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导管闲置期肿瘤病人输液港功能障碍的危险因素

2024-06-04 42 上传者：管理员

摘要：目的:了解导管闲置期肿瘤病人完全植入式输液港功能障碍的风险因素，为相关护理干预提供理论依据。方法:选取2020年11月—2022年11月就诊于我院静脉治疗护理门诊携带输液港的导管闲置期肿瘤病人为研究对象，分析导管功能障碍的危险因素。结果:共纳入660例导管闲置期肿瘤病人，行输液港维护观察3 756例次。660例病人中104例（15.76%）在带管过程中出现功能障碍；发生输液港功能障碍562例次（14.96%）。多因素分析结果显示，体质指数、导管尖端位置、血栓史是输液港功能障碍的独立风险因素（均P<0.01）。结论:导管闲置期肿瘤病人输液港功能状态与体质指数、导管尖端位置、血栓史密切相关，在维护过程中需对有功能障碍危险因素的病人加强关注和宣教。

关键词：
危险因素
完全植入式输液港
导管功能障碍
导管闲置
调查研究
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完全植入式输液港（totally implantable access port）简称输液港，主要用于需中心静脉输液治疗的病人，相对其他种类的中心静脉输液装置，因具有携带方便、并发症少和维护周期长等特点[1]，近年来逐渐在临床被接受和推广。美国静脉输液治疗协会（Intravenous Nurses Society,INS）指南中明确规定，在使用各类静脉输液装置前需评估导管功能，以保证输液安全[2]，功能障碍是输液港最常见的远期并发症之一，研究报道其发生率为2.8%～15.2%[3,4,5,6,7]。了解导管闲置期输液港功能障碍的影响因素能够为病人实施针对性宣教提供依据，然而输液港需每4周冲封管1次[2]，针对导管功能影响因素的研究需结合病人因素、导管因素和当次维护等因素，针对输液港功能障碍影响因素的研究存在评价指标不一致、影响因素分析不全面等问题[3,4,5]，且鉴于输液港留置时间可长达3～5年，导管闲置会增加相关并发症的发生概率，给病人带来风险[8]。目前尚未检索到针对输液港闲置期风险因素的研究。本研究旨在使用功能分级评估表调查闲置期输液港功能障碍发生情况，分析其影响因素，为功能障碍的预防提供相关依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

以非概率抽样中的便利抽样法选取2020年11月—2022年11月就诊于我院静脉治疗护理门诊携带输液港导管闲置期的肿瘤病人为研究对象，根据文献报道门诊病人输液港导管功能障碍发生率为13.3%[6],α=0.05，容许误差为0.06，考虑到20%的无效样本，得出总样本量为655。纳入标准：1）经病理组织学检查诊断符合肿瘤诊断标准；2）在我院行输液港植入；3）已通过输液港完成化疗；4）本次维护前3个月未经输液港接受过输液治疗；5）自愿参加本研究且签署知情同意书。排除标准：1）存在严重精神障碍；2）输液港座感染无法评估导管功能；3）存在严重心、肺、肾功能不全。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1. 1 病人资料调查表

调查表为通过系统文献检索后，经过分析归纳，并在对6名静脉治疗专科护士（国家级专科护士1人、省级专科护士4人、市级专科护士1人）进行咨询的基础上制定而成，确定影响因素。1）一般因素：包括病人性别、年龄等人口学资料；2）疾病相关因素：包括诊断、体质指数(body mass index,BMI)、病程、高血压史、血栓史等；3）输液港相关因素：包括维护间隔、置管部位、留置时长、尖端位置等。调查表的内容效度为0.946。

1.2.1. 2 输液港功能分级评估表

参照李金花等[9]开发的输液港功能分级评估表，将导管功能分为4级：1级为回抽（至少1 m L血）及推注（至少3 m L液体）均无阻力；2级为回抽及推注至少有1项困难，提示输液港功能下降；3级是回抽及推注中有1项不能进行，提示导管功能进一步下降；4级是指回抽和推注均不能，提示导管功能丧失。1级提示功能正常，2～4级提示功能障碍。

1.2.2 资料收集方法

获得病人知情同意后通过电子信息管理系统和现场2种方式收集资料。采用输液港功能分级评估表评估病人导管功能。资料由经过培训的门诊护士收集，对纳入病人持续观察，如前次已进行过资料收集，且前次导管功能障碍未予妥善处理，则下次不纳入资料收集。

