，所选取病例均为咽拭子标本MP-DNA PCR扩增试验阳性者，因咽拭子取样阳性率与操作者手法及患者配合度有较大相关性，导致部分AMP患者未能入组。同时回顾性病例分析还会受到病历记录准确性的影响，故本研究结果还需大样本、多中心研究进一步证实。

综上所述，AMP存在较高的肺外表现发生率，其炎症反应程度更高，凝血功能障碍及系统受损表现更明显，延长了患者住院时间。肺外表现的出现提示此类AMP患者可能更需要糖皮质激素治疗。首诊医师详细问诊可获得重要线索，有助于早期发现存在肺外表现的AMP患者，重点监测其生化、凝血功能可及时发现病情变化，使患者获得更积极有效的治疗。

参考文献:

[2]刘又宁,陈民钧,赵铁梅,等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.

[3]曲久鑫,谷丽,吴疆,等.北京地区成年人社区获得性肺炎中肺炎支原体急性感染的调查[J].中华流行病学杂志,2012,33(5):545-546.

[4]肖钧刚,杨东山,陆晓燕,等.肺炎支原体感染致肺外脏器损害64例临床报告[J].临床误诊误治,2011,24(5):32-33.

[5]米文育,王伟红,李立明.以肺外表现为首发症状的支原体感染[J].中华全科医学,2014,12(1):68-70.

[6]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.

[7]杨云龙.苏州地区老年社区获得性肺炎的临床特点分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,22(10):79-80.

[8]钟雷,裘雨林.浙江省某院5年来老年社区获得性肺炎的病原体变迁及危险因素分析[J].中国全科医学,2014,17(13):1506-1510.

[9]邓黎明,李君,官燕.乳酸脱氢酶和C-反应蛋白在基层医院小儿重症支原体肺炎诊治中的应用[J].实用医院临床杂志,2019,16(5):173-175.

[10]杨菊萍,丁春杰,陈静,等.小儿MPP并发塑型性支气管炎的临床特点､胸部CT影像学特征及相关因素分析[J].中国CT和MRI杂志,2024,22(2):61-63.

[12]刘敏宁,刘银娜,杜秋燕,等.儿童支原体肺炎转氨酶升高的类型及意义[J].中国妇幼健康研究,2019,30(10):1316-1319.

[13]姚忠保.甲泼尼龙联合阿奇霉素应用于重症支原体肺炎患儿对其心肌酶谱指标的改善作用[J].江西医药,2023,58(5):611-613.

[15]肖晋,王立军,李俭庆.呼吸道感染患儿血清肌酸激酶同工酶和羟丁酸脱氢酶的改变及临床意义[J].中国医药导报,2011,8(5):58-59.

[16]田恬,赵文静,高颂轶,等.甲泼尼龙联合阿奇霉素治疗儿童肺炎支原体大叶性肺炎的疗效[J].药物评价研究,2018,41(1):126-129.

[17]赵庆鹏,韩广强,赵庆珍.小儿支原体肺炎合并肝功损害与心肌功能､CD4+/CD8+的关系及甘草酸苷的效用[J].西北药学杂志,2019,34(6):818-822.

[18]马卉,任明芬.肺炎支原体肺炎患儿血清炎性因子及心肌酶的表达水平及意义[J].广东医学,2020,41(23):2390-2393.

文章来源:熊鑫,刘领,周荣荣,等.存在肺外表现的成人肺炎支原体肺炎临床特征及误诊分析[J].临床误诊误治,2024,37(10):6-10.