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胃血管球瘤MSCT表现及临床特征分析

2023-11-15 50 上传者：管理员

摘要：目的：探讨胃血管球瘤多层螺旋CT(MSCT)的表现特点。方法：回顾性分析经病理确诊的10例胃血管球瘤患者的临床、病理及CT表现，分析总结其CT影像特点。结果：6例病灶位于胃窦部，2例位于胃体小弯侧，1例位于胃体大弯侧，1例位于胃底-小弯侧。CT平扫1例巨大恶性病灶表现为不均匀低密度，其余病灶均呈均匀等或略低密度。当病灶长径≤2 cm时，增强扫描动脉期病灶呈完全显著强化，静脉期强化程度减低；病灶长径>2 cm时，增强扫描病灶表现为渐进性强化；另外，当病灶长径>2 cm且伴有明显坏死、形态欠规则时，提示恶性胃血管球瘤可能。结论：胃血管球瘤的CT表现具有一定特征性，充分认识其特征性表现，有助于提升术前诊断准确率。

关键词：
体层摄影术
肿瘤
胃肠道
螺旋计算机
血管球瘤
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血管球瘤（Glomus tumor,GT）是一种少见的起源于小动静脉吻合处血管球体的肿瘤，好发于皮肤、甲床下，生物学表现多为良性[1]。胃血管球瘤（Gastric glomus tumor,GGT）极其罕见，放射科医师对其影像学表现缺乏足够认识，易误诊为其它胃肠道常见肿瘤。本研究回顾性分析10例经病理证实的GGT患者的临床及影像学表现，总结其CT影像特征，旨在提高放射科医师对GGT的全面认识以及提升术前诊断准确率。

1、资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2015年11月—2022年9月通过病理诊断证实的10例GGT患者的临床、病理及影像学资料。纳入标准：(1)患者行外科手术或穿刺活检，经病理学诊断为GGT;(2)影像学资料完整，图像清晰，可用于诊断；(3)临床资料完整。其中男5例，女5例，年龄23～77岁，平均（55.4±13.8）岁。8例主要临床表现为间断性上腹部疼痛；1例表现为腹痛、腹胀，伴体质量减轻；1例无明显临床症状，体检发现。其中1例患者有结肠癌病史，1例伴有胰腺导管内乳头状黏液瘤。

1.2 检查方法

10例患者行CT平扫及增强扫描。采用西门子双源CT (Definition Flash,Siemens Healthcare,Forchheim,Germany）进行检查，嘱患者检查前空腹4～6 h，检查前15～20 min内饮入约800～1 000 m L水充盈胃腔。扫描参数：120 k V,305 m A，层厚5.0 mm，层距5.0 mm，重建厚度0.75 mm，层间距0.5 mm；增强扫描对比剂为碘海醇（350 mg/m L），剂量1.0～2.0 m L/kg，采用高压注射器，经肘静脉团注，注射速率为1.5～3.0 m L/s，注射开始后25～30 s、50～55 s、100～120 s分别行动脉期、静脉期及延迟期扫描。传送至后处理工作站，进行多平面重建分析。

图像由两名主治医师进行分析，观察肿瘤位置、形态（大小、边界）、密度、生长方式（腔内、腔外、腔内及腔外、壁间）、强化方式及程度、是否存在转移性淋巴结或远处转移、黏膜层是否连续。意见不一致时，与一名副主任医师共同阅片，得出统一结论。

1.3 病理诊断

标本采用新鲜配制的4%中性甲醛液固定，常规石蜡包埋制片，常规HE染色。免疫组织化学染色包括：Ⅳ型胶原、平滑肌肌动蛋白（SMA)、钙调节蛋白（Calponin)、突触素（Syn）、Ki-67等。由高年资病理科医师进行阅片。

