免疫检测点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICIs)因其强大的抗肿瘤疗效已获批应用于多种肿瘤的治疗。肿瘤细胞通过免疫检测点，以免疫逃避的方式，避开了T细胞的杀伤[1-2]。ICIs的使用增强了T细胞对肿瘤细胞的识别能力，从而杀伤肿瘤细胞。作为一种里程碑式的治疗方法，在肺癌患者中，ICIs的应用大大延长了患者的生存期。伴随着ICIs的广泛应用，其严重的免疫副作用也受到人们的关注。

肿瘤的免疫疗法通过再次激活免疫细胞，在抗肿瘤作用的同时，也会攻击正常的组织细胞，从而出现免疫相关的不良反应(immune related adverse events, irAE),其中免疫介导的肝炎(immune mediated hepatitis, IMH)是重要的不良反应之一。目前多数关于IMH报道数据主要癌种为黑色素瘤或泛癌，针对肺癌的IMH数据少见。从IMH发生率来看，在晚期肺癌患者中，使用帕博利珠单抗、纳武利尤单抗均为1%～3%[3]。对于IMH的处理，主要来源于医生的临床经验和专家意见以及病例报道，相关数据有限。鉴于上述情况，本文总结了肺癌的IMH的病例临床特点，为IMH的诊治提供一些循证学依据。

1、资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入了从2022年01月至2023年01月于我院治疗的肺癌患者，这些患者接受了抗程序性死亡受体-1(programmed cell death protein 1,PD-1)/程序性死亡配体-1(programmed cell death ligand 1,PD-L1)抗体治疗，排除其他引起肝功能异常的情况，诊断为IMH。纳入标准：①患者≥18岁，至少接受一种抗PD-1/PD-L1抗体治疗；②在初始接受抗PD-1/PD-L1抗体治疗起至末次接受抗PD-1/PD-L1抗 体治疗1个月内，发现肝毒 性；③经过常规保肝降酶治疗后，肝功能损伤未见好转趋势。排除标准：①治疗期间因irAE之外的原因停用抗PD-1/PD-L1抗体；②明确存在肝转移或原发性肝癌；③明确的肝移植患者；④肝切除术后的患者；⑤除抗PD-1/PD-L1抗体和化疗药物外，使用其它可能引起肝毒性的药物。

1.2 临床信息

收集患者数据，包括：性别，肿瘤发病年龄，既往史，吸烟史，肿瘤治疗信息，可能由于肝损伤引起的症状(厌食恶心呕吐、腹胀腹痛、发热、黄疸等),肝损伤出现时间、治疗方案、持续时间及后续ICI使用情况，实验室检查结果，包括外周血肝功能相关指标：谷丙转氨酶(alanine transaminase, ALT)(正常范围，13.00～69.00 U/L)、γ-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transferase, GGT)(正常范围，12～58 U/L)、总胆红素(total bilirubin, TB)(正常范围，0～26 μmol/L)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)(正常范围，15～46 U/L)、总胆汁酸(total bile acid, TBA)(正常范围：0～10 μmol/L);外周血淋巴细胞亚群分析：CD4+T细胞(正常范围，680～1 440个/μL)、CD8+T细胞(正常范围，360～1 250个/μL)、CD4+/CD8+比值(正常范围，1.4～2)、NK细胞计数(正常范围，150～900个/μL)、CD25+T细胞百分比(正常范围，12.35%～19.62%);外周血炎症因子相关指标：白介素8(interleukin-8,IL-8)(正常范围，0～62 pg/mL)、白介素1β(interleukin-1β,IL-1β)(正常范围，0～5 pg/mL)、白介素6(interleukin-6,IL-6)(正常范围，0～3.4 pg/mL)、白介素2受体(interleukin-2 receptor, IL-2R)(正常范围，223～710 U/mL)、白介素10(interleukin-10,IL-10)(正常范围，0～9.1 pg/mL)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α,TNF-α)(正常范围，0～8.1 pg/mL);外周血甲状腺功能相关指标：甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody, TGAb)(正常范围，0～60 U/mL)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody, TPOAb)(正常范围，0～60 U/mL)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)(正常范围，0.38～4.34 mIU/L)、游离三碘甲状腺原氨酸 (free triiodothyronine, FT3)(正常范 围，2.77～6.31 pmol/L)、游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)(正常范围，10.44～24.38 pmol/L)等。每周期治疗前或必要时，进行外周血化验检查。并根据美国国家癌症研究所的不良事件通用毒性标准(the Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE)5.0版对患者的IMH进行分级。

