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高级实践护士角色导入的范围综述

2023-11-08 69 上传者：管理员

摘要：目的:对国内外高级实践护士（advanced practice nurse,APN）角色导入框架和常见问题进行范围综述，为我国APN培养和管理提供参考。方法:按照范围综述实施的方法和步骤，系统检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库、PubMed、Web of Science、Wiley-Blackwell和CINAHL数据库中关于APN引进和发展的文献，检索时限为建库到2022年3月25日。由2名研究者独立对文献进行筛选和数据提取。结果:最终纳入20篇英文文献，梳理出5个指导APN导入的理论框架，框架内容主要包含确定病人需求、明确APN实践范围、持续动态评估APN实践效果、APN核心能力和认证方法以及长期发展计划；导入过程中常见问题为角色紧张、角色压力源、角色模糊、角色不协调、角色冲突、角色转换。结论:各国实施APN的医疗环境存在差异，我国可在借鉴国外成熟的理论框架基础上，探索符合我国国情的高级护理实践方案。

关键词：
发展轨迹
护理管理
概念
综述
角色
高级实践护士
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高级实践护士（advanced practice nurse,APN）是拥有深厚的专科知识、复杂问题的决策能力及扩展临床实践才能的注册护士，在提高病人照护质量、促进护理专业发展、降低医疗成本等方面发挥了重要作用[1]。在全球范围内已有70多个国家发展了APN角色[2]。国际护士理事会(International Council of Nurses,ICN)在2000年启动了国际护士/高级实践网络(International Nurse Practitioner/Advanced Practice Network,INP/APNN)交流平台，以促进全球具有相同兴趣的APN之间的交流[3]；美国为加强高级实践注册护士的管理，2008年发布了高级实践注册护士共识模型文件[4]，其反映了高级实践注册护士统一监管的未来模式和愿景。高级护理实践发展和实施是医疗体制变革的重要体现，越来越多的证据表明，有效地将APN整合到医疗保健工作中，应适应各自的政府、医疗保健、护理和消费者文化，以满足一个国家的卫生保健和人口需求。但是由于国与国之间，甚至同一国家不同机构间的医疗环境和文化等都是有差异的，目前国内外APN角色的发展和实施最有利的过程、最优化的方案仍然不清楚。为了剖析此类研究，本研究利用Arksey等[5]提出的范围综述报告框架，对全球公开发表的APN角色导入方案进行梳理，旨在探索全球先进护理实践的发展情况，明确APN角色导入需要关注的重点内容，为我国APN角色导入提供参考。

1、资料与方法

1.1 确定研究问题

范围综述的方法框架建议采用多个研究问题。本次范围审查的研究问题是：1）指导APN角色导入的概念性框架有哪些？2)APN角色导入的常见问题？

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）制定或应用APN角色导入政策或方案；2）文献类型包括文献综述、证据总结、随机对照试验、类实验研究、队列研究、横断面研究、质性研究、专家意见、政策标准等；3）中英文文献。排除标准：1）针对与高级实践角色导入无关的内容；2）无法获取全文的会议摘要；3）重复发表的文献。

1.3 文献检索及筛选

检索时限均为建库至2022年3月25日。中文检索式：高级实践护士OR临床护理专家OR高级全科护士AND角色，计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库（Wan Fang Data)及维普中文科技期刊数据库（VIP），全面收集我国护理领域发表的APN角色导入相关文献。英文检索式：“advanced practice nurse”OR“clinical nurses specialist”OR“nurse practitioners”AND“role development”OR“role introduction”OR“role expansion”检索Pub Med、Web of Science、Wiley‐Blackwell和CINAHL数据库，以了解有关APN角色引进及发展相关文献。

1.4 数据提取

检索的文献导入End Note进行整理和去重。由2名受过循证方法培训的研究者独立依次阅读文献题目、摘要，对可能符合纳入标准的文献查阅全文，阐明纳入或排除的原因，比较筛选结果。若意见不一致，则讨论后确定是否纳入。文献数据提取内容包括：1）文献信息，即文献题目、发表时间、期刊名称、作者、地区；2）研究内容及方法，即研究类型、研究对象/文献来源、方案名称及内容。

2、结果

2.1 文献检索结果及基本特征

初步检索后获得文献3 154篇。其中英文文献2 408篇，中文文献746篇。通过查重、题目及摘要阅读、全文阅读后，最终纳入20篇文献，均为英文文献，发表时间为1994—2019年，包括文献综述8篇[6,7,8,9,10,11,12,13]、指南2篇[14,15]、证据总结3篇[16,17,18]、案例分析1篇[19]、调查研究2篇[20,21]、混合性研究1篇[22]、质性研究3篇[23,24,25]。