2、结果

2.1 CT结果

本组10例病灶均为单发。6例位于胃窦部，其中胃窦前壁4例、后壁1例、胃窦大弯侧1例；1例位于胃体小弯侧；2例位于胃体大弯侧；1例位于胃底小弯侧。病灶长径范围1.1～10.4 cm，平均（3.0±2.5) cm，其中4例病灶长径<2 cm，呈类圆形病灶。6例>2 cm，其中4例<4 cm病灶表现为类圆形肿块，2例>4 cm病灶呈欠规则、分叶状肿块。9例病灶边界清楚；1例病灶边界模糊。生长方式方面，1例病灶突向腔内生长，1例突向腔外生长，6例同时突向腔内及腔外生长，2例局限于胃壁间。2例病灶伴有肝脏转移灶，均为多发病变。所有病灶胃周脂肪间隙均未见到肿大淋巴结。

CT平扫，9例病灶表现为实性肿块，其中1例边缘可见点状钙化。1例病灶为囊实性肿块。平扫CT值范围35～52 HU，平均CT值（41.5±5.2) HU。

本组病例CT增强扫描可表现为：(1)4例长径≤2.0 cm的病灶增强扫描动脉期显著完全强化，CT值平均增幅（125.5±36.1) HU，静脉期强化程度降低（图1）。(2)5例病灶长径范围2.2～4.0 cm，增强扫描呈不均匀渐进性强化，静脉期达到强化峰值，强化方式类似于血管瘤（图2）。动脉期平均CT值约为（105.4±17.9)HU,CT值增幅（68.4±17.7)HU；静脉期持续强化，平均CT值约为（120.8±22.1) HU。(3)最大病灶呈囊实性肿块，内部可见片状坏死，病灶突破黏膜层及浆膜层生长，黏膜连续性中断。平扫病灶实性成分CT值45 HU，增强扫描实性成分表现为“由外向内”填充式强化（图3），强化程度逐渐增加，动脉期及静脉期CT值分别约为63 HU、91 HU。囊变坏死区未见明显强化。病灶边缘可见迂曲供血动脉。2例患者伴肝脏多发转移灶，转移灶表现为多发环形强化灶及“分隔样”强化囊性低密度灶。

2.2 病理结果

7例病理诊断为良性GGT,3例为恶性GGT。主要大体表现为切面灰红、质软的肿块，位于黏膜下，1例巨大恶性病灶黏膜破坏中断，余9例病灶黏膜层连续完整，均边界清楚。本组1例恶性GGT大体标本可见片状坏死区，病灶侵犯黏膜，黏膜连续性中断。1例边缘可见点状钙化。良性GGT镜下瘤细胞呈片状或巢团状排列，细胞呈圆形或卵圆形，间质血窦丰富，细胞核呈圆形或卵圆形，核仁不明显，核分裂象罕见。3例恶性GGT瘤细胞呈圆形或梭形，核高度异型、核分裂象易见，瘤细胞向周围组织浸润。免疫组织化学染色均表达SMA、Calponin、Ⅳ型胶原。6例Syn阳性，4例表达CD34。良性GGT Ki-67阳性指数<6%(1%～6%）。3例恶性GGT热点区域Ki-67阳性指数均>30%。所有病例均不表达CK、S-100等。

图1 a～1d CT显示胃窦前壁肌壁间类圆形病灶，直径约1.1 cm，平扫等密度，动脉期显著均匀强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐减低。图1 a：平扫；图1b：动脉期；图1c：静脉期；图1d：延迟期。

图2 a～2d CT显示胃体大弯侧腔内类圆形结节，直径约2.2 cm，平扫稍低密度，动脉期不均匀显著强化，静脉期渐进性均匀强化，延迟期强化程度均匀减低。图2 a：平扫；图2b：动脉期；图2c：静脉期；图2d：延迟期。

图3 a～3d CT显示胃体小弯侧腔内外不规则形肿块，长径约10.4 cm，平扫不均匀稍低密度，增强扫描病灶实性成分表现为“由外向内”填充式强化，静脉期达到强化峰值。所示层面肝实质多发低密度转移灶，轻度环形强化。图3 a：平扫；图3b：动脉期；图3c：静脉期；图3d：延迟期。

2.3 治疗及随访

7例患者行胃全切或局部胃切除术，2例行内镜下黏膜剥离术，术后均未进行辅助治疗。术后随访时间12～61月，8例患者未发现肿瘤复发或远处转移征象；1例患者术后4月复发发现原有肝转移灶较前增大。1例恶性GGT患者行经皮腹腔肿瘤供血动脉栓塞术，术后2月死亡。

