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内镜下黏膜剥离术治疗早期胃癌术后迟发性出血及影响因素

2024-09-30 47 上传者：管理员

摘要：目的探讨早期胃癌（early gastric cancer,EGC）患者内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）后迟发性出血（delayed post-polypectomy bleeding, DPPB）的发生情况，并分析相关影响因素。方法本研究对2019年1月至2023年12月本院收治的121例行ESD治疗早期胃癌患者临床资料进行回顾性分析，调查其DPPB发生情况，并对影响因素行单因素、多因素分析。结果本组121例患者均顺利完成ESD手术，其中12例发生DPPB，发生率为9.92%，出血时间为术后13 h～186 h，平均（99.62±2.18） h，均行胃镜下止血成功；DPPB组年龄、性别、糖尿病、病变数目、浸润深度构成比与非DPPB组相比，差异无统计学意义（P>0.05）,DPPB组高血压、手术时长、术前服用抗凝、病灶部位、病变最大径、病灶形态、黏膜下层纤维化、术中出血各项构成比与非DPPB组相比差异有统计学意义（P<0.05）；将早期EGC患者ESD术后有无发生DPPB作为因变量（无=0，有=1），将高血压、手术时长等指标作为自变量，行Logistic分析，结果显示，高血压、手术时长≥90 min、术前服用抗凝药、病灶部位在胃底-贲门、病变最大径≥2 cm、黏膜下层纤维化、术中出血为早期EGC患者ESD术后发生DPPB的影响因素（P<0.05）。结论早期胃癌患者ESD术后容易发生DPPB，其发生原因复杂繁多，高血压、手术时长>90 min、病灶位于胃底-贲门、病变最大径≥2 cm、黏膜下层纤维化、术中出血均为其发生影响因素，临床应引起重视，及时制定相应干预措施，积极预防ESD术后DPPB发生，最大程度改善患者手术效果及预后。

关键词：
内镜下黏膜剥离术
内镜黏膜
早期胃癌
术后迟发性出血
消化道恶性肿瘤
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早期胃癌（early gastric cancer,EGC）为临床常见的一种消化道恶性肿瘤，随着人们生活及饮食习惯发生手术为治疗本病的有效手段[1]。目前临床对EGC治疗术式包括内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD),EMR在小病变中适用性较好，但病灶>2 cm较难完整切除，ESD是在EMR基础上发展起来的一种新型术式，可有效解决EMR操作局限性，可完整切除直径过大或风险更高的病灶[2]。虽然ESD创伤较小、恢复较快，但该技术具有一定难度，且手术耗时较长，存在术中穿孔、出血、迟发性出血（delayed post-polypectomy bleeding,DPPB）等并发症风险，特别是DPPB若不能及时发现干预，可引发缺血性休克，延长患者住院时间，严重威胁患者生存质量[3]。尽早明确早期胃癌ESD术后发生DPPB的危险因素便于临床制定相应措施，对预防或避免DPPB发生、改善患者预后有重要临床意义。基于此，笔者对2019年1月至2023年12月本院收治的121例行ESD治疗早期胃癌患者临床资料进行回顾性分析，调查其术后DPPB发生情况，并分析影响因素，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究经医院医学伦理委员会审核同意，将2019年1月至2023年12月本院收治的121例行ESD治疗早期胃癌患者临床资料进行回顾性分析。按纳入标准：①经胃镜活检、病理检查确诊为早期EGC；②经影像学检查无器官、淋巴结转移；③均符合ESD适应证，且自愿接受手术治疗；④均签订知情同意书。排除标准：①存在其他恶性肿瘤者；②凝血机制异常，或近期服用抗血小板药物者；③有手术禁忌证或中途转外科手术者；④存在淋巴结、血行、器官转移者；⑤存在重要脏器功能不全者；⑥存在精神心理疾病无法配合调查者；⑦临床资料缺失或不清楚者；⑧其他原因引发消化道出血者；⑨有放化疗史者。其中男女分别65例、56例，年龄37～81岁，（59.63±2.79）岁，体重43～72 kg,(57.61±3.91) kg。

