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神经内镜与显微镜经鼻蝶入路切除垂体瘤的短期疗效和预后比较

2024-03-08 29 上传者：管理员

摘要：目的探讨神经内镜与显微镜经鼻蝶入路切除垂体瘤的短期疗效和预后。方法选取2020年10月至2021年10月期间周口骨科医院收治的78例垂体瘤患者，按数字表法随机分为研究组(39例神经内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤)和对照组(39例显微镜经鼻蝶入路切除垂体瘤)。对比两组疗效、手术相关指标，治疗前后嗅觉、视觉功能、激素水平、两组并发症发生率以及术后一年复发率和生活质量评分。结果研究组疗效有效率(94.87%)显著高于对照组(76.92%)，差异有统计学意义(P <0.05)。研究组手术耗时、术中出血量、术后住院时长均低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。术后1个月，两组嗅觉识别阀值均高于术前，且对照组高于研究组，差异有统计学意义(P <0.05)；术后1个月，两组视野平均缺损均低于术前，研究组低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)；术后1个月，两组加权视野指数均高于术前，研究组高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。术后1个月，两组泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素水平均低于术前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。研究组并发症发生率(10.26%)低于对照组(30.77%)，差异有统计学意义(P <0.05)。研究组一年复发率(5.13%)低于对照组(25.64%)，差异有统计学意义(P <0.05)；术后一年，两组生活质量评分均高于术前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。结论神经内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤较显微镜疗效更佳，并发症发生率和复发率更低低，可改善患者嗅觉、视觉功能、激素，提高生活质量。

关键词：
垂体瘤
复发率
显微镜
神经内镜
经鼻蝶入路
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垂体瘤多为良性，占颅内肿瘤的10%～20%，也是神经、内分泌系统常见肿瘤，可发生于任何年龄，主要由细胞基因异常、激素水平紊乱、家族遗传导致，患者主要表现为瘤体压迫造成的相关症状和激素分泌异常症状，包括头痛、视力减退、肢端肥大、多尿等[1,2]。目前垂体瘤的治疗主要以手术切除为主，药物辅助治疗，不同手术方式疗效差异显著，相对以往开颅手术，经鼻蝶入路切除具有微创、术后并发症少、复发率低的特点已成为垂体瘤的主要治疗手段，多采用显微镜和神经内镜经鼻蝶骨切除，显微镜下垂体瘤切除已初步实现微创外科观念，近年神经内镜下垂体瘤切除的应用受到广泛关注[3,4]。相关研究[5]表明神经内镜垂体瘤切除率高、并发症少、手术耗时短，但另有研究[6]显示神经内镜、显微镜治疗垂体瘤的疗效相近，两者疗效存在争议。因此，本研究旨在探讨神经内镜与显微镜经鼻蝶入路切除垂体瘤的短期疗效和预后。现报道如下。

1、资料与方法

1.1 基本资料

选取2020年10月至2021年10月期间在周口骨科医院收治的78例垂体瘤患者，按数字表法随机分为研究组和对照组，各39例。两组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者知情同意。本研究经医学伦理委员会批准。

研究组男22例、女17例；年龄23～68岁，平均(52.63±8.98)岁；体质量指数18～26 kg/m2，平均(22.32±2.15)kg/m2；病程0.5～5.5年，平均(2.35±1.22)年；肿瘤直径4.5～10 cm，平均(7.56±1.25)cm；肿瘤功能性：功能腺瘤17例、无功能腺瘤22例。

对照组男20例、女19例；年龄23.5～68岁，平均(52.71±8.86)岁；体质量指数18～26 kg/m2，平均(22.35±2.23)kg/m2；病程0.5～6年，平均(2.40±1.25)年；肿瘤直径4.5～10 cm，平均(7.62±1.19)cm；肿瘤功能性：功能腺瘤19例、无功能腺瘤20例。