1.3 免疫组织化学染色

2名患者进行了肝脏组织活检。肝活检标本10%福尔马林固定，脱水并石蜡包埋。然后用苏木精-伊红(hematoxylin-eosin staining, HE)染色。

1.4 统计学分析

连续变量由中位数和范围表示，而分类变量由患者数量和百分比表示。适当时进行参数和非参数测试。使用IBM SPSS Statistics for Windows 21.0版进行统计分析(IBM公司阿蒙克，纽约州，美国)。

2、结果

2.1 患者一般特征分析

共11名患者纳入本研究中。在这11名诊断为IMH的患者中，中位年龄为64(范围：53～76)岁；10名(90.9%)患者为男性， 1名(9.1%)为女性；18.2%(2/11)患者被诊断为小细胞肺癌，81.8%(9/11)患者为非小细胞肺癌；63.6%(7/11)患者有吸烟史；10名(90.9%)患者使用抗PD-1抗体，1名(9.1%)患者使用抗PD-L1抗体。63.6%(7/11)的患者存在胆道相关改变。

2.2 实验室检查结果

这11名患者中，出现IMH的中位时间为应用免疫药物后2.1个月。发现IMH时 CTCAE分级总结如下，基于ALT分级： 36.4%(4/11)为1级，45.5%(5/11)为2级，18.2%(2/11)为3级； 基于AST分级： 1名患者正常，45.5%(5/11)为1级，18.2%(2/11)为2级，27.3%(3/11)为3级；基于TB分级：36.4%(4/11)正常，27.3%(3/11)为2级，36.4%(4/11)为3级；基于GGT分级：1名患者正常，18.2%(2/11)为2级，72.7%(8/11)为3级。 患者的实验室检查结果： 中位ALT:277.74(范围：136.78～1 100.00)U/L,中位AST:133.29(范围：52.79～777.20)U/L, 中位GGT:474.65(范围： 40.26～963.98)U/L,中位TB: 59.20(范围：11.13～200.31)μmol/L。中位TBA:231.53(范围：1.56～685.47)μmol/L。值得注意的是，90.9%(10/11)的患者的GGT出现了CTCAE分级2-3级的升高。90.9%(10/11)的患者TBA不同程度的升高。

7名患者(63.6%)在IMH前后出现了不同程度的甲状腺相关血清学检查的异常：包括TGAb、TPOAb、FT3、FT4和TSH的异常：其中3名患者TGAb水平升高，3名患者TPOAb水平升高，3名患者TSH水平降低，3名患者FT3水平降低，1名患者FT3水平升高，2名患者FT4水平降低，2名患者FT4水平升高。这7名患者发现甲状腺功能异常的中位时间为使用ICIs后2.8个月。

在这11名患者中，对6名患者(患者2,4,6,7,8,11)发生IMH时的外周血炎症因子水平进行了观察(表1):4名患者(患者2,4,7,10)炎症因子水平高，主要IL-6、IL-2R、TNF-α水平升高明显。

表1肝功能异常时患者外周血炎症因子水平

在11名患者中，对8名患者(患者1,3,4,5,6,7,9,10)接受ICI治疗后，发生IMH时前一周期外周血淋巴细胞亚群进行了观察(表2):在这8名患者中，50%(4/8)患者出现外周血CD4+T细胞数量减少，75%(6/8)患者出现外周血CD8+T细胞数量减少，并且CD4+T细胞数量减少均伴随CD8+T细胞数量减少；100%(8/8)的患者外周血CD25+T细胞百分比降低。

