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涤痰汤合四关穴针刺联合西药治疗卒中后抑郁的研究

2024-08-14 6 上传者：管理员

摘要：目的：观察涤痰汤合四关穴针刺联合西药治疗卒中后抑郁的临床疗效及对神经递质水平的影响。方法：将80例卒中后抑郁患者采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组40例。对照组给予阿司匹林肠溶片，100 mg/次，1次/d,口服；瑞舒伐他汀钙片，10 mg/次，1次/d,口服；盐酸舍曲林片，50 mg/次，1次/d,口服。治疗组在对照组治疗基础上给予涤痰汤(药物组成：胆南星、清半夏、橘红、竹茹、茯苓、枳实、石菖蒲、人参、丹参、川芎、炙甘草、水蛭)合四关穴针刺(取穴：双侧合谷和太冲)。涤痰汤每日1剂，煎取400 mL,早晚温服；针刺四关穴，1次/d。两组均连续治疗4周判定疗效。对比两组临床疗效、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)评分、巴塞尔指数、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)含量、不良反应发生率。结果：治疗组治愈6例，显效10例，好转19例，未愈5例，有效率为87.50%(35/40);对照组治愈2例，显效6例，好转15例，未愈17例，有效率为57.50%(23/40)。两组疗效对比，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后，两组HAMD评分较治疗前降低(P<0.01),巴塞尔指数、5-HT含量较治疗前升高(P<0.01);但治疗组与对照组对比差异均无统计学意义(P>0.05)。两组不良反应发生率对比，治疗组低于对照组(P<0.01)。结论：涤痰汤合四关穴针刺联合西药治疗卒中后抑郁能改善症状，提高临床疗效，且药物不良反应较少。

关键词：
5-羟色胺
卒中后抑郁
四关穴
涤痰汤
针刺
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卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是脑卒中常见的并发症之一，脑卒中后期会出现不同程度的抑郁症状[1],如兴趣缺少，郁郁寡欢，情绪不稳，烦躁易怒，失眠甚至自杀等。PSD以西药、中成药、中药复方等治疗为主，也常用针灸、经颅磁刺激等外治法[2-3]。常用西药有盐酸舍曲林片、氟西汀片、西酞普兰片等，常用中成药有舒肝颗粒、解郁丸、乌灵胶囊等，虽能缓解临床症状但患者常因不良反应而中断服药。PSD病机主要为风痰上扰清窍致血脉不通、瘀血阻络，辨证为风痰瘀阻证。四关穴(双侧合谷与太冲)主气，调血，临床应用广泛[4]。盐酸舍曲林片作为一种选择性5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)重摄取剂在神经内科治疗PSD中应用广泛，可提高5-HT含量，具有抗抑郁作用[5-6]。2022年6月—2023年12月，笔者采用涤痰汤合四关穴针刺联合西药治疗脑卒中后抑郁40例，总结报道如下。

1、一般资料

选择新乡医学院第一附属医院中西医结合科脑卒中后抑郁患者80例，采用随机对照分组法分为治疗组和对照组。治疗组40例，其中男20例，女20例；年龄55～72岁，平均(62.42±4.78)岁；病程1～14个月。对照组40例，其中男19例，女21例；年龄55～71岁，平均(62.74±4.78)岁；病程1～15个月。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案经新乡医学院第一附属医院伦理委员会审批通过(审批号EC-023-504)。

2、病例选择标准

2.1西医诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]和《中国精神障碍分类与诊断标准》[8],需同时符合脑卒中和抑郁症的诊断标准。脑卒中的诊断需符合：①具有神经功能局灶性缺损症状；②经头部核磁共振发现梗死部位。抑郁的诊断标准包括情绪低落，并伴有下列表现之一：①精力疲惫、疲乏、无力；②对生活丧失乐趣信心；③常有自责、内疚心理，认为自己情况较差；④有自残行为，甚至有自杀念头；⑤食欲减退，逐渐消瘦；⑥入睡困难，易惊，不同程度的失眠。