1.2 纳排标准

纳入标准：垂体瘤的诊断标准[7]为患者有视力减退、内分泌紊乱、肢体肥大、头痛、多尿等症状，女性出现月经不调，男性出现胡须减少、性功能减退，催乳素≥200 ug/L，磁共振成像显示垂体增大，呈圆形或椭圆形，CT可显示病灶密度高于脑组织密度，X线可显示蝶鞍扩大、鞍壁变薄，经病理检查确诊；患者年龄23～68岁，接受手术切除垂体瘤治疗；术前未进行药物、放疗及其他治疗。

排除标准：鼻腔、鼻窦窦严重感染及凝血功能障碍患者；甲状腺功能亢进、严重肝肾脏器疾病患者；存在其他恶性肿瘤；蝶窦解剖明显异常，存在精神类疾病配合度差的患者。

1.3 方法

术前修剪患者鼻毛，清洁鼻腔。对照组显微镜经鼻蝶入路切除垂体瘤，患者仰卧头后仰，头架固定，后放置显微镜，麻醉后显微镜下切开鼻黏膜并分离至蝶窦前壁，暴露蝶窦开口，蝶窦内放入鼻扩器，显露鞍底脑膜，磨钻磨除鞍底，切开硬膜，用环形刮匙、吸引器切除肿瘤，显微镜下确定无肿瘤残留，瘤腔内填充明胶海绵，生物胶封闭，油纱填塞术侧鼻腔，术后2 d取出。

研究组神经内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤：神经内镜探查打蝶窦开口，吸尽鼻内分泌物，使用0.9%氯化钠溶液和肾上腺纱布填塞鼻腔扩大手术通道，剥离粘膜，切开鼻中隔膜，扩大蝶窦，暴露蝶窦前壁磨钻磨除，显露鞍底，穿刺针穿入鞍内，抽吸排除动脉瘤，电灼十字切开，确定肿瘤，留取标本后使用刮匙、吸引器切除肿瘤，内镜下检查鞍内、鞍上有无残留肿瘤，若有则一并切除，术后操作同对照组。

1.4 观察指标

(1)治疗有效率评估标准[8]，治愈结果为症状消失，内分泌症状恢复正常，经磁共振成像显示为全切；显效结果为症状大部分消失，内分泌症状趋于正常，经磁共振成像显示为次全切或部分切除；有效结果为症状部分消失，内分泌症状部分恢复，经磁共振成像显示为部分切除；无效结果为症状无改善，内分泌症状明显，经磁共振成像显示为少部分切除；疗效有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/39×100%。

(2)手术相关指标，包括手术耗时、术中出血量、住院时长。

(3)嗅觉、视觉功能，分别于术前和术后1个月进行嗅觉功能测试，分别配置5种标准嗅素，每种进行10倍稀释，浓度梯度低到高记1～5分，患者能依次说出气体名称的嗅素浓度为识别阀，识别阀>3为异常，≤3为正常[9]。用北京中恒日鑫全自动视野计IVS-201B检测患者患侧眼球视觉，包括视野平均缺损，加权视野指数。

(4)激素水平，于术前和术后1个月采取患者空腹静脉血3 mL,3 000 r/min离心10 min后采用上海初态人泌乳素ELISA试剂盒、生长激素ELISA试剂盒、促肾上腺皮质激素ELISA试剂盒检测泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素。

(5)并发症发生率，统计脑脊液漏、颅内血肿、鼻腔出血、尿崩症的情况。并发症发生率=(脑脊液漏例数+颅内血肿例数+鼻腔出血例数+尿崩症例数)/39×100%。

(6)术后一年复发率及生活质量评分，生活质量采用健康调查简表[10]评估，包括36个条目，8个领域，每项0～100分，总分为800分，分值越高生活质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计分析软件，计量资料和计数资料用、%表示，比较用t检验、χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组治疗有效率比较

研究组疗效有效率(94.87%)显著高于对照组(76.92%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗有效率比较[n(%)]

2.2 两组手术相关指标比较

研究组手术耗时、术中出血量、术后住院时长均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组手术前后嗅觉、视觉功能比较

术后1个月，两组嗅觉识别阀值均高于术前，且对照组高于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月，两组视野平均缺损均低于术前，研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月，两组加权视野指数均高于术前，研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后嗅觉、视觉功能比较

