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摘要:目的 研究老年心房颤动(AF)患者导管射频消融术(RFCA)后复发现状及其影响因素。方法 选取2019年1月至2019年12月上海交通大学医学院附属新华医院接受RFCA治疗的794例AF患者为样本开展研究,术后采用24 h动态心电图随访1年,根据是否复发将患者分为复发组和对照组,分析术后复发危险因素,建立logistic回归模型并评估其预测价值。采用SPSS 23.0软件进行数据分析。根据数据类型,组间比较分别采用t检验及χ2检验。采用多因素logistic回归分析研究老年AF患者RFCA术后复发的影响因素。结果 794例患者失访8例(1.01%),完成随访的786例患者中复发104例(15.25%)。多因素logistic回归分析显示,年龄(OR=1.113,95%CI 1.041~1.190)、糖尿病(OR=1.697,95%CI 1.018~2.831)、左房内径(LAD;OR=1.135,95%CI 1.025~1.257)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C;OR=1.229,95%CI 1.044~1.446)以及超敏C反应蛋白(hs-CRP;OR=1.096,95%CI 1.004~1.197)为老年AF患者RFCA术后复发独立危险因素(P<0.05)。受试者工作特征(ROC)曲线分析结果显示:根据logistic回归模型预测AF患者RFCA术后复发风险的ROC曲线下面积为0.939(95%CI 0.885~0.973;P<0.001),Hosmer-Lemeshow检验显示预测值与实际观测值具有良好一致性(χ2=1.279;P=0.461)。结论 老年AF患者RFCA术后复发率较高,其中年龄、糖尿病、LAD、LDL-C和hs-CRP是术后复发的独立危险因素,根据上述因素建立的logistic回归模型对预测复发具有良好参考价值。
心房颤动(atrial fibrillation, AF)常继发于甲亢、冠心病及心力衰竭等病变,导管射频消融(radiofrequency catheter ablation, RFCA)是现阶段治疗AF的首选方案,文献报道老年AF患者行RFCA治疗后的有效率可达83.6%,但其术后复发情况仍然较为普遍[1-3]。AF术后复发的影响因素较为复杂,老年患者由于各器官功能减退,对手术耐受能力较差,且左房纤维化程度较为严重,因此RFCA术后复发风险相对更高;明确术后复发危险因素是手术风险评估重要内容,对提升治疗效果和安全性具有重要意义[4-6]。本研究旨在分析老年AF患者RFCA术后复发现状及其影响因素,现将结果报道如下。
1、对象与方法
1.1 研究对象
选取2019年1月至2019年12月上海交通大学医学院附属新华医院接受RFCA治疗的794例AF患者临床资料为样本开展前瞻性研究,其中男性484例,女性310例,年龄60~89(68.31±5.07)岁。本研究经医院伦理委员会批准(伦理批号:201904115),参与者均知情且同意。
纳入标准:(1)经心电图检查确诊为AF并明确为阵发性或持续性[7];(2)年龄均≥60岁[8];(3)对至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效;(4)首次接受RFCA治疗且术后均随访1年时间;(5)临床资料保存完整。排除标准:(1)合并瓣膜病、心肌梗死及心内膜炎等器质性病变;(2)合并心房血栓、左心耳及心力衰竭;(3)无法耐受抗凝药物或术前未开展规范抗凝治疗;(4)合并急性感染、菌血症或败血症;(5)合并严重肝肾功能不全;(6)合并哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病及肺炎等严重呼吸系统疾病;(7)合并血小板减少症、贫血或凝血障碍等血液系统疾病;(8)合并既往心脏手术病史。
1.2 方法
所有患者均采用RFCA治疗,术后采用24 h动态心电图随访1年,根据心电图检查结果判断有无术后复发情况,其中治疗3个月后出现AF、心房扑动或其他心动过速,持续时间≥30 s, 并记录术后1年内复发率[7]。利用医院电子病历系统采集患者临床资料,内容包括性别、年龄、体质量指数(body mass index, BMI)等基线资料;心脏彩色多普勒超声、心电图及实验室检查结果,抗凝药和抗心律失常等术后药物治疗情况。根据AF术后1年复发结果将患者分为复发组和对照组,比较两组各项临床资料。
1.3 统计学处理
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差
表示,采用t检验;计数资料用例数(百分率)表示,采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析研究老年AF患者RFCA术后复发影响因素,采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析logistic回归模型预测AF患者RFCA术后复发的价值,采用Hosmer-Lemeshow检验分析模型可靠性。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 老年AF患者RFCA术后复发现状分析