1.2.3 输液港维护、功能评估和障碍处理方法

由从事门诊导管维护的专职静脉治疗护理门诊护士进行输液港维护、功能评估和障碍处理。维护和评估同步，步骤依次如下：维护前全面评估；消毒后选择10 m L空注射器连接无损伤针，无损伤针斜面与输液港港座出口方向相反；回抽1 m L以上血液、弃去；选择10 m L管径的预充式冲管注射器脉冲式冲洗导管，即“推-停-推”；使用100 U/m L稀释肝素液3 m L正压封管；做好健康宣教。对输液港功能2～4级者，根据情况给予下述处理：生理盐水冲洗；指导病人咳嗽；指导病人改变体位、活动肢体；调整无损伤针位置；重新插针；拍摄输液港定位X片；遵医嘱进行尿激酶封管；造影；介入科会诊等[6]。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析，定性资料采用频数、百分比（%）描述，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差表示。组间比较采用χ2检验进行单因素分析，对单因素分析中差异有统计学意义的变量进行Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 导管闲置期肿瘤病人一般资料

共纳入660例导管闲置期肿瘤病人，行输液港维护观察3 756例次。年龄3～94(49.75±12.29）岁；男160例，女500例；小学及以下321例，中学243例，专科及以上96例；带港时间为6～72个月；乳腺系统肿瘤264例，血液系统肿瘤193例，消化系统肿瘤154例，其他系统肿瘤49例。

2.2 导管闲置期肿瘤病人输液港功能障碍的发生和处理

660例病人中104例（15.76%）在带管过程中有功能障碍史；3 756例次输液港维护中共562例次（14.96%）出现了功能障碍，其中输液港功能2级、3级和4级分别为502例次（89.32%）、49例次（8.72%）和11例次（1.96%）。562例次功能障碍中有554例（98.58%）处理成功；1例经处理后导管功能仍为4级、遵医嘱取出港体；其余7例导管功能均为3级（均为推注流畅但回抽无血液），其中6例X线胸片显示导管在位且完整，1例显示导管折反，经介入等科室会诊后取出输液港。

2.3 导管闲置期肿瘤病人输液港功能障碍发生的影响因素

2.3.1 影响导管闲置期肿瘤病人输液港功能障碍发生的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、体质指数、自理能力、置管医生、导管尖端位置和血栓史是病人出现导管功能障碍史的危险因素(均P<0.01)，详见表1。

表1 影响导管闲置期肿瘤病人输液港功能障碍发生的单因素分析（n=660)

(1)采用Fisher确切概率法。

2.3.2 导管功能障碍影响因素的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的变量（年龄、体质指数、自理能力、置管医生、导管尖端和血栓史）进行Logistic回归，结果显示，体质指数、导管尖端位置和血栓史是导管功能障碍的独立风险因素，详见表2、见表3。

表2 变量赋值表

表3 影响导管闲置期肿瘤病人输液港功能障碍的多因素Logistic回归分析

3、讨论

3.1 导管闲置期肿瘤病人输液港功能障碍发生情况

INS指南指出，治疗间歇期应定期维护以评估导管功能，导管功能的评估方法包括冲洗管路和回抽血液[2]。由于肿瘤病人肢体活动相对减少以及输液港长期留置等特性增加了导管堵塞的发生率[7]，本研究共评估了660例病人，有104例（15.76%）病人在带港过程中出现了功能障碍；行维护观察3 756次，共562例次（14.96%）在单次维护中出现了功能障碍。王丽英等[6]分析了1 047例病人的输液港功能，结果显示，导管功能障碍的发生率约为13.3%，与本研究结果相近。562例次输液港功能障碍中，回抽及推注至少有1项困难502例次（89.32%）、回抽及推注中有1项不能进行49例次（8.72%），回抽和推注均不能11例次（1.96%）。以上提示输液港导管功能障碍发生率相对较高，其中占比最多的是回抽及推注至少有一项困难，进一步发展可能会导致导管完全堵塞，在实际临床维护过程中，如不是专业人员，此类功能障碍可能会被忽略，因此需专业人员进行合理评估，并进行针对性护理干预。众多研究对导管堵塞的定义是回抽血液和推注0.9%生理盐水均不能[4]，而对回抽或推注困难等导管功能下降的评估比较欠缺。王丽英等[6,9]研究在借鉴国外量表的基础进一步完善了导管功能评估的流程，为合理评估输液港导管功能提供参考依据。目前对中心静脉导管（CVC）和经外周植入中心静脉导管（PICC）闲置定义为超24 h未用于输注药物或拔除[8]，但尚未检索到对输液港闲置的定义和风险研究。