2.4 两组手术前后激素水平比较

术后1个月，两组泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素水平均低于术前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率(10.26%)低于对照组(30.77%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组手术前后激素水平比较

表5 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.6 两组一年复发率及生活质量评分比较

研究组一年复发率(5.13%)低于对照组(25.64%)，差异有统计学意义(P<0.05)；术后一年，两组生活质量评分均高于术前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组一年复发率及生活质量评分比较[n(%),]

3、讨论

目前垂体瘤患病率呈现上升趋势，给患者身心健康造成严重伤害，使其生活质量降低，目前经鼻蝶骨入路切除垂体瘤逐渐成为治疗的标准术式，具有路径短、并发症少的特点[11]。

显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤为传统微创手段，利用鼻扩张器撑开鼻腔，在显微镜下切除鞍内肿瘤，以立体三维图像清晰显示手术过程，对瘤体血供丰富的患者可有效进行止血，对清除质地硬、纤维化肿瘤效果良好，但随着临床对显微镜经鼻蝶入路切除垂体瘤的广泛应用，发现显微镜下切除肿瘤存在一些不足，如手术过程中需要借助鼻扩张器，影响手术操作空间，观察视神经、海绵窦较难，易伤及神经，切除程度靠医师手感判断，可能会导致肿瘤残留多，术后复发率高[12]。随着神经内镜设备的更新，神经内镜逐渐广泛应用与垂体瘤切除，切除过程中几乎不会造成鼻腔结构损坏，相比显微镜更符合微创外科理念，利用光学照明特点在手术中使视野更加清晰，不受术野直线限制，360°全方位观察，利于术中避免损伤视神经，提高肿瘤切除率[13,14]。本研究结果显示，经神经内镜治疗的患者有效率较高，手术耗时、术中出血量、术后住院时长较显微镜手术少，与杨承国研究[15]结果相符，提示神经内镜下手术的优势优于显微镜，神经内镜下手术可彻底清除假包膜，无需切开鼻腔粘膜，术中可避免过度拉扯蝶窦黏膜出现出血，患者术后恢复更快。经鼻蝶入路极可能损伤患者嗅觉神经[16]，研究结果显示，术后1个月显微镜治疗患者的嗅觉识别阀值高于神经内镜治疗患者，嗅觉敏感度低，神经内镜治疗患者的视野平均缺损较低，加权视野指数较高，提示神经内镜下治疗对嗅觉的损伤较小，术后恢复更快，对患者视神经压迫症状改善更有效。垂体是重要的神经内分泌器官，垂体瘤患者存在激素异常，内分泌异常为该疾病病程进展的重要因素，手术切除可促进激素恢复正常[17]。本研究显示，神经内镜治疗患者的泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素水平低于显微镜治疗患者，差异有统计学意义(P<0.05)，提示神经内镜治疗改善激素的效果更好，与王宁等研究[18]结果相符，神经内镜可实时操作细微结构，最大程度切除肿瘤。

经鼻蝶入路切除垂体瘤容易出现脑脊液漏、颅内血肿、鼻腔出血、尿崩症术后并发症，本研究显示，经神经内镜治疗的患者术后并发症发生率低于显微镜治疗患者，差异有统计学意义(P<0.05)，与魏小兵等研究[19]结果一致，神经内镜全景手术视野，照明更好，可清晰观察蝶窦全貌，相对显微镜手术盲区，更能清晰辨认神经、动脉标志，减少并发症的发生。垂体瘤切除后复发率较高，本研究结果显示，神经内镜治疗患者一年复发率低于显微镜治疗患者，差异有统计学意义(P<0.05)，提示在肿瘤切除、复发方面，神经内镜具有显著优势。垂体瘤可降低患者生活质量，手术切除可解除肿瘤对周围神经的压迫，缓解患者症状，改善其生活质量，王纵等研究[20]显示，神经内镜治疗患者术后一年生活质量评分高于显微镜治疗患者，与本研究结果一致。但由于本研究样本量小，术后随访时间短，其结论难免存在偏移，需更大样本量的深入研究。

综上所述，神经内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤的短期疗效和预后优于显微镜，更利于嗅觉、视觉功能、激素的恢复，并发症、复发率低。

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