RFCA术后随访1年显示,794例患者失访8例(1.01%),完成随访患者786例,复发104例(15.25%),其中AF 62例(59.62%)、心房扑动34例(32.69%)、房性心动过速8例(7.69%)。
2.2 老年AF患者RFCA术后复发单因素分析
复发组和对照组年龄、吸烟史、心肌梗死病史、糖尿病、AF病程、左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter, LVDD)、左房内径(left atrial diameter, LAD)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)和N末端脑利钠肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)比较,差异均有统计学意义(P<0.05);其余指标比较,差异无统计学意义(表1)。
2.3 老年AF患者RFCA术后复发多因素logistic 回归分析
多因素logistic回归分析显示,年龄、糖尿病、LAD、LDL-C和hs-CRP为老年AF患者RFCA术后复发独立危险因素(P<0.05;表2)。
2.4 logistic回归模型建立及评价
根据logistic回归分析建立模型预测AF患者RFCA术后复发风险,ROC曲线分析结果显示AUC为0.939(95%CI0.885~0.973,P<0.001;图1)。Hosmer-Lemeshow检验显示预测结果与实际观测值具有良好一致性(χ2=1.279,P=0.461;图2)。
表1 老年AF患者RFCA术后复发单因素分析
表2 老年AF患者RFCA术后复发多因素logistic回归分析
图1 logistic回归模型预测AF患者RFCA术后复发的ROC曲线
图2 logistic回归模型预测AF患者RFCA术后复发的校准曲线
3、讨论
近年来,老年AF患者接受RFCA治疗的比例快速增加,由于生理特征和基础健康水平与中青年人群差异较大,因此术后复发率及其影响因素也可能存在明显区别。本研究对794例老年AF患者RFCA术后随访1年,结果显示786例患者完成随访,术后复发104例(15.25%),较孙佳琪等[9]报道结果显著降低,其原因可能与两者病程差异较大有关;既往研究认为随着病程延长,左房心肌重构越严重并引起电生理异常,同时可能形成非肺静脉触发灶或折返子波,从而导致术后复发风险升高[10]。本研究样本病程普遍较短,病情严重程度相对较轻,因此病程对AF术后复发的影响相对较小,术后复发率较低,提示AF患者早期手术可能有利于减少术后复发。
为明确老年AF患者RFCA术后复发危险因素,本研究采用多因素logistic回归分析,结果显示年龄、糖尿病、LAD、LDL-C及hs-CRP为独立危险因素(P<0.05),因此可将上述临床特征作为老年AF患者监测和干预重点。AF是由心脏电生理异常引起的病变,而衰老是造成心脏结构和电生理改变的重要原因[11]。此外年龄还可能与病程密切相关,孙丽霞等[12]等对150例老年AF患者进行随访,结果显示年龄≥75岁组术后1年复发率达31.8%,而年龄<75岁组为17.0%,故认为年龄是老年AF患者RFCA术后复发重要影响因素,且其原因不仅是心功能减退和左房重构加重,还与糖尿病和脑梗死等基础疾病比例更高有关。糖尿病患者不仅存在严重能量代谢障碍,高血糖水平还可促进心肌重构,从而导致电生理活动异常,因此血糖未获得有效控制可能导致术后复发风险明显升高[13]。LAD增加提示左房负荷较大,容易引起心房重构和纤维化,且RFCA消融面积相应增加,存在消融不完全的风险,术后异常电信号通路恢复的风险也明显升高,因此复发风险增加[14]。LDL-C水平升高不仅可导致冠心病严重程度增加,还与心房重构密切相关,因此术后复发危险升高,积极干预血脂代谢可能对预防复发有积极作用。近年来炎症反应在心血管疾病中的作用已获得普遍认可,Meyre等[15]以711例AF患者为样本进行研究显示,治疗前CRP水平升高与RFCA术后复发风险增加有关。本研究显示hs-CRP为老年AF患者术后复发独立危险因素,故而减轻炎症反应可能是AF术后复发有效预防策略,但是现阶段可能引起心血管炎症的因素较多,因此针对不同患者还需准确识别病因。分析老年AF患者RFCA术后复发危险因素可为预测复发风险提供参考,本研究中logistic回归模型预测复发的AUC为0.939,且预测结果与实际观测值具有良好一致性,但该模型为单中心研究结果,因此可能存在一定偏倚,将来随着研究深入和影响因素细化,其临床价值可进一步提升,对预防AF患者RFCA术后复发具有重要意义。
综上,现阶段老年AF患者RFCA术后复发率仍然偏高,其危险因素包括年龄、糖尿病、LAD、LDL-C及hs-CRP等,根据以上因素建立logistic回归模型可为预测RFCA术后复发提供参考,可能对降低术后复发风险具有积极作用,但如何建立规范干预策略还需要进一步研究。
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基金资助:上海市卫生健康委员会临床研究专项基金(202240458)~~;
文章来源:韩雅琴,王怡华,宋思嘉.老年心房颤动患者导管射频消融术后复发现状及其影响因素[J].中华老年多器官疾病杂志,2024,23(07):491-495.
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