首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 临床医学论文 > 康复医学论文 > 术后快速康复策略对择期剖宫产术后慢性疼痛的影响

术后快速康复策略对择期剖宫产术后慢性疼痛的影响

2024-09-23 23 上传者：管理员

摘要：目的探讨术后快速康复(ERAC)策略对择期剖宫产术后慢性疼痛的影响。方法选择2022年1—12月行择期剖宫产的单胎、足月初产妇，采用密封信封抽签法将产妇分为ERAC组(E组，125例)和对照组(C组，127例),E组产妇实施ERAC策略，C组产妇实施传统围术期管理方案。所有产妇均采用腰-硬联合麻醉，采用视觉模拟评分(VAS评分)评估剖宫产术后24、48、72 h产妇的静息痛和运动痛情况。记录剖宫产术后24、96 h产科康复质量评分(ObsQoR-11)。追踪术后3、6个月产妇慢性疼痛情况，采用医院焦虑抑郁量表(HADS)评估产妇术前和术后3、6个月的心理状况。结果 E组术后72 h运动VAS评分低于C组(t=2.940,P<0.05),C组术后72 h运动VAS评分高于术后24 h运动VAS评分(t=2.430,P<0.05)。E组术后24、96 h的ObsQoR-11评分分别为(84.8±17.2)分、(98.3±9.2)分；C组术后24、96 h的ObsQoR-11评分分别为(76.9±13.0)分、(95.9±10.4)分。E组术后24 h的ObsQoR-11评分高于C组(t=4.117,P<0.05),两组术后96 h的ObsQoR-11评分比较差异无统计学意义(t=1.939,P>0.05)。E组术后3、6个月慢性疼痛发生率分别为9.6%、7.2%,C组术后3、6个月慢性疼痛发生率分别为18.9%、11.0%。E组术后3个月慢性疼痛发生率及程度均低于C组(均P<0.05)。结论与传统围术期管理方案相比，ERAC策略可获得择期剖宫产术后早期更好的康复质量，并缓解剖宫产术后3个月的慢性疼痛，但对剖宫产术后6个月的慢性疼痛无显著影响。

关键词：
ERAC
剖宫产
择期剖宫产
术后快速康复策略
术后慢性疼痛
加入收藏

术后慢性疼痛指外科手术后在手术区域内新出现的或术后加剧的疼痛，并排除感染、恶性肿瘤或先前存在的疼痛等其他原因，持续时间至少3个月[1]。剖宫产是世界范围内最常见的手术之一，我国剖宫产率约为34.9%,而剖宫产术后慢性疼痛发生率高达7%～30%[2]。术后慢性疼痛使产妇出现失眠、负性情绪、日常行为障碍的风险显著升高，进而影响母婴关系以及母乳喂养，甚至可能诱发产后抑郁[3]。随着剖宫产术后快速康复(ERAC)理念的提出，疼痛作为影响产妇ERAC的关键因素日益受到重视，当前临床研究侧重于产科ERAC对围术期急性疼痛的影响，而ERAC策略能否改善剖宫产术后慢性疼痛尚未明确。本研究旨在探讨ERAC策略相较于传统围术期管理方案对择期剖宫产术后慢性疼痛是否更具优势。

1、资料与方法

1.1 资料来源

本研究获广州市天河区妇幼保健计划生育服务中心伦理委员会批准(天河妇幼医伦[2021-006]),产妇及家属均签署知情同意书。既往文献[2]显示剖宫产术后3个月慢性疼痛发生率为19%,预实验预计ERAC策略可将术后3个月慢性疼痛发生率降至7%,取α=0.05,平均有效率80%,按照15%的失访率计算，每组需样本量140例。选择2022年1—12月行择期剖宫产的单胎、足月初产妇280例，年龄20～34岁，体质量指数(BMI)<35 kg/m2,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ级。入选产妇认知功能正常，家庭社会经济状况良好，采用密封信封抽签法将产妇分为ERAC组(E组，140例)和对照组(C组，140例),E组产妇实施ERAC策略，C组产妇实施传统围术期管理方案。剖宫产均由高年资、经验丰富的产科医生取Pfannenstiel切口进行。排除标准：①产科出血量>1 000 ml, 手术时间>2 h、术中输尿管或膀胱损伤等；②存在椎管内麻醉禁忌证，椎管内麻醉失败；③心、脑、肝、肾功能障碍或不全，严重妊娠合并症；④慢性疼痛史或长期服用镇痛药物；⑤术中延长手术切口或术后切口感染；⑥吸烟史。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

