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终末期肺癌病人预立医疗照护计划接受现状及影响因素

2024-09-09 18 上传者：管理员

摘要：目的:调查终末期肺癌病人对预立医疗照护计划(ACP)的接受现状及影响因素。方法:选取2020年1月—2023年6月在某三级甲等肿瘤专科医院住院治疗的终末期肺癌病人385例，采用一般资料调查表、病人ACP接受程度调查问卷、死亡态度描绘量表、生命意义感量表进行调查，采用多重线性逐步回归分析ACP接受度的影响因素。结果:终末期肺癌病人ACP接受度评分为(59.23±10.45)分；多重线性逐步回归分析显示，文化程度、家庭人均月收入、病程、复发、死亡态度、生命意义感是终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素(P<0.05)。结论:终末期肺癌病人ACP接受度处于中等以上水平，文化程度、家庭人均月收入、病程、复发、对待死亡态度、生命意义感是终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素，临床护理人员应根据终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素制定相应的护理干预措施，促进终末期肺癌病人ACP的实施。

关键词：
护理
死亡态度
生命意义感
终末期肺癌
预立医疗照护计划
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2022年国家癌症中心数据显示，每年肺癌新发82.81万例，死亡65.70万例，新发人数及死亡人数均居我国恶性肿瘤之首。肺癌发病隐匿，早期常无明显症状，发展至终末期无法根治，临床预计生存期不超过6个月[1]。研究表明，65%～85%的恶性肿瘤病人临终前未接受过生前预嘱也没有人与其谈及临终治疗意愿[2-3]。预立医疗照护计划(advance care planning, ACP)是一个多方参与沟通后病人进行意愿表达的过程，以维护病人自主权和个人意愿为核心，鼓励病人就个人价值观、人生经验及未来医疗照护意愿等一系列问题进行沟通。ACP注重病人自主决策且提倡“自然死”“尊严死”[4-5],是安宁疗护的重要内容，也是高质量姑息照护的核心指标之一[6]。目前，国内尚无关于终末期肺癌病人ACP接受度相关研究。本研究对终末期肺癌病人的ACP接受现状及影响因素进行调查，为临床护理干预提供依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2023年6月在某三级甲等肿瘤专科医院住院治疗的终末期肺癌病人作为研究对象。根据Kendall[7]样本量粗略估计法，取问卷条目数的5倍，并考虑10%脱落率，计算样本量为385例。纳入标准：1)原发性肺癌终末期；2)预计生存时间≥3个月；3)意识清醒可配合完成研究；4)签署知情同意书。排除标准：1)合并肿瘤其他脏器转移的病人；2)合并认知、沟通障碍或既往有精神疾病史；3)合并其他重要脏器功能不全；4)病人正在参与其他干预性研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

根据研究目的，在参考相关文献的基础上，由研究者自行设计，包括年龄、文化程度、婚姻状况、有无子女、病程等10个条目。

1.2.1.2 病人ACP接受程度调查问卷(Patient′s Advance Care Planning Acceptance Questionnaire, ACPQ)

由任小静等[8]于2018年编制，主要用于调查病人ACP的接受程度[9]。包括病人对ACP的态度、对ACP的感受和关于ACP的打算3个维度，共19个条目，采用Likert 5级评分法，1、2、3、4、5分分别代表“非常不同意”“不同意”“不知道”“同意”“非常同意”,总分为19～95分，得分越高，表明病人对ACP的接受度越高。问卷的Cronbach′s α系数为0.908。

1.2.1.3 死亡态度描绘量表(Death Attitude Profile-Revised, DAP-R)[10]

采用唐鲁等[11]汉化的量表，包括死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受和逃离接受5个维度，共32个条目，采用 Likert 5级计分法，“非常不同意”计1分，“非常同意”计5分，维度条目均分越高，表示研究对象越倾向该维度的死亡态度，其中死亡恐惧、死亡逃避属于负向态度，自然接受、趋近接受、逃离接受属于正向态度。量表的Cronbach′s α系数为0.875,折半系数为 0.864,具有良好的信效度。