3.2 导管闲置期肿瘤病人输液港功能障碍的预防和处理

通过文献回顾总结了输液港功能障碍后的处理措施主要包括：生理盐水冲洗、咳嗽、改变体位、活动肢体、调整无损伤针位置、重新插针、拍摄输液港定位X片、遵医嘱尿激酶封管、造影和介入科会诊等[6,9,10]。国外针对减少导管堵塞预防措施研究众多，有研究编制肩部活动操引导病人从置港前1 d开始锻炼，每天2次，每次15 min，锻炼时长3个月，能够显著降低导管堵塞的发生率[11]；通过开发基于移动医疗的血管通路居家护理平台，提高病人自我管理能力，对降低导管相关血流感染、导管堵塞等相关并发症的发生也有显著效果[12]。因输液港维护操作的专业性，输液港的评估、维护、使用和并发症的处理都需要接受严格的培训、具备相应知识和技能的专业人员方可操作[13]。随着护理亚专科的发展，静脉治疗护理专科护士培养在提高静脉导管维护能力、科研创新能力和输液工具的合理选择能力等方面意义重大[14]，同时也满足了促进静脉治疗护理亚专科不断纵深发展的需求。

3.3 导管闲置期肿瘤病人输液港功能障碍风险因素分析

输液导管堵塞的危险因素较为复杂，包括个体和疾病因素，如体质指数、肿瘤类型、血栓史、糖尿病、D-二聚体、置管部位，药物使用、导管种类和病人习惯等[7,15,16]。目前，针对中心静脉类导管功能障碍影响因素的研究众多，但针对输液港功能障碍风险因素分析的研究尚欠缺，且多为回顾性分析，存在评价指标不一致、影响因素分析不全面等问题[7]。本研究多因素分析结果显示，体质指数、导管尖端位置、血栓史是输液港功能障碍的独立风险因素（均P<0.01）。有研究分析了肿瘤病人耐高压注射型经外周静脉置入中心静脉导管堵管风险，结果显示，体质指数≥24 kg/m2时堵管发生率显著提高[17,18]，与本研究结果一致。体质指数偏高会干扰血脂及血糖代谢，进而增强凝血系统的活性、降低纤维蛋白溶解活性,导致血栓发生率升高[19]。因此，建议评估病人体质指数，将肥胖管理纳入肿瘤病人管理中。研究指出，导管末端位置应置于上腔静脉下1/3、上腔静脉与右心房连接处可减少导管功能障碍的发生率[1,2,20]。本研究结果显示，导管尖端位置在气管隆突下2.0个椎体以下是导管功能障碍的保护性因素。因此,建议引入腔内心电图、腔内3CG定位和经胸心脏超声等床旁辅助导管尖端定位技术，以弥补X线片定位不能在术中直接观察到导管在上腔静脉内位置的不足，提高尖端定位理想率。此外，研究显示有血栓史病人一般纤溶蛋白酶系统活性较低，血液高凝，血小板易聚集形成血栓，会增加导管功能障碍的发生率[21]，与本研究结果一致。汪惜凤等[22]基于11篇文献，涉及2 268例病人的Meta分析结果显示，维护时间>28 d与≤28 d相比，导管堵塞发生率差异无统计学意义[RR=0.84,95%CI(0.54,1.31),P=0.44]，因纳入的证据级别相对较高，因此本研究未对维护间隔进行进一步分析。

4、小结

综上所述，体质指数、导管尖端位置、血栓史等均是导管闲置期肿瘤病人输液港功能障碍的风险因素。因此，可针对上述指标识别高危人群，提前针对性给予干预，在合理输液港功能评估的基础上，静脉治疗专科护士的介入能够解决大部分的功能障碍。但本研究为横断面调查，对导管维护间隔、留置时长、有无咳嗽、饮水习惯等数据欠缺深入分析，且未针对输液港导管闲置和风险进行研究，需后续在临床进行前瞻性、纵向研究，以深入探索影响导管功能障碍的风险因素并构建预测模型，以进行预防和识别早期功能障碍的发生。

参考文献:

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基金资助:江苏省医院协会医院管理创新研究课题,编号:JSYGY-3-2020-494;徐州医科大学附属医院院级科研课题,编号:2021ZB03;

文章来源:贾秀芬,刘玉平,龙淑红,等.导管闲置期肿瘤病人输液港功能障碍的危险因素[J].护理研究,2024,38(11):2009-2013.

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