3、讨论

3.1 临床特征

GGT是一种罕见的胃肿瘤类型，发病率仅占胃良性肿瘤的2%[2]。其发病年龄无特征性，中年人相对好发，以女性患者多见。本组病例年龄23～77岁，平均55.4岁；年龄>60岁者4例；1例年龄<30岁。女性患者占50.0%(5/10）。本组病例患者的发病年龄及性别比例与以往文献报道不符。GGT的临床表现不具有特征性，多表现上腹部疼痛、腹胀、纳差，少见表现有反酸和嗳气[3]。部分患者可无明显临床表现。本组病例中，8例患者表现为间断性上腹部疼痛；1例表现为腹痛、腹胀，伴体质量减轻；1例无明显临床症状，经体检发现。

GGT被认为是一种良性肿瘤，预后较好[1]。本组病例中，7例良性GGT患者术后随访均未出现肿瘤复发或远处转移。恶性GGT极其罕见，在GT中占比<1%，以往多为个案报道。Toti等[4]报道1例老年男性恶性GGT患者，术后随访6月未发现明确肿瘤复发或远处转移。Song等[5]报道1例伴有脑内及肾脏转移灶的老年女性恶性GGT患者。本组3例恶性GGT患者，其中1例初诊时未发现远处转移灶，术后随访未见肿瘤复发或远处转移。另外2例恶性GGT患者初诊伴有肝脏转移灶，转移灶大小不一。1例术后随访4月肝转移灶较前增大；1例行肿瘤动脉栓塞治疗，术后2月死亡。以上提示恶性GGT进展速度较快、易发生肝转移，术后局部辅助放化疗及定期复查是必要的。本组3例恶性GGT患者均未发现转移性淋巴结。

3.2 病理表现

本组病例大体标本多表现为切面灰红、质软的肿块。良性GGT镜下细胞呈圆形或卵圆形，瘤细胞片状或巢团状排列，核仁不明显，核分裂象罕见。免疫组织化学染色表达SMA、Calponin、Ⅳ型胶原。Ki-67阳性指数（1%～6%）。与文献报道一致。Folpe等[6]认为恶性GGT诊断标准如下：(1)肿瘤最大径>2 cm;(2)肿瘤位于实质脏器或深部软组织；(3)肿瘤细胞核呈中高度异型伴核分裂，核分裂象计数>5/50HPF;(4)瘤细胞浸润性生长。本组3例恶性GGT，肿瘤最大径均>2 cm，分别为3.4 cm、4.0 cm、10.4 cm。肿瘤细胞均高度异型且伴有不典型核分裂象，核分裂象计数均>5/50HPF，最高达20/50HPF。与诊断标准相符。

3.3 CT表现特征

文献报道[7],CT平扫GGT多表现为胃窦部软组织肿块，瘤体长径范围1～3 cm，内部钙化、坏死及囊变少见，少数病灶可见点状钙化。本组病灶CT平扫表现为软组织密度，1例巨大恶性病变呈不均匀低密度，余9例呈均匀等或略低密度。本组病灶位于胃窦部的占60.0%(6/10),1例病灶边缘可见点状钙化，1例病灶内部见坏死，与既往报道一致。生长方式方面以往报道多表现为向腔内生长，而本组病例中仅2例表现为向腔内生长，6例表现为同时向腔内腔外生长。另有2例位于胃壁间，以往罕见报道。

当GGT较小时，CT平扫极易漏诊，因此CT增强扫描对于小GGT病灶的检出具有重要价值。增强扫描GGT可呈不同强化方式。本组病例中，当病灶长径≤2 cm时，CT增强扫描表现为动脉期显著性完全强化，强化程度接近同层面主动脉，静脉期强化程度减低。这种强化方式在GGT中相对少见，王雨璐等[8]报道了1例（1/7），张帮清等[9]报道了2例（2/8）。这可能与瘤体丰富的血管球细胞有关，笔者认为小病灶易呈此类强化方式。Vassiliou等[10]研究认为，GGT特征性的强化方式为渐进性强化，即病灶动脉期表现为明显强化，静脉期强化程度持续增加。这种典型强化方式由GT的血管内皮细胞排列所决定。本组病灶有5例符合此种强化方式，其中最小病灶长径约2.2 cm。因此笔者推测，GGT的强化方式与病灶体积可能存在相关性，还需大样本病例证实。