表2发生IMH前一治疗周期患者外周血淋巴细胞亚群

在IMH发病时，对患者1、2、7、9进行了自身免疫肝炎抗体检测均为阴性，对患者1、2、9、10进行了抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)检测同样为阴性。

2.3 病理和影像

患者2的病理主要表现为(图1):肝组织内汇管区扩张，汇管区间质较多炎性细胞浸润，主要以淋巴细胞为主，可见小叶间胆管损伤及小胆管增生。腺泡内见明显肝细胞及胆小管胆汁淤积。肝小叶结构通常存在，部分可见肝细胞肿胀变性，点状、灶状肝细胞坏死。

我们纳入的患者影像学检查可以观察到肝脏Glisson鞘增宽，门静脉或胆管壁分支增厚，增强呈延迟强化，肝实质信号无明显异常(图2)。

图1 IMH患者的肝脏组织切片A:HE染色×100;B:HE染色×200。

图2 IMH患者的肝脏影像学表现A:T1WI(患者7);B:T1WI增强门脉期(患者2)。

2.4 治疗和结局

11名患者中，出现IMH的中位时间为应用免疫药物后2.1个月(范围1.4～4.2),ALT/AST异常中位持续时间为26天(范围8～32),TB异常中位持续时间为45天(范围21～65)。所有患者接受糖皮质激素治疗，但5名患者(患者2,4,5,7,10)肝功能继续恶化，继而使用麦考酚酯±他克莫司±丙种球蛋白，其中患者2、患者7及患者10因病情加重使用双重血浆分子吸附系统(dual plasma molecular adsorption system, DPMAS)。

出现IMH的患者多数合并其他器官的受累，患者1出现了ICIs相关的垂体炎及ICI相关的I型糖尿病，使用激素替代治疗。患者5有2型糖尿病病史，在第3周期治疗前发现IMH的同时发现血糖异常升高，考虑ICI相关的I型糖尿病，使用胰岛素治疗后血糖恢复正常，第4周期抗肿瘤治疗入院后检查发现C肽仍处于低下水平，第5周期治疗前，全身出现小丘疹，考虑免疫相关药物性皮炎，使用氯雷他定、氯米松乳膏、炉甘石洗剂后缓解。患者7在治疗第1周期时出现一过性皮质醇低下，在第3周期治疗前发现IMH,同时合并甲状腺功能异常。患者9在发现IMH的同时发现甲状腺功能亢进，考虑ICI相关的甲状腺炎。

在发生IMH后，患者8继续使用原方案抗肿瘤治疗，后续未出现肝功能受损。患者9在后续的抗肿瘤治疗中，把替雷利珠单抗更换为信迪利单抗，后续肝功能无异常。患者10在IMH恢复后进行手术治疗，术后未行抗肿瘤治疗，但再次发生肝功能异常。患者1在肝功能恢复后停用免疫治疗，进行了化疗，但仍出现肝功能异常，之后因感染而死亡。患者7因严重的IMH继发肝衰竭而死亡。

3、讨论

在所有肿瘤中，抗PD-1/PD-L1抗体导致的IMH发生率约为0.7%～1.8%,虽然发生率低下，但仍有少数患者难治，甚至死于IMH[4-5]。由于不同肿瘤类型间存在异质性，有必要根据不同肿瘤类型对IMH的临床特点进行进一步的分析。

在我们纳入研究的患者中，90.9%的患者为男性，这与其他相关研究差异较大[6-7],这可能与纳入研究的样本量小以及癌种的差异有关。本研究中，63.6%的IMH患者存在吸烟史，这可能跟吸烟为肺癌的高危因素有关，但是吸烟可能增加肺癌患者免疫微环境免疫浸润细胞丰度[8]且影响免疫细胞亚群频率[9],因此，吸烟是否影响IMH的发生有待进一步研究。63.6%的患者存在胆道相关改变，而胆汁淤积在胆道相关改变中发挥重要的作用，目前明确胆汁中的主要成分胆汁酸可通过刺激炎症因子释放、免疫细胞募集来损伤肝细胞[10]。因此，应警惕使用抗PD-1/PD-L1抗体发生胆道相关改变的患者的IMH的可能。

