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不同神经阻滞在全麻复合超声引导下对乳腺癌根治术患者术后24小时止痛效果的影响

2020-08-06 170 上传者：管理员

摘要：目的:探究全麻复合超声引导下不同神经阻滞对乳腺癌根治术患者术后24小时止痛效果比较及对血清炎症因子的影响。方法:选择本院2016年6月至2018年6月期间收治行乳腺癌改良根治术的女性患者60例为研究对象,随机数表法分为P组和T组各30例,P组行喉罩全麻复合超声引导下胸神经Ⅱ(PecsⅡ)阻滞,T组行喉罩全麻复合超声引导下胸椎旁神经(TPVN)阻滞,两组均给予同等剂量和浓度的罗哌卡因。记录术后镇痛持续时间、术后24 h内芬太尼用量和不同时间段患者VAS评分以及患者血清炎症因子的水平。结果:两组一般资料比较无显著差异(P>0.05);P组患者首次按压时间显著长于T组,P组术后24 h芬太尼用量显著少于T组(P<0.05);术后不同时间点VAS评分P组均显著低于T组(P<0.05);P组患者血清炎症因子C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平均显著低于T组(P<0.05);两组患者均未出现局部麻醉药物过敏、中枢神经系统和心血管系统毒性反应等阻滞相关不良反应。结论:与喉罩全麻复合超声引导下胸椎旁神经阻滞相比,喉罩全麻复合超声引导下胸神经阻滞可显著减轻患者术后疼痛,降低炎症因子水平,提高操作安全性和准确性,增加患者满意度。

关键词：
应激免疫
术后镇痛
炎症因子
胸椎旁神经阻滞
胸神经阻滞
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乳腺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一,是导致女性患者癌症死亡的最主要原因,占癌症死亡率25%和癌症相关死亡率15%[1]。我国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势,对女性工作和身体健康造成严重影响[2]。手术切除是目前乳腺癌患者最主要的治疗方式,其切口广泛,易引起围术期强烈的应激反应,导致术后出现顽固性疼痛,已成为影响患者术后恢复和延迟出院的最主要原因[3]。有研究表明,乳腺癌术后顽固性疼痛发生率高达25%,有些患者疼痛持续多年[4]。外周神经阻滞对神经损伤有治疗作用,可缓解术后疼痛[5]。全麻复合硬膜外一直以来是胸部手术的最佳麻醉方法,但因解剖结构的差异,胸段硬膜外阻滞技术要求高,围术期低血压和神经损伤等并发症发生率高。临床上胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve,TPVN)广泛应用于乳腺癌根治术后镇痛,但是患者常出现腋窝及上臂疼痛,导致其镇痛效果不完善[6]。胸神经阻滞(pactoral nerves,Pecs)是通过在胸大肌和胸小肌之间,胸肩峰动脉肌旁注入局部麻药,阻滞胸内侧神经和胸外侧神经,即Pecs阻滞,常用于乳腺手术中麻醉及术后镇痛等。Blanco等研究表明PecsⅡ更适用于乳腺全切除术,有更好的疗效[7]。本研究旨在比较全麻复合超声引导下TPVN阻滞和PecsⅡ阻滞对乳腺癌根治术患者术后24 h疼痛及血清炎症因子的影响。

1、资料和方法

1.1研究对象

1.1.1一般资料

以本院2016年6月至2018年6月期间收治行乳腺癌改良根治术的女性患者60例为研究对象,患者年龄35～68岁,平均年龄(51.34±11.28)岁,根据美国麻醉师协会(ASA)分级,Ⅰ级患者34例,Ⅱ级患者26例,采用随机数表法分为P组和T组各30例,两组患者年龄和分级等一般资料无显著差异,具有可比性(P>0.05)。

1.1.2纳入及排除标准

纳入标准:①符合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范诊断标准[8],并经病理穿刺检测确诊为乳腺癌患者;②预期生存期>4个月;③患者及家属完全知情并自愿签署知情同意书;④本研究经本院医学伦理委员会批准。排除标准:①依从性差,不能沟通和无法配合治疗者;②阻滞部位感染,凝血功能障碍;③患有严重的心肺疾病,肝功能障碍者;④并发第二原发癌症患者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法

所有患者常规禁食禁饮,术前30 min进入麻醉准备室,常规检测采用荷兰Philips公司MP70心电监护仪检测心率、血压、心电图、脉搏血氧饱和度,开放外周静脉,给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产,国药准字H10980025)1 mg镇静。两组均使用M-Turbo便携式超声仪(38 mm高频线阵探头,频率7～12 MHz)和斜面穿刺针(PAJUNK,SonoPlex Stim Cannula,80 mm),麻醉药物均为0.5%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,国药准字H20060137)25 ml。由高年资麻醉医生在严格无菌条件下P组行超声引导下PecsⅡ阻滞,T组行TPVN阻滞。将记录组别和分组处理方法的具体信息分别装入标注编号的信封,由专人保管发放。