1.2.1.4 生命意义感量表(Meaning in Life Questionnaire, MLQ)

采用刘思斯等[12]于2010年汉化修订的MLQ中文版(C-MLQ)。量表包括存在生命意义和寻找生命意义2个维度，共9个条目，采用7级计分法，“完全不同意”计1分，“完全同意”计7分，条目2为反向计分，总分为9～63分，得分越高，表示生命意义感水平越高，量表的Cronbach′s α系数为0.71,2个维度的Cronbach′s α系数分别为0.81和0.72,量表具有良好的信效度。

1.2.2 资料收集方法

2020年1月—2023年6月，收集终末期肺癌病人的一般资料、ACP接受程度调查问卷、死亡态度描绘量表、生命意义感量表等资料。研究者使用标准的、统一的语言为病人解释调查内容及注意事项，每份问卷回收时均认真检查病人填写内容有无明显错误及遗漏，尽量保证调查结果的有效性。本研究共发放问卷391份，回收有效问卷385份，有效回收率为98.47%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 25.00统计软件进行数据分析。服从正态分布的定量资料以均数±标准差

描述，行t检验及方差分析；采用多重线性回归对ACP接受度的影响因素进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 终末期肺癌病人ACP接受度、死亡态度描绘量表、生命意义感量表得分情况(见表1)

表1终末期肺癌病人ACP接受度、死亡态度描绘量表、生命意义感量表得分情况

2.2 终末期肺癌病人ACP接受度与死亡态度、生命意义感的相关性(见表2)

表2终末期肺癌病人ACP接受度与死亡态度、生命意义感的相关性

2.3 终末期肺癌病人ACP接受度影响因素的单因素分析(见表3)

表3终末期肺癌病人ACP接受度影响因素的单因素分析

2.4 终末期肺癌病人ACP接受度影响因素的多重线性回归分析

将单因素分析和Pearson相关分析中有统计学意义的变量纳入多重线性逐步回归分析(α入=0.05,α出=0.10),自变量赋值情况见表4。线性回归分析结果显示，文化程度、经济收入、病程、是否复发、死亡态度、生命意义感均是终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素。见表5。

表4自变量赋值情况

3、讨论

3.1 终末期肺癌病人ACP接受度处于中等以上水平

随着医学水平的不断提升，生命终末期的病人仍然可以通过先进的医学技术延续生命，生命末期病人生存质量及尊严问题也逐渐得到关注，诸多研究者倡导即使在生命终末期，病人本人的治疗意愿及医疗决策也应该得到尊重[13-15]。ACP是指个体在意识清醒且有决定能力的情况下，对自己将来丧失表达能力且面临无好转可能的情境时，表达自己对医疗照护及临终的治疗意愿。有研究表明，ACP的实施在保证临终病人自主决策权的同时，也能提高其终末期生存质量，还能避免违反病人意愿造成的过度医疗，可节约医疗成本[16]。受传统文化及社会伦理的影响，国内ACP的应用并不广泛，相关的法律政策也不健全，导致其在国内实施存在一定的阻碍。本研究结果显示，终末期肺癌病人ACP接受度得分为(59.23±10.45)分，处于中等以上水平，低于高茜等[17]对323例食管癌病人ACP准备度调查结果(81.70±15.69)分及韩帅丽等[18]对200例老年脑卒中病人预立医疗照护计划准备度调查结果(78.7±10.6)分，可能与ACP的普及、地域及文化差异有关。对ACP态度、感受及关于ACP打算3个维度得分相近，提示护理人员可以通过这3个维度的干预提高终末期肺癌病人对ACP的接受度。受中国传统文化影响，家属大多数对“死亡”“临终”“遗愿”等话题有抵制态度，认为与病人讨论此类话题不吉利，甚至选择对病人隐瞒真实病情，取代病人本人的决策意愿成为替代决策者。有学者指出，让病人参与治疗决策是必要的，不说服病人决策或不替病人决策应该成为医患决策共识[19]。在医疗决策过程中，应重点关注病人本体意愿，纠正病人及家属对ACP的错误认知，帮助家属与病人之间坦诚沟通，鼓励病人表达自己真实治疗意愿，让家属真正了解病人的生命意愿并对此表示理解与支持，提升其面对死亡的能力。