1.2方法

收集患者临床资料，包括年龄、性别、合并症（糖尿病、高血压）、手术时长、术前抗凝药服用情况、病灶部位、病变最大径、病变数目、病灶形态、有无黏膜下层纤维化、浸润深度、术中出血情况等。统计患者DPPB发生情况，DPPB诊断标准：①术后24 h～30 d内出现头晕、呕血、黑便等临床症状；②收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa），或血压下降>20 mmHg；③血红蛋白降低>20 g/L；④心率>120次/min；⑤经胃镜提示ESD术后创面存在出血情况。符合以上标准则判断为DPPB。根据是否有DPPB，分为DPPB组和非DPPB组。

1.3观察指标

统计ESD患者术后发生DPPB的情况，比较DPPB组、非DPPB组年龄、性别、合并症、手术时长、术前抗凝药使用情况等项指标差异，并应用Logistic回归方程分析ESD患者术后发生DPPB的影响因素。

1.4统计学方法

研究分析软件为SPSS 22.0，用表示计量资料，以t检验；%表示计数资料，以χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1早期EGC患者ESD术后DPPB发生情况分析

本组121例患者均顺利完成ESD手术，其中12例发生DPPB，发生率为9.92%，出血时间为术后13～186 h,(99.62±2.18) h，均行胃镜下止血成功。

2.2早期EGC患者ESD术后发生DPPB单因素分析

DPPB组年龄、性别、糖尿病、病变数目、浸润深度构成比与非DPPB组相比，无显著差异（P>0.05),DPPB组高血压、手术时长、术前服用抗凝、病灶部位、病变最大径、病灶形态、黏膜下层纤维化、术中出血各项构成比与非DPPB组相比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3早期EGC患者ESD术后发生DPPB多因素分析

将早期EGC患者ESD术后有无发生DPPB作为因变量（无=0，有=1），将高血压、手术时长等指标作为自变量，自变量赋值情况见表2，纳入Logistic回归方程分析，结果显示，高血压、手术时长>90 min、术前服用抗凝药、病灶部位在胃底-贲门、病变最大径≥2 cm、黏膜下层纤维化、术中出血为早期EGC患者ESD术后发生DPPB的影响因素（P<0.05），见表3。

表1早期EGC患者ESD术后发生DPPB单因素分析[n(%)]

表2自变量赋值

表3早期EGC患者ESD术后发生DPPB多因素分析

3、讨论

ESD为一种微创手术，具有安全性高、术后恢复快等优势，可对黏膜及黏膜下层肿瘤进行完成切除，无论肿瘤部位及大小均能做到最大程度切除，近年来在早期EGC中应用较广泛。由于EGC解剖结构较复杂，且手术难度系数较高，术后容易出现DPPB等并发症，可影响手术效果及术后恢复，故明确ESD术后DPPB发生的影响因素便于临床识别高危患者、提前做好预防措施，对避免或减少DPPB有积极作用。

本文通过对121例早期EGC患者ESD术后DPPB发生情况进行调查分析，结果显示共12例发生DPPB，提示早期EGC患者ESD术后发生DBBP的风险较高，临床应引起重视。通过行单因素、多因素分析，结果显示高血压、手术时长≥90 min、术前服用抗凝药、病灶部位在胃底-贲门、病变最大径≥2 cm、黏膜下层纤维化、术中出血为早期EGC患者ESD术后发生DPPB的影响因素。陈静[4]研究结果显示DPPB组病变部位在胃底-贲门占比70.59%，本次研究结果显示DPPB组病变部位在胃底-贲门占比66.67%，与陈静研究结果基本一致，提示病灶在胃底-贲门为导致ESD术后发生DPPB的危险因素。究其原因可能为该部位基底较薄，具有较丰富的血管。且因靠近心脏，术后易受呼吸、心跳的影响，操作空间小、难度系数高，一定程度增加了术后出血风险。吴江等[5]研究结果显示，术后出血组手术操作时间>90 min占比60.00%，本次研究结果显示DPPB组手术时长>90 min占比66.67%，与吴江研究结果基本一致，提示手术时间过长可增加DPPB发生风险，究其原因可能为手术时间过长可导致创面血流减少，并形成溃疡，从而导致术后DPPB。高血压可对血管内皮细胞造成损伤，促使血管出现硬化，对血管收缩、舒张造成不良影响，增加血压波动幅度，不利于血液流速维持稳定，容易导致术后出血[6]。