P组患者行PecsⅡ神经阻滞:患者取平卧位,术侧上臂外展,超声探头置于锁骨中点下方,定位腋动脉和腋静脉,外侧腋前线方向移动超声探头,在第3肋骨水平可见胸小肌和深面的前锯肌。以2%利多卡因(上海禾丰制药有限公司生产,国药准字H20023777)做穿刺点皮下浸润麻醉,采用平面内技术进针,在超声引导下确认针尖到达胸小肌和前锯肌之间,注入0.5%罗哌卡因15 ml,退回到胸大肌胸小肌之间,注入0.5%罗哌卡因10 ml。

T组患者行TPVN神经阻滞:患者取坐姿,触诊并标记拟穿刺阶段上下棘突,定位T3椎间隙,明确肋骨走向,将超声探头在T3平面旁矢状切面沿肋间扫描,可得包含横突、肋横突韧带和胸膜超声图像。超声探头外侧缘处进针,以2%利多卡因在进针点局部浸润麻醉,采用短轴平面内进针,超声下观察针尖抵触肋横突韧带,尝试推注生理盐水2 ml,超声引导下缓慢进针突破肋横突韧带,回抽无血和脑脊液,注射0.5%罗哌卡因25 ml。

所有患者神经阻滞后观察30 min,记录血压、血管、Horner综合征等并发症情况,另一名不知情麻醉医生用针刺法测定感觉平面的阻滞范围。若30 min内没有任何节段针刺痛觉减退即视为阻滞失败。确认阻滞成功后,两组患者实施喉罩全麻,依次注射芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产,国药准字H42022076)0.1μg/kg,TCI丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司生产,国药准字J 20070010)1.5μg/ml及顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,国药准字H20060869)行全麻诱导,置入LMA喉罩后行容量控制通气,潮气量6～8 ml/kg,呼吸频率8～10次/min。术中持续输注复方氯化钠5～8 ml·kg-1·h-1。靶控输入丙泊酚,间断注入芬太尼,经喉罩持续吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司生产,国药准字H20070172),维持BIS值在45～60之间。当心率或血压大于基础值20%,给予芬太尼0.1μg/kg,若血压下降,必要时注射去甲肾上腺素(上海禾丰制药有限公司生产,国药准字H31021177),手术结束前所有患者注射阿扎司琼(南京制药厂有限公司,国药准字H20010103)10 mg预防性镇吐。术毕前15 min停止输注丙泊酚,患者苏醒后继续观察。术后两组患者均采用病人自控镇痛,芬太尼10μg/kg,氟哌利多5 mg,以生理盐水稀释至100 ml,负荷剂量芬太尼1μg/kg,背景输注2 ml/h,单次按压剂量每次1 ml,锁定时间15 min。

1.2.2观察指标

记录术后首次按压时间,即神经阻滞完成后至患者首次按压性补救镇痛时间;术后24 h内芬太尼的消耗量;记录术后苏醒即刻(术后0 h)、术后3、6、12和24 h静息状态下疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评分;取两组患者术后24 h静脉血3 ml,4℃5 000 r/min离心10 min,取血清,采用酶联免疫吸附法(ELISA法)测定血清C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)水平,试剂盒购自R&D Systems公司。观察并记录患者术后24 h内恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、头晕等不良反应情况。

1.3统计学分析

本研究所有数据经整理后以统计学软件SPSS 19.0进行统计分析,计量资料以表示,两两比较行t检验;计数资料以n(%)表示,采用χ2检验。各组数据均以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者一般资料比较

本研究纳入60例患者,随机分为P组和T组,两组患者均配合完成研究。两组患者年龄、ASA分级、手术时间等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1两组患者一般情况比较

2.2两组患者首次按压时间和术后24 h芬太尼使用量比较

与T组相比,P组患者术后首次按压时间较长(P< 0.05),P组患者术后24 h芬太尼使用量显著减少(P< 0.05),见表2。

表2两组患者首次按压时间和术后24 h芬太尼使用量比较

2.3两组患者术后不同时段VAS评分比较

P组患者术后0、3、6、12、24 h静态VAS评分均显著低于T组(P<0.05),见表3。

表3两组患者术后不同时间点静息状态下VAS评分的比较

2.4两组患者血清炎症因子水平比较

术后24 h,P组患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平显著低于T组(P<0.05),见表4。

