首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 肿瘤科论文 > 骨肿瘤论文 > 组配式半关节假体治疗儿童膝关节周围恶性骨肿瘤的疗效分析

组配式半关节假体治疗儿童膝关节周围恶性骨肿瘤的疗效分析

2024-09-24 17 上传者：管理员

摘要：目的探讨组配式半关节假体治疗儿童膝关节周围恶性骨肿瘤疗效及并发症。方法回顾性分析2018年1月至2021年12月在阜外华中心血管病医院骨科行保肢手术并获得随访的膝关节周围恶性骨肿瘤患者。所有患者均在术前穿刺活检明确病理诊断，并规范完成术前化疗。根据术前影像学检查确定截骨长度，使用组配式半关节假体联合LARS韧带重建骨缺损及髌韧带、前交叉韧带和侧副韧带。结果共24例患者均获随访，随访时间30～60个月，平均(41±1.2)个月。24例中骨肉瘤患者19例，尤文肉瘤患者5例，男性15例，女性9例；年龄9～13岁，平均(12.4±0.7)岁，病变位于股骨16例，胫骨8例；截骨长度为13.3 cm,平均(9～21 cm)。3例(12.4%)死亡，2例(8.33%)术后出现了肺部转移，5例(20.83%)出现假体半脱位，在辅助支具固定下不影响正常行走；1例(4.17%)出现术后感染给予清创后愈合。术后3年，使用美国骨骼肌肉系统肿瘤协会评分(mus-culoskeletal tumor society, MSTS)平均(18.3±1.2)分，表明患肢功能良好。结论对于骨骺尚未闭合的青少年儿童，组配式半关节假体可以保留对侧骨骺，待骨骺闭合后二期手术直接组合成标准肿瘤型膝关节，最大程度降低肢体不等长的并发症。

关键词：
MSTS
保肢手术
半关节假体
恶性骨肿瘤
骨肉瘤
加入收藏

膝关节周围是恶性骨肿瘤好发部位之一，其中以骨肉瘤和尤文肉瘤最常见[1]。在过去行广泛性或根治性截肢手术治疗，依然有约80%的患者在2年内因远处转移而死亡[2-3],随着新辅助治疗理念的全面普及，患者5年生存率明显提高[4]。近年来随着外科重建技术的不断进步，患者的保肢率也在不断提升，然而对于骨骺尚未闭合的儿童，肿瘤切除后的重建依然具有挑战性[5],因为随着年龄的增长保肢术后常出现严重的肢体不等长等并发症影响肢体功能[6]。有研究使用组配式半关节假体联合LARS韧带重建[7],不但可以重建骨缺损、保证膝关节的稳定性，还能在不破坏对侧骨骺的前提下，待骨骺闭合后行二期全膝关节置换，术中再进一步适当延长肢体从而最大程度保证双下肢等长。2018年1月至2021年12月阜外华中心血管病医院骨科进行了24例组配式半关节假体联合LARS韧带重建手术治疗膝关节周围恶性骨肿瘤，经过近4年的回访，对其优缺点及相关并发症进行系统分析。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月至2021年12月，在阜外华中心血管病医院骨科行保肢手术并获得随访的膝关节周围原发恶性骨肿瘤儿童患者。纳入标准：①穿刺病理结果确诊为膝关节周围原发恶性骨肿瘤患者；②患者资料完整，回访配合；③无合并其他基础疾病。符合以上条件的共24例，骨肉瘤患者19例，尤文肉瘤患者5例，男性15例，女性9例；年龄9～13岁，平均(12.4±0.7)岁，病变位于股骨16例，胫骨8例。该项研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。所有患者在术前完成DR、CT、磁共振、及胸部CT内脏超声等检查，在具备条件时行PET-CT检查，全面了解肿瘤及全身情况。

1.2 手术方式

所有患者术前均行穿刺活检明确病理诊断，并规范完成术前化疗。根据术前影像学检查，确定肿瘤的安全切除边界和截骨长度，要求截骨长度距离肿瘤边界2 cm以上，完整切除肿瘤组织及穿刺针孔，术中注意保护下肢主要血管、神经。股骨下段肿瘤切除时保留胫骨侧半月板，胫骨上端肿瘤切除后应用组合式聚乙烯垫与对侧关节面匹配。使用组配式半关节假体联合LARS韧带重建骨缺损及髌韧带和侧副韧带，注意组配式假体的选择通常比截骨长约2～3 cm。