病变最大径≥2 cm的患者发生DPPB的概率相对较高，分析可能为病变最大径大，术中需切除的标本直径也越大，可形成较大创面、溃疡面，黏膜下层可暴露较丰富血管，从而增加因血管损伤导致的DPPB发生率[7]。黏膜下纤维化可使术者较难对黏膜下层组织结构进行识别，使得整块切除难度增加，容易失败，剥离期间易损伤黏膜下血管，难以对隐藏血管出血进行早期识别，使得术后DPPB发生几率较高[8]。由于EGC解剖结构及功能较特殊，术中出血的风险较高，加上胃底-贲门存在较丰富的血管丛，动脉管径较粗大，术中操作易导致出血，若未能及时止血可能导致术后再次出血，增加术后DPPB发生率[9]。术前服用抗凝药也是导致术后DPPB的重要原因，抗凝药具有抗血小板聚集的作用，还可抑制血栓形成，容易引发机体凝血功能异常，不利于术后创面愈合，从而引发持续性出血，此外抗凝药还可对前列腺素合成进行抑制，并损伤胃黏膜，导致术后DPPB发生风险增加[10]。

综上所述，早期胃癌患者ESD术后容易发生DPPB，其发生原因复杂繁多，高血压、手术时长>90 min、病灶位于胃底-贲门、病变最大径≥2 cm、黏膜下层纤维化、术中出血均为其发生影响因素，临床应引起重视，及时制定相应干预措施，积极预防ESD术后DPPB发生，最大程度改善患者手术效果及预后。

参考文献:

1公宇,张月明,朱继庆,等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变发生迟发性出血的相关因素分析[J].中华肿瘤杂志,2021,43(8):861-865.

2李夏,于红刚,李素琴,等.结直肠内镜黏膜下剥离术后出血的危险因素分析[J].医学综述,2019,25(5):5-6.

3聂坤,张珂,周全博.早期结直肠癌､癌前病变患者内镜黏膜下剥离术后迟发性出血发生的影响因素研究[J].实用癌症杂志,2023,38(1):119-121.

4陈静,朱贞祥,徐绍莲,等.早期胃癌内镜黏膜下剥离术后迟发性出血风险现状及其影响因素分析[J].中华保健医学杂志,2023,25(1):79-82.

5吴江,吴涛,庞澜,等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌术后出血的风险模型构建[J].医学研究生学报,2021,34(2):155-160.

6王菁,黄静,方亮.圈套器辅助内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道息肉后迟发性出血的风险因素分析[J].现代消化及介入诊疗,2021,26(8):1030-1033.

7严海荣,严苏,李锐,等.早期胃癌内镜黏膜下剥离术后迟发性出血风险预测评分系统的研究[J].南京医科大学学报(自然科学版),2021,41(9):1348-1353.

8刘荣泉,季云,张杰.消化道早癌患者内镜黏膜下剥离术后迟发性出血的危险因素分析[J].中国现代医学杂志,2023,33(24):80-86.

9杨瑞平,邵经浩,李荣凤,等.内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌､癌前病变术后迟发性出血的相关危险因素分析[J].实用癌症杂志,2022,37(6):944-946,990.

10李军,丁娟,马志杰.早期胃癌患者ESD术后迟发性出血危险因素的Logistic回归方程构建及预测价值[J].实用癌症杂志,2023,38(5):815-819.