恶性GGT以往文献报道重点在临床及病理方面，其影像学表现罕见报道[4,5]。Toti等报道的恶性GGT病灶，CT平扫表现为位于胃体大弯侧的肿块，长径>6 cm，密度不均、伴有坏死。Song等[5]报道的病灶，CT平扫呈位于胃底密度均匀的软组织肿块，直径约3.0 cm，边界清楚，无分叶。本组3例恶性GGT病灶，病灶最大径均>2 cm,2例CT平扫为均匀实性肿块，增强扫描动脉期呈明显强化，强化不均匀；静脉期呈渐进性强化，强化均匀。1例CT平扫表现为囊实性肿块，边界不清，边缘可见分叶，肿块突破黏膜层及浆膜层生长。CT增强扫描肿块实性成分呈“由外向内”填充式强化，强化程度渐进性升高；病灶内部可见供血动脉穿行。转移灶方面，本组2例转移灶均位于肝脏、均多发。CT平扫表现为液性低密度灶，形态不规则，边界欠清楚，增强扫描呈边缘明显强化，内部液性区可见“分隔样”强化。综上，恶性GGT影像学表现尚缺乏足够报道，当病灶巨大、形态不规则分叶伴有坏死时，提示恶性病变，但对于无坏死病灶，病灶大小及渐进性强化方式不具有完全鉴别意义，还需进一步研究及总结。

3.4 鉴别诊断

GGT需要与其它几种黏膜下肿瘤鉴别。(1)胃肠道间质瘤多CT平扫表现为位于胃体大弯侧或胃窦部的软组织肿块，密度多不均匀，坏死囊变，增强扫描呈不均匀轻中度强化，静脉期达到强化高峰[11]。GGT和间质瘤影像学表现具有部分相似性，但GGT为血管源性肿瘤，其病灶相对较小，密度均匀，强化幅度多高于间质瘤，对鉴别诊断有提示意义。(2)胃神经鞘瘤CT平扫多表现为突出于胃壁的密度均匀的软组织肿块，密度稍低于肌肉组织，边界清楚，增强扫描呈轻中度渐进性强化[12]，部分病例周围可见特征性的肿大淋巴结。而GGT多表现为胃窦部富血供肿瘤，强化程度明显高于神经鞘瘤，未见胃周间隙肿大淋巴结报道。(3)胃平滑肌瘤多位于贲门且累及胃食管连接部，以腔内生长为主，平扫密度均匀，增强扫描呈轻度强化[13]。好发部位及CT强化方式不同，不难鉴别。

本研究的局限性，本组仅10例患者，样本量不足，很难全面概括GGT的临床特点、预后及CT表现，还需不断积累GGT病例进行分析总结。尤其恶性GGT生物学表现具有较强的侵袭性，其预后更需进一步研究，便于临床实施更好的治疗方案，提高患者生存质量。

综上所述，GGT虽然临床罕见，但影像学表现具有一定的特征。CT平扫多表现为胃窦部类圆形软组织肿块，密度均匀，少数伴有点状钙化。当病灶长径≤2 cm时，增强扫描表现为动脉期显著完全强化，静脉期强化程度减低。而特征性的渐进性强化见于长径>2 cm的病灶。当病灶最大径>2 cm，且病灶巨大、形态不规则伴内部坏死时，应提示恶性GGT可能。

参考文献:

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[8]王雨璐,梁盼,李爱云,等.胃血管球瘤的影像表现及临床病理分析[J].临床放射学杂志,2021,40(2):311-314.

[9]张帮清,倪丽欣,徐贤,等.胃血管球瘤的影像学诊断[J].现代实用医学,2018,30(7):946-947.

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[13]范莉芳,黄磊,翟建,等.基于增强CT的影像学模型对低危险度胃间质瘤与胃平滑肌瘤的鉴别诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2022,33(4):268-272.

文章来源:唐永强,柴娜,刘松涛等.胃血管球瘤MSCT表现及临床特征分析[J].中国临床医学影像杂志,2023,34(11):791-794.