E组产妇实施ERAC策略：产妇孕晚期在产科门诊予ERAC流程宣教，手术前晚由麻醉医师常规访视。嘱术前禁食6 h, 禁饮2 h, 术前2 h饮用清饮料≤200 ml。术中结合血管活性药物采用限制性补液方案，术后8 h非必要时停止补液。术中采用输液加温仪、加温毯等主动保温措施，避免产妇鼓膜温度≤36.5 ℃。夹闭胎儿脐带后，使用昂丹司琼4 mg+地塞米松5 mg预防恶心呕吐。分娩后尽早母婴皮肤接触，1 h按需开始哺乳。采用静脉自控镇痛(PCIA)为主的多模式术后镇痛方案，术毕硬膜外给予吗啡1.5 mg, PCIA镇痛配方为100 ml镇痛药液含舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯200 mg, 持续输注速度2 ml/h, 单次剂量2 ml, 锁定时间15 min。产妇VAS评分≥4分时，静脉注射舒芬太尼5 μg补救镇痛。拔除PCIA后，酌情口服对乙酰氨基酚片1 g, 每天3次。产妇术后2 h饮水≤200 ml, 结合肠胃耐受程度术后24 h内过渡到普食。术后4～6 h翻身，8～12 h下地行走，12 h拔除导尿管。

C组产妇实施传统围术期管理方案：手术日午夜0时后禁食、禁饮，术中采用非限制性补液方案，按需给予产妇保温措施，处理术中恶心呕吐，术后镇痛方案采用硬膜外镇痛(PCEA),术毕硬膜外给予吗啡1.5 mg, PCEA镇痛配方为100 ml镇痛药液含舒芬太尼100 μg +罗哌卡因135 mg, 持续输注速度为2 ml/h, 单次剂量2 ml, 锁定时间15 min。产妇视觉模拟评分(VAS评分)≥4分时，静脉注射舒芬太尼5 μg补救镇痛。术后4 h可适当饮水，肛门排气后再进普食，术后无具体活动计划，术后48 h拔除导尿管。

两组产妇均采用腰-硬联合麻醉，入手术室后开放外周静脉通路，监测血压、心电图及脉搏血氧饱和度。麻醉前补充乳酸林格氏液10 ml·kg-1·h-1。产妇取左侧卧位，选择L3～L4间隙，在20～30 s内蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因2.5～2.8 ml, 调节麻醉平面在T6～S5。注药完毕后，产妇恢复仰卧位，并调整手术床左倾15°,以防仰卧位低血压综合征。收缩压下降超过基础值20%时，静脉注射去氧肾上腺素100 μg, 心率低于50次/min予阿托品0.3～0.5 mg静脉注射，必要时可重复使用。