2.5不良反应情况

两组患者均未出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、头晕等不良反应情况。

3、讨论

乳腺癌根治术目前仍是乳腺癌患者的主要临床治疗方式,但手术过程中可导致乳腺周围组织和胸壁神经损伤,痛觉信号传达到相应大脑皮层产生痛觉。研究表明50%以上患者在乳腺癌根治术后发生急性疼痛[9]。急性疼痛不及时控制,持续刺激外周伤害性感受器,促使损伤细胞产生炎性介质和致痛因子,导致炎症因子水平升高,诱导炎症;继而导致脊髓背角神经元异常兴奋,产生痛觉过敏[10]。研究表明,乳腺癌根治术后急性疼痛未及时控制导致的痛觉过敏,有20%～52%的患者可能发展为乳腺癌术后疼痛综合征,疼痛可持续数年,严重影响患者治疗后的生活质量[11]。研究表明有效控制急性疼痛可很大程度上预防术后综合征[12]。因此,探究新型安全有效的镇痛方法对乳腺癌患者术后恢复及生活质量提高有重要意义。

表4两组患者手术前后炎症因子水平比较

胸椎旁神经阻滞广泛应用于乳腺癌根治术后镇痛[6]。TPVN局部麻药作用于肋间神经、脊神经后支、脊膜反支和交感神经链,阻碍交感神经,且对血液流动学影响小,在乳腺癌围术期被广泛应用[10]。但是采用TPVN局部麻醉患者术后一段时间常出现腋窝及上臂疼痛,导致其镇痛效果不完善[6]。近年来超声技术在围术期的广泛应用,显著提高了局部神经阻滞安全性和有效性,使得许多新神经阻滞技术应运而生。胸神经阻滞是新型神经阻滞的一种。PecsⅠ是将局部麻醉药注射在胸大、小肌之间,以阻滞胸内侧和外侧神经,减轻乳腺癌患者术后疼痛程度,但效果仍不理想。PecsⅡ在此基础上将局部麻醉药注射到胸小肌和前锯肌之间和胸大肌胸小肌之间,不仅可阻滞胸内侧和外侧神经,还可阻滞2～6肋间神经外侧皮支、肋间臂神经、胸长神经[7]。Bashandy等研究表明PecsⅡ在乳腺癌根治术后12 h仍有良好的镇痛效果,且可有效减少术中镇痛药用量及术后不良反应发生率[12]。由于单一神经阻滞无法满足围术期患者及手术需求,临床上多采用全麻复合神经阻滞的方式,可显著减少麻醉药剂量,减轻术中及术后不良反应率,提高镇痛效果及患者满意度[13]。本研究结果显示,P组患者首次按压时间明显长于T组,表明PecsⅡ神经阻滞临床效果优于TPVN神经阻滞。芬太尼是乳腺癌患者围术期常用镇痛药物,使用量可间接反映神经阻滞的镇痛疗效[10]。本研究结果显示P组患者术后24 h芬太尼使用量显著少于T组,与以往研究结果一致[13],提示PecsⅡ阻滞镇痛时间和效果优于TPVN神经阻滞。VAS被广泛应用于术后疼痛程度的评判[14]。靳红绪等研究采用VAS评分表明超声诱导下TPVN联合全麻镇痛疗效显著优于单纯全麻[10]。本研究结果显示P组患者在术后不同时间VAS评分均低于T组,与谭敬等研究结果一致[9],表明PecsⅡ神经阻滞镇痛疗效优于TPVN神经阻滞。

手术创伤及术后疼痛可通过免疫、神经、内分泌等引起机体炎症反应。CRP是常见的机体炎症因子,当机体发生大面积损伤或炎症反应时,其水平会显著升高,可作为机体炎症损伤标志物,CRP与IL-6和TNF-α有密切关联。CRP、IL-6、TNF-α水平与机体损伤程度有关,与炎症应激反应呈正相关[15]。本研究结果显示,术后24 h P组患者血清中CRP、IL-6、TNF-α水平显著低于T组,与代坤吾等研究结果一致[15],表明P组患者机体炎症应激反应程度小于T组,提示P组患者在术后恢复中发生感染的机率小于T组。两组患者均未发生恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、头晕等不良反应,表明两组患者实施的神经阻滞方法均较为安全,均未出现严重不良反应。

综上所述,与喉罩全麻复合超声引导下胸椎旁神经阻滞相比,喉罩全麻复合超声引导下胸神经阻滞可延长镇痛时间,减轻患者疼痛程度,降低炎症因子水平,增加患者满意度。鉴于本研究的样本数量有限,时间较短,仍需要大量样本、长时间跟踪进一步验证。

参考文献：

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基金:无锡市卫生健康委科技成果和适宜技术推广项目(编号:T201940)