2.2 指导APN角色导入的概念性框架

任何一个实践领域的稳步发展都需要一些概念性框架来指导，在APN发展过程中，全球亦形成了不同的概念框架。这些框架包括：1)1995年Dunn等[6]建议APN角色引入的步骤包括确定病人需求、与医生合作、确定职位的类型、确定实践范围、制定标准和制定方案、提供教育方案、评估效果，并确定未来职位的需求。2)Participatory Evidence‐Informed Patient‐Centred Process(PEPPA)框架，该框架建立在Dunn等[6]的工作基础上，目前已有16个国家利用该框架成功引入APN。3)2014年Bryant‐Lukosius等[7]基于前期PEPPA框架，构建了PEPPA‐plus框架，为APN角色引入和评估提供了更详细的指导。4）高级实践护理的概念性政策框架（conceptual policy framework for advanced practice nursing），该框架由新加坡开发以指导协调APN引入政策制定和实施。5)2008年护理和助产专业发展委员会构建了临床护士（CNS）/助产士专家(CMS)和APN角色引入框架，为角色引入提供了战略性指导。具体见表1。

表1 APN角色导入的概念性框架

2.3 APN角色引入过程中需要重点关注的内容

2.3.1 角色引入常见问题

职业角色发展是一个动态持续的过程，须满足个人、专业和社会需求。APN角色发展过程涉及角色转变和专业能力2个方面[15]。其中角色转变是角色引入过程中的重点和难点问题。这包括学习特定APN团队的专业语言、技能和知识，内化其价值观和规范，并将这些价值观和行为规范融入个人的专业护理身份或其角色中[10,20]。当新的价值观和行为规范融入时，可能就会存在角色冲突、角色模糊、不协调及角色转换等问题。具体见表2。

表2 APN角色引入常见问题

2.3.2 APN角色获取及成长发展轨迹

高级实践护理中角色发展是一个随时间演变复杂、动态发展的过程，其知识技能的获取是一个从新手到专家的渐进运动发展过程（见图1)[21]。这个过程不仅仅是社会地位或扮演一个新角色，它涉及转变一个人的职业身份和核心高级实践能力的逐步发展[23]。有研究表明，高级护理实践的第一年是过渡期，而APN最大潜力可能要经过大约5年或更长时间的实践才能实现。图1模型[26]将APN学习的过程分为5个不同的阶段或水平，展示了典型APN知识技能获取的角色发展模式。这5个阶段包括：新手（novice）、高级初学者（advanced beginner）、胜任（competent）、精通（proficient）和专家(expert)。高级初学者仍然在很大程度上是面向任务而不是面向目标的，不过他们已经开始有些概念。在胜任水平上，已经能够分解目标和组合一系列任务来完成目标，这是胜任的关键。在精通水平上，从“新手”发展到“胜任”阶段基本上是线性的过程，而到“精通”阶段代表了提升了一个新台阶。在精通阶段已经能够将显性的知识转化为自己的宝贵经验和方法论，能制定完整的解决方案。专家阶段的学者已经形成了自我解决问题的方法论和模式。正如从“胜任”到“精通”的转变一样，转变为“专家”也是非线性的过程。

APN技能获取成长模型的内涵是：即使是护理专家在进入新的工作环境或职位时，其胜任能力也可能会低于预期。Hamric等[17]的研究表明，一个经验丰富的临床护理专家开始1个新的职位，经历了与1个新毕业护生相同的角色发展过程，只是他们经历角色发展过程的时间长短不同而已。

图1 APN技能获取成长模型[26]

(1a:APN学生可以作为熟练或专家护士进入研究生院学习。1b：有些是作为注册护士进入的，实践经验有限；新APN护士在承担学生角色后将恢复到新手水平或高级初学者水平。2：直接入学的APN学生或没有经验的刚毕业的护生将在新手层面开始角色转换过程。3：毕业于APN培训项目的毕业生，具备了APN能力但没有实践经验。4:APN毕业生寻找职位并获得认证的过程中，经历了一段不确定的时期。5：随着角色轨迹的重新开始，新聘用的APN在新的APN职位上恢复到高级初学者水平。6：一些人仍处于胜任级别。7：从能力水平到熟练水平有一个不连续的飞跃；只有在实践中有足够的经验和参与，以及技能和知识的体现，才能提高熟练程度。8：专业知识是直观的和特定于情况的，这意味着并不是所有的情况都能得到专业的管理）