1.2.2 观察指标

①急性期疼痛评估：术后24、48、72 h采用VAS评分分别评估产妇静息痛和运动痛情况(坐起时的疼痛强度),0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛。②产科康复质量评估：术后24、96 h采用产科康复质量评分(ObsQoR-11)问卷评估产妇术后恢复情况。ObsQoR-11问卷包括术后疼痛、恶心呕吐、活动、婴儿护理及情绪控制等11项，每个项目均采用0～10分制进行评分[4]。③慢性疼痛评估：术后3、6个月采用“微信问卷星”形式追踪产妇术后慢性疼痛情况，以无痛(VAS评分0分)、轻度疼痛(VAS评分1～3分)、中度疼痛(VAS评分4～6分)、重度疼痛(VAS评分7～10分)4个等级评估术后慢性疼痛情况。如3次联系产妇未成功或产妇拒绝随访，则记录为失访。④心理评估：术前访视时采用医院焦虑抑郁量表(HADS)评估产妇心理状态。术后3、6个月以“微信问卷星”形式采用HADS量表评估产妇心理状态，HADS量表焦虑与抑郁亚量表分值0～7分无症状，8～10分可疑，11～21分确定存在。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以

表示，采用独立样本t检验或重复测量数据的方差分析。计数资料以例(%)表示，组间比较采用卡方检验。术后慢性疼痛程度采用Mann-WhitneyU检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组共入组280例产妇。E组失访15例，最终纳入125例；C组伤口感染1例，失访12例，最终纳入127例。两组最终纳入产妇252例，总体失访率10.0%。

2.1 两组产妇一般情况比较

两组产妇的年龄、孕周、体质量指数、手术用时、出血量比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组产妇一般情况比较见表1。

2.2 两组产妇运动和静息VAS评分比较

见表2。

表1两组产妇一般情况比较

表2两组产妇运动和静息VAS评分比较

E组术后72 h运动VAS评分低于C组(t=2.940,P<0.05),C组术后72 h运动VAS评分高于术后24 h运动VAS评分(t=2.430,P<0.05)。两组产妇术后24、48、72 h的静息VAS评分和术后24、48 h的运动VAS评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.3 两组产妇术后ObsQoR-11评分比较

E组术后24、96 h的ObsQoR-11评分分别为(84.8±17.2)分、(98.3±9.2)分；C组术后24、96 h的ObsQoR-11评分分别为(76.9±13.0)分、(95.9±10.4)分。E组术后24 h的ObsQoR-11评分高于C组(t=4.117,P<0.05),两组术后96 h的ObsQoR-11评分比较差异无统计学意义(t=1.939,P>0.05)。

2.4 两组产妇术后慢性疼痛发生情况比较

术后3个月，E组慢性疼痛发生率为9.6%,C组慢性疼痛发生率为18.9%,E组术后3个月慢性疼痛发生率及程度均低于C组(均P<0.05)。术后6个月， E组慢性疼痛发生率为7.2%,C组慢性疼痛发生率为11.0%,两组术后慢性疼痛发生率及程度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

2.5 两组产妇HADS量表评分比较

两组产妇术前及术后3、6个月HADS量表评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表3两组产妇术后慢性疼痛发生情况比较(例)

表4两组产妇HADS量表评分比较

3、讨论

剖宫产术后慢性疼痛发生率为6%～55%,术后重度慢性疼痛发生率为5%～10%[5]。剖宫产术后慢性疼痛的危险因素包括：术前焦虑抑郁状态、术前存在其他部位疼痛、吸烟史、手术时间>2 h、失血量>800 ml、非鞘内注射吗啡、术后切口感染、辛辣饮食等[3,6-7]。本研究在纳入样本时已尽可能剔除心理、手术、术后感染等术后慢性疼痛相关危险因素，以减少术后慢性疼痛的干扰因素，确保可比性。国外一项腹腔镜下行直肠手术快速康复对远期术后慢性疼痛影响的回顾性研究[8]显示：直肠手术快速康复策略可能对术后慢性疼痛的发病率无显著影响，但该研究中疼痛调查问卷是术后3个月进行随访，对术后早期疼痛的评估可能存在回忆偏倚，且该疼痛调查问卷不涉及精神心理等疼痛特质的评估。有鉴于此，本研究中纳入了对术后早期疼痛以及焦虑、抑郁的评估。