当ICIs使用后，T细胞的活化增强，导致炎性细胞因子的产生，这增强免疫细胞的抗原提呈、增加效应免疫细胞在组织中的数量及其活性[11-12]。肿瘤组织与正常组织间具有相同或相似的抗原，这导致了效应细胞靶向肿瘤细胞的同时可能对正常组织进行了杀伤而发生irAEs[13]。目前已了解到IMH的发生与破坏正常组织的T细胞去抑制、高水平炎症因子的分泌以及细胞毒T细胞在正常组织的浸润相关[14]。另外，固有免疫和适应性免疫的相互作用也影响IMH的发生[15]。对比血液标本，组织学标本在临床上获取有一定难度，因此，我们从外周血炎症因子及淋巴细胞亚群分析角度对IMH患者进行了分析。通过对本研究中IMH患者的观察发现，炎症因子升高的患者均需免疫抑制剂-麦考酚酯和/或他克莫司治疗，值得注意的是，难治性IMH患者均出现了TNF-α的升高。TNF-α可诱导其他促炎细胞因子的释放，加重炎症反应，还可促进积极性免疫反应[11]。因此，炎症因子的升高或许可以作为评估IMH严重程度的标志物。IL-1β与IL-1R结合通过NF-κB等信号通路的调节，导致炎性细胞因子的释放，发挥促炎作用[16]。同样，IL-6、IL-8是促炎因子[17-18]。而IL-2、IL-10主要发挥免疫抑制功能[19-20]。因此，在从炎症因子角度来判断IMH时，还需根据不同的炎症因子结果综合判断。

在淋巴细胞亚群分析中，100%(8/8)的患者在发现IMH前一治疗周期发现CD25+T细胞百分比降低。CD25为IL-2R的α链，主要由Treg 细胞表达[21]。IL-2与IL-2Rα(高亲和力)的相互作用使Treg细胞增殖，同时使IL-2与IL-2Rβγ(中等亲和力)竞争性的相互作用减少[11]。这可能导致免疫杀伤作用增加，发生IMH。从我们的结果看，CD25+T细胞百分比或许可以作为IMH的预测标志物。CD4+T细胞与抗原的特异性结合可促进CD8+T细胞的扩增和向效应T细胞或记忆T细胞的分化，并且在次级淋巴器官可增加CD4+T细胞的数量和质量[22]。这一定程度上解释了外周血CD4+T细胞数量的减少与CD8+T的数量减少一致。在抗肿瘤免疫中，CD8+T淋巴细胞起到主要的杀伤肿瘤作用[23]。在使用PD-1/PD-L1抑制剂后可使T细胞活性增强，由于正常组织与肿瘤组织存在共享抗原，增强的T细胞对正常组织杀伤，导致irAE[24]。那么外周血CD4+与CD8+T细胞的减少，可能与其向肿瘤组织及发生irAE的组织的浸润有关。目前了解到IMH的肝组织中主要浸润CD3+CD8+淋巴细胞[7],但该研究样本量少，且缺少与使用ICIs且未发生IMH的肝组织的对比。

IMH主要是排除性诊断，并且目前ICIs常联合其他药物，这在一定程度上增加了诊断的难度。我们纳入的患者均为发现ALT/AST升高后，应用降酶药物不好转，但加入免疫抑制剂后缓解的患者，这保证了纳入患者诊断的准确性。由于IMH的患者早期无临床症状，只有肝酶的改变，因此建议在每周期接受ICIs治疗前及出现恶心、厌食、恶心等症状后检查肝功能。从我们的数据来看，GGT和TBA的升高可能高度提示IMH的发生，同时警惕胆管型IMH,因为胆管型IMH预后差[25]。发现异常的肝功能检测结果后，要详细询问患者病史，特别是可引起肝功能异常的病史，例如病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝等。RUCAM量表对IMH的鉴别诊断可能有一定的帮助[26]。值得注意的是，irAE相关的心肌炎凶险且也可引起ALT/AST的异常，IMH诊断时应注意鉴别[27]。