3.2 终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素

3.2.1 文化程度

线性回归分析显示，文化程度是终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素，文化程度越高，ACP接受度越高，与陈颖珍等[20]研究结果一致。一方面，文化程度越高的病人，对自身需求及自我价值定位越准确，在医疗决策活动中，具有良好的判断力；另一方面，文化程度越高的病人，对知识的接受和理解能力越强，越有利于接受医护人员传递的有关ACP知识，并充分理解及运用。提示临床工作人员对学历低的终末期肺癌病人进行ACP干预时应采用通俗易懂、易理解的方式，如图片、影音视频、方言播放等，使病人易于接受，鼓励病人通过多途径学习、了解相关知识，达到理想效果。

3.2.2 家庭人均月收入

线性回归分析结果显示，经济收入是终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素，经济收入越高，ACP接受度越高。家庭人均月收入越高的病人家庭，接触到的医疗信息途径更广泛多样，对生命尊严感和医疗自主权意识更强，ACP倡导的维护病人自主决策权，更容易被接受。相反，家庭人均月收入低的病人，受传统文化观念影响大，忌讳谈论关于死亡的话题，病人对ACP的知信行中行为不足。提示临床工作人员应重点关注家庭人均月收入水平低的病人，在治疗过程中加强与病人及家属的沟通，制定经济、适宜、有效的治疗方案，并制定干预措施，调整病人对待死亡的态度，鼓励其以平和的心态，面对疾病的自然进展过程。

3.2.3 病程

线性回归分析结果显示，病程是终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素，病程越长，ACP接受度越高，与尹晓彤等[21]的研究结果一致。病程越长的病人，承受疾病本身及疾病治疗的痛苦更多，身体及心理负担逐渐增加，对其所患疾病的认知及预后更明确，经过长时间的心理预防机制建设，能够以较平稳的心态看待及接受ACP。提示临床护理人员应重点关注病程较长的病人，进行ACP相关知识的普及时，对接受度较高的病人根据病人意愿进行ACP干预。

3.2.4 是否复发

线性回归分析结果显示，是否复发是终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素(P<0.01),复发的病人ACP接受度更高。复发的病人比首诊的病人承受更多的生理和心理痛苦，更容易联想到死亡，会对临终阶段治疗及护理产生预先规划，能够意识到ACP的重要性。提示护理人员应引导病人正确看待疾病的复发，做好疾病自我管理，予以生命回顾法、死亡教育等干预措施，帮助病人理性看待死亡，促进ACP的实施。

3.2.5 死亡态度

线性回归分析结果显示，死亡态度是终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素。分析原因，能够正视死亡现实的病人，由于已经意识到死亡是生命终结的自然过程，是每个人都要面对的自然生存规律，因此对ACP的接受度更高。提示临床护理人员在实施ACP时，应注意把握时机，帮助病人做出符合人生价值和意愿的ACP,推动ACP的应用。

3.2.6 生命意义感

线性回归分析结果显示，生命意义感是终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素，生命意义感越高的病人ACP接受度越高。杜新艳等[22]研究提出，寻找生命的意义，可以帮助病人重新思考人生目标和意义，对自己的生命进行全面的省视，可改善其对死亡的消极状态。当病人发现并意识到生命有意义的时候，对抗疾病所产生的负性情绪也会随之减少，能以平静、平和的心态接受与死亡相关的内容和事件[20],从而体现出较高的ACP接受度。

4、小结

终末期肺癌病人ACP接受度处于中等以上水平，文化程度、家庭人均月收入、病程、复发、对待死亡的态度、生命意义感均是终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素，临床护理人员应根据终末期肺癌病人ACP接受度的影响因素制定相应的护理干预措施，促进终末期肺癌病人ACP的实施。

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