本研究中，实施ERAC策略术后24 h的产科康复质量更高，这可能与麻醉医师在ERAC中发挥的作用密切相关，包括围术期低血压管理、恶心呕吐的防治、低体温预防和围术期多模式疼痛管理等[9]。本研究显示：ERAC策略可降低剖宫产术后3个月慢性疼痛的发生率，这一方面可能是由于ERAC围术期疼痛管理使用了氟比洛芬酯、对乙酰氨基酚等非甾体类药物，该类药物有助于抑制术后炎症反应所致的外周敏化及中枢敏化，进而降低产妇术后慢性疼痛的发生率[10]。另一方面，术后急性疼痛的发生及其严重程度与术后慢性疼痛的发生具有相关性，多模式镇痛被认为是降低术后慢性疼痛的标准模式[11]。与传统PCEA术后镇痛方案相比，ERAC多模式镇痛可降低术后阿片类药物的消耗量，具有更低的疼痛峰值。研究[11-12]发现：ERAC多模式镇痛对缓解剖宫产术后72 h运动痛更具优势，这可能也是经由干预急性期疼痛进而降低术后慢性疼痛发生率的重要环节。

本研究未发现ERAC策略可降低剖宫产术后6个月慢性疼痛发生率，原因可能如下：①产妇大部分的恢复工作在家庭内进行，当前产科ERAC策略尚未覆盖产妇术后居家期间细致、优化的疼痛管理，这可能在一定程度上影响ERAC对术后慢性疼痛的远期效果[13]。②剖宫产术后慢性疼痛的相关影响因素众多，可能还涉及睡眠质量、过度劳累、术前疼痛敏感度、个体遗传变异等因素[14-15],本研究重点评估产妇术后慢性疼痛及心理状况，但其他相关因素可能也对术后慢性疼痛的发生、发展存在一定影响。③相对于PCEA而言，PCIA降低了运动阻滞及椎管内感染的相关风险，更符合ERAC理念。但与PCIA术后镇痛相比，PCEA有可能是预防剖宫产术后慢性疼痛更好的镇痛方式[16]。④剖宫产术后6个月慢性疼痛患病率总体呈现降低趋势，可能需要更大的样本量才能反映差异。同时，剖宫产术后慢性疼痛中神经病理性疼痛的比例高达50%,可能需要加巴喷丁、普瑞巴林等药物治疗[5]。大部分产妇因顾虑药物治疗影响母乳喂养的安全性，在产后会尽量避免使用镇痛药物，可能造成术后6个月慢性疼痛的病情迁延。本研究中，ERAC策略未能降低剖宫产术后6个月慢性疼痛发生率，提示剖宫产术后急性期可能需要做更多的疼痛干预工作。研究[17]认为：鞘内注射吗啡联合髂腹股沟神经及腹横肌平面阻滞是最有效的剖宫产术后急性疼痛镇痛策略，可降低剖宫产术后慢性疼痛的发生率。

本研究存在一定局限性，术前如根据产妇疼痛敏感度的个体差异性进行筛选，纳入术后慢性疼痛高危产妇进行研究可能有更理想的结果[18]。另外，对剖宫产术后慢性疼痛的评估可能也亟需更精准的评估体系，以利于早期识别和干预[19]。此外，本研究中产妇仅随访到术后6个月。

综上所述，与传统围术期管理方案相比，ERAC策略可以提高剖宫产术后早期的康复质量，缓解剖宫产术后3个月的慢性疼痛，但ERAC策略对剖宫产术后6个月慢性疼痛未显示出优势。

参考文献:

[5]冯艺,许军军,林夏清,等.慢性术后或创伤后疼痛[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(4):241-245.

[6]项前,刘慧丽,郭向阳.剖宫产术后慢性疼痛影响因素的研究进展[J].中国微创外科杂志,2022,22(12):980-983.

基金资助:广东省医学科研基金项目(B2022004);

文章来源:陈伟业,林映雪,唐卓远,等.术后快速康复策略对择期剖宫产术后慢性疼痛的影响[J].中国妇幼保健,2024,39(19):3688-3692.