2.2中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[9],辨证属中经络风痰阻络证。脑卒中主症：①半身不遂；②口舌歪斜。次症：①舌强言謇；②肢体麻木或手足拘急；③头晕目眩。舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。符合一项主症、一或两项次症及舌脉即可诊断。郁证症见：情绪低落，郁郁寡欢，不欲饮食，精神萎靡不振，入睡困难，早醒，多梦，胸腹满闷，善太息。

3、试验病例标准

3.1纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②神志清楚，无明显认知功能障碍者；③年龄40～70岁者；④汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)评分≥8分者；⑤依从性良好者；⑥患者或家属知情并签署知情同意书者。

3.2排除病例标准

①反复出现严重症状的脑卒中者；②有脑外伤史者；③中风后合并严重痴呆、精神障碍者；④患有心脑血管疾病和肝、肾功能不全者；⑤器质性疾病造成郁证和癫、狂病者。

4、治疗方法

对照组给予阿司匹林肠溶片(由拜耳医药保健有限公司生产，产品批号J20171021,100 mg/片),100 mg/次，1次/d,口服；瑞舒伐他汀钙片(由浙江海正药业股份有限公司生产，产品批号H20143338,10 mg/片),10 mg/次，1次/d,口服。盐酸舍曲林片(由浙江华海药业股份有限公司生产，产品批号H20080141,50 mg/片),50 mg/次，1次/d,口服。治疗组在对照组治疗基础上给予涤痰汤合四关穴针刺。①涤痰汤药物组成：胆南星10 g,清半夏9 g,橘红10 g,竹茹12 g,茯苓12 g,枳实10 g,石菖蒲10 g,人参6 g,丹参10 g,川芎10 g,炙甘草6 g,水蛭6 g。1剂/d,煎取400 mL,200 mL/次，早晚温服。②四关穴针刺。取穴：双侧合谷和太冲。操作方法：常规消毒，选用1.5～2寸的毫针，采用平补平泻法进针，留针15 min后行针，力度适中，以患者局部得气为宜；行针后继续留针15 min。1次/d,连续针刺5 d,休息2 d。

两组均连续治疗4周判定疗效。

5、观测指标及方法

①采用HAMD评分评估两组治疗前后抑郁程度，HAMD评分<8分为正常，HAMD评分≥8分为抑郁，分值与抑郁程度呈正比。②采用巴塞尔指数评定量表评估患者日常生活能力，分值越高表示生活能力越好。③取空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测5-HT含量。试剂盒由广州奥瑞达生物科技有限公司提供。④采用副反应量表，根据行为毒性、化验异常、自主神经系统、心血管系统等相应的指标评定不良反应发生情况。

6、疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[9]和《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》[10]相关内容对治疗前后情绪低落、郁郁寡欢、不欲饮食、精神萎靡不振、入睡困难、早醒、多梦、胸腹满闷、善太息进行疗效指数评分。分值为0～3分。治愈：临床症状缓解，疗效指数≥70%。显效：临床症状明显缓解，疗效指数40%～<70%。好转：临床症状有所解，疗效指数20%～<40%。未愈：临床症状未缓解甚至加重，疗效指数<20%。疗效指数=(治疗前得分-治疗后得分)/治疗前得分×100%

7、统计学方法

采用SPSS26.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数

标准差(s)表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。检验水准α=0.05。

8、结果

8.1两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.97,P<0.01,差异有统计学意义。见表1。

例

表1两组PSD患者疗效对比

8.2两组治疗前后HAMD评分、巴塞尔指数

治疗后，两组HAMD评分较治疗前降低(P<0.01),巴塞尔指数较治疗前升高(P<0.01),但治疗组与对照组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组PSD患者治疗前后HAMD评分、巴塞尔指数对比分，

8.3两组治疗前后5-HT含量对比

治疗后，两组5-HT含量较治疗前升高(P<0.01),但治疗组与对照组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3两组PSD患者治疗前后5-HT含量对比mg·

8.4两组不良反应发生情况对比

两组不良反应发生情况对比，经χ2检验，χ2=28.87,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