3、讨论

3.1 构建适合我国国情的APN角色引入框架

加拿大研究人员Bryant‐Lukosius和Di Censo开发了PEPPA(参与式、循证、以病人为中心的高级实践护理流程)框架[7]，为APN角色的开发、实施和评估提供指导。这一框架已在16个国家应用，因为各国试图更清楚地明确，将APN整合到医疗团队中时需要考虑的问题。PEPPA框架旨在建立一个支持APN引入过程，同时也综合了在现有医疗保健系统中实施新角色的复杂性。PEPPA框架重点关注的是角色整合和角色落实后的效果评价，尽管框架的每个步骤都有助于战略规划和政策的制定和实施，但其主要目的并不直接针对决策和政策制定。但支持性政策对于APN充分发挥其潜力至关重要，所以Craig等[14]开发的高级实践护理的概念性政策框架用于指导协调APN引入政策制定和实施具有借鉴意义。国外有关角色引入证据及理论框架比较成熟，对处于探索阶段的国家或机构非常有借鉴价值。但没有一个单一的模型或框架可以保证适合于所有的国家或地区引入APN。因不同的国家对APN有不同的发展背景和需求，所以我国需要探索适宜我国国情的APN模式。

3.2 角色概念不清、角色冲突、角色转换对APN角色引入的影响

在欧美等发达国家最早引入APN角色动机是为了解决特定的医疗保健问题，并非完全基于当地医疗健康需求评估以明确、清晰定义APN角色[12]。这样导致的不利影响在于没有清晰定义APN角色及工作目标情况下，会导致不同利益相关者对APN角色接受程度和角色期望不同，最后可能就会出现角色冲突、角色过载、APN护士真正价值得不到体现的问题[24]。

因此，角色清晰对APN的成功实现至关重要。缺乏以理论为基础的评估导致角色定义不明确，APN活动和结果之间的联系不明确，可能会影响APN实施效果与常规护理相比没有差异[27]。有研究将APN所创造的价值与医生进行比较[28,29,30]，这种研究方法受到了一些学者的质疑，因为他们认为，护士在医护团队协作中，经常作为协作团队的一部分参与到医疗活动中，因此很难评估和区分APN和医生以及团队其他成员之间所创造的价值。在英国一份关于护士在APN岗位上的贡献的研究得出的结论是，“护士所承担的角色任务越复杂，就越难明确APN的个人价值的影响”[31]。

针对上述角色引进问题，学者们建议：1）减少职业范围内角色冲突的重要策略是，促进新入职的APN和刚毕业的APN护生花更多时间了解同行相关专业领域工作的内容、环境，其目的与临床护士、医生及其他工作人员建立融洽的关系，为同事间和专业内部的合作与协作营造积极的氛围。2）在APN角色引进的早期阶段建立一个评估框架有利于促进APN角色有效的融入。目前，国际上PEPPA框架结合Donabedian(2005）的结构-过程-结果模式[22]，为APN角色评价计划的制定提供了广泛的建议。

3.3 APN角色培养及成长轨迹

APN培养是APN角色引入的重要一步，为APN角色引入打下基础，其根本部目的在于提高临床专科护理质量。APN培养是在先进的理论知识指导下进行临床实践，并在实践中应用和深化理论，其角色发展是需要随着时间的推移在临床实践中不断积累经验，从而使实践和理论知识得到提炼、澄清和个性化，形成指导高级护理实践个性化经验库。

从APN角色发展总体轨迹可以看出，从新手到专家并非是线性、连续性发展过程。APN都会经历一个独特的角色转换和生活转换模式[18]，例如，刚毕业护生可能选择继续攻读高级学位。作为1名APN的研究生，她（或他）将经历获得一个新角色的挑战，与学习新技能和实践相关的焦虑，以及作为1名新手的依赖。同时，如果这名护士继续作为1名注册APN护士工作，她（或他）在高级护理实践工作中将经历从胜任到熟练到专家水平，但这要取决于经验和具体情况。

当APN发展到一定阶段后，她（或他）可能会选择继续开展另1个专业APN角色，这时他又会继续回到从角色获得、角色实施和从新手到专家技能发展的过程。因此，APN角色发展涉及到多重的、动态的和非线性的过程。

有证据表明，对于直接入门APN的学生几乎没有或根本没有临床护士工作经验，可能缺乏临床经验所带来的直观感觉[25]，他们避免了与传统护生常见的角色混淆，这一发现对APN角色引入及培养有启示作用。结合我国国情分析，目前我国学者探索的APN培养模式主要有2种途径，1种是护理院校研究生培养，1种是在职专科护士培养，国外经典APN角色发展总体轨迹模型为我国APN角色引入及培养提供了思路。

4、小结

我国发展APN势必需要依据我国医疗卫生服务的实际需求与资源条件进行本土化调适。本研究探索了国际常用的APN角色引入概念框架、角色成长发展轨迹模型、常见角色引入问题及解决方案，为我国开展APN角色引入提供参考，有助于推动探索具备中国特色的APN培养、实践和管理道路，促进我国高级护理实践发展。

基金资助:四川省卫健委医学科技项目,编号:21PJ016;四川大学华西医院学科卓越发展1·3·5工程临床研究孵化项目,编号:21HXFH038;

文章来源:任秋平,蒋艳,吴孟航等.高级实践护士角色导入的范围综述[J].护理研究,2023,37(21):3857-3862.