目前IMH的组织学数据较少，多数患者在临床诊断为IMH后并未进行肝活检，依靠病理学检查并不能直接诊断为IMH[24]。IMH的组织学表现与自身免疫性肝炎相似，但大多数IMH的自身免疫性抗体为阴性结果[4],这与我们的自身免疫性抗体检测结果一致。肝炎的影像学表现主要为弥漫性肝肿大、肝周和胆囊周积液，胆囊壁增厚(>3毫米)、门脉周围反应性淋巴结肿大和门脉周围水肿[28],但这些表现缺乏特异性，且早期肝炎表现不明显。但组织学及影像学检查可以评估肝炎的严重程度，并可以一定程度上了解有无其他引起肝损伤的疾病[29]。

当发现患者出现IMH时，单纯根据基于ALT/AST的CTCAE分级并不能完美的预测出患者病情的严重程度，临床上在接受糖皮质激素治疗后肝功能持续恶化的情况并不少见。在我们纳入的患者中，90.9%的患者GGT、TBA升高，这与多数患者存在胆汁淤积相一致，另外，TB的升高会加重肝衰竭的风险[30], 因此，我们建议在基于 ALT/AST的CTCAE分级上，若患者存在TB和/或GGT的升高，增加一个CTCAE分级的干预。根据相应CTCAE分级给予患者治疗。本研究中虽然难治性IMH患者均出现了TNF-α升高，但英夫利昔单抗并不推荐用于IMH[31]。irAE可同时涉及多个器官，在我们研究中，发现IMH常伴随甲状腺功能改变，值得注意的是几乎所有表现为甲状腺功能亢进的患者随后会出现甲状腺功能减退[32]。当多种激素水平下降时，应考虑免疫相关垂体炎的可能。在我们纳入的IMH患者中，同样存在合并胰腺功能改变的患者，这类患者高血糖易发生感染，由于糖皮质激素有免疫抑制及升高血糖的作用，因此在治疗这类患者时应格外注意血糖及预防感染。虽然糖皮质激素的应用不影响抗肿瘤应答[33]。但在IMH的治疗中，还需关注患者肝功能改变不良影响及长期使用糖皮质激素的相关副作用。肿瘤患者免疫力降低，加之应用免疫抑制剂导致易感染风险，因此，对于IMH病程较长或合并糖尿病的患者，推荐应用丙种球蛋白，有助于减少患者继发感染风险。有研究表明在小鼠模型中，IL-6抑制剂联合ICIs可减轻irAEs, 且不影响ICIs疗效[34]。那么类似地，炎症因子抑制剂联合ICIs对IMH预防、治疗以及IMH患者后续ICIs再挑战中的应用值得探索。

我们的研究同样存在局限性，纳入的患者量少，且缺乏使用抗PD-1/PD-L1抗体但未发生IMH的患者对比，但我们的结论对IMH的未来临床研究给出了提示。另外，在IMH的诊断过程中，难免存在漏诊情况，这就不可避免的造成选择偏倚。

综上所述，IMH主要是排除性诊断，影像学及组织学对IMH的病情评估及鉴别诊断有重要意义。TNF-α的升高或许可以作为难治性IMH的标志物，外周血Treg细胞百分比的下降可能会预测IMH的发生。对于IMH患者，还需警惕其他系统 irAEs的发生。在治疗上， 在基于ALT/AST的CTCAE分级上，若患者存在TB和/或GGT的升高，增加一个CTCAE分级的干预。而炎症因子相关抗体在IMH的预防、治疗以及IMH痊愈后ICIs的再挑战中的作用有着巨大的探索空间。

基金资助:吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金(编号:320.6750.2020-01-34);

文章来源:朱悦,宋金成,李丹,等.肺癌患者应用抗PD-1/PD-L1抗体导致免疫性肝损伤的临床特点[J].现代肿瘤医学,2024,32(18):3481-3487.