例

表4两组PSD患者不良反应发生情况对比

9、讨论

脑卒中的发生率逐年增高，PSD作为脑卒中常见并发症发生率也随之升高。PSD发生率与脑卒中发生后不同后遗症的严重程度呈正相关，常见的后遗症如言语不利、肢体功能缺损、智力减退等，严重影响患者生活质量。故脑卒中后积极有效的治疗不仅能使患者神经功能和认知功能及时恢复，还能降低脑卒中复发风险，减少并发症的出现。研究[11]发现，药物治疗仍倾向神经生物学机制，卒中发生后患者大脑中枢神经系统受到损伤，影响神经递质传递，尤其是5-HT含量[12-13]。盐酸舍曲林是5-HT再摄取抑制剂，其药理机制可能与抑制中枢神经元5-HT再摄取有关，能增加5-HT含量，同时对多巴胺及去甲肾上腺素有一定影响，从而达到抗抑郁的目的[14]。

中医学将PSD归属于“中风”与“郁证”合病范畴，主要继发于中风后单纯的情志异常，因影响中风的康复治疗，故逐渐被临床医师重视[15]。中风病位在脑，若致病因素影响脑窍元神则易合并郁证，出现抑郁性精神障碍。脑正常的生理功能实施依赖充足的气血供养，中风后气机升降、肝胆疏泄失调，气郁日久化火，气滞、痰瘀致心神失养，脑窍不得供养，进而导致情志失常，形成郁证[16]。中风及郁证的致病因素均与气、痰、瘀相关，痰瘀气滞、脑窍失养为PSD的基本病机，基本治则为化痰开窍、活血通络、行气安神，方选加味涤痰汤[17-18]。涤痰汤最早见于南宋严用和所著《济生方》,有化痰开窍的功效。本研究选用涤痰汤加味，方中橘红、茯苓、半夏、胆南星健脾化痰，理气安神；人参补气安神；石菖蒲化湿和胃，宁心开窍；枳实、竹茹降逆化痰；水蛭破血通络；丹参、川芎理气止痛，活血化瘀；甘草调和诸药。现代药理研究[19-20]表明，该方中的单味药有抗抑郁作用，如：人参中的主要成分人参皂苷可改善心脑血管供血不足、调节中枢神经系统、双向调节中枢神经兴奋和抑制；胆南星能通过血脑屏障，对中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统等均有双向调节作用。

针灸疗法为中医学的传统疗法之一，操作简单、方便，临床应用广泛。古代医家提出的对穴有相互协同作用，四关穴为经外奇穴，《针灸大成》记载“四关，四穴即两合谷、两太冲穴是也”。合谷、太冲均为原穴，合谷善主气，太冲善调血，两穴均具有平肝阳、调气血、通经络之功效，治疗范围较广，使用频次也较高[21]。实验研究[22]表明，对穴的作用高于单穴效应，叶海敏等[23]研究表明，针刺四关穴能激活后扣带回、前扣带回和大脑半球多部位功能，增强中枢神经的支配功能。研究[24]提出，太冲穴能修复脑功能的异常链接，改善记忆、情绪及认知功能。

本研究结果显示，治疗后治疗组HAMD评分、巴塞尔指数、5-HT含量均与对照组相当(P>0.05),但对照组的不良反应发生率高于治疗组(P<0.01)。表明涤痰汤合四关穴针刺联合西药治疗PSD能缓解患者症状，改善神经缺损功能，且药物不良反应较少。

参考文献:

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[4]叶海敏,张鹏,林旭,等.针刺“四关”穴治疗脑卒中后抑郁的临床研究[J].中医药导报,2016,22(7):60-62.

[5]沈蓉,周华,赵中.盐酸舍曲林预防性治疗卒中后抑郁的多中心研究[J].中国卒中杂志,2022,17(5):510-515.

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[7]彭斌,吴波.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.

[8]中华医学会精神病分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南:山东科学技术出版社,2001.

[9]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994.

[10]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南:中医病证部分[M].北京:中国中医药出版社,2008.