1.3 术后处理

术后48 h常规给予抗生素预防感染，切口2～3 d换一次药，患肢给予石膏固定4周，后更换为可调节角度的下肢支具，在 0～120度范围内逐渐进行膝关节屈伸锻炼，并拄拐逐渐开始负重行走，在行二期手术前都建议在支具保护下行走，切口愈合后根据患者肿瘤类型继续规范完成后续化疗。

1.4 随访与统计

每3个月定期随访，使用ROM 评估膝关节活动度，MSTS评分评估患肢功能，使用皮尺测量双下肢长度，相关数据准确详细记录并做好统计分析。通过体格检查、DR、CT、超声等检查等评估预后情况。

2、结果

本组24例患者均获随访，随访时间30～60个月，平均(41±1.2)个月。3例(12.4%)死亡，2例(8.33%)术后出现了肺部转移，5例(20.83%)出现假体半脱位，在辅助支具固定下不影响正常行走；1例(4.17%)出现术后感染给予清创后愈合。所有患者在支具保护下正常行走，膝关节活动范围在0°～105°,基本满足日常生活，美国骨骼肌肉系统肿瘤协会评分(mus-culoskeletal tumor society, MSTS)平均(18.3±1.2)分，表明患肢功能良好。有13例患者随访超过3年，其身高增加了8.7 cm, 平均 5～12 cm, 患肢较健侧短缩3.1 cm, 平均2.4～4.5 cm。末次随访未见肿瘤复发或假体松动。

典型病例一：13岁男患者，左膝关节疼痛3月余入院。入院后完善影像学检查，行穿刺活检病理结果示：左胫骨近端骨肉瘤。术前规律完成两个周期化疗，行左胫骨近端瘤段切除+组配式半关节假体重建骨缺损。术后随访45个月，无瘤存活。末次随访MSTS功能评分23分。手术前后影像学资料见图1。

典型病例二：11岁女患者，左下肢疼痛4月余入院。入院后完善影像学检查，行穿刺活检病理结果示：左股骨远端骨肉瘤。术前规律完成两个周期化疗，行左股骨下段瘤段切除+组配式半关节假体重建骨缺损。术后随访39个月，无瘤存活。末次随访MSTS功能评分24分。手术前后影像学资料见见图2。

图1 典型病例一的手术前后影像学资料

图2 典型病例二的手术前后影像学资料

3、讨论

膝关节周围是恶性骨肿瘤的好发部位之一[8],随着外科重建技术的不断进步，保肢手术已成为治疗膝关节周围原发恶性骨肿瘤的标准术式[9]。目前患者及其家属在要求保肢的同时，对下肢功能及美观的要求也在逐渐提高[10],然而相较于成人，儿童的保肢手术还要面临肢体严重不等长等相关并发症[11]。目前，儿童保肢手术主要包括人工肿瘤假体重建、生物重建、关节融合等。

肿瘤型膝关节假体是常见的重建方式[12],它具有负重早、稳定性好、早期并发症低等优点[13]。Johnson等[14]研究表明肿瘤型膝关节假体置换是治疗股骨远端和胫骨近端恶性骨肿瘤的有效方法。然而对于青少年患者使用肿瘤型膝关节假体进行重建，术中破坏对侧骨骺，随着年龄的增加，下肢不等长的问题会逐渐凸显。另外无菌性松动也是肿瘤型膝关节假体置换失败和翻修的主要原因[15]。Henderson等[16]回顾了2 861例接受肿瘤型膝关节假体治疗的患者，无菌性松动是发生率为11.5%;术后感染、假体轴的断裂等也是较为常见的并发症，科室近两年已有两位患者出现膝关节旋转轴断裂来院二次手术的患者。对于肿瘤未累及骨骺的患者，使用大段同种异体骨重建，可以实现生物重建的目的，但是研究表明该方法总体并发症发生率可能超过50%,主要面临着切口感染、免疫排斥反应、骨折和骨不愈合等并发症[17-18]。

对于骨骺尚未闭合的儿童，下肢的生长主要取决于股骨下段和胫骨上段的骨骺，其中股骨下段占40%,胫骨上段占30%[6,19]。在肿瘤切除的同时，选择肢体重建的方式时要充分考虑远期肢体不等长的问题。杨荣利等[6]使用特制半关节假体进行半关节置换，不破坏关节对侧正常骨骺，取得良好效果，但患者成年骨骺闭合后，需取出半关节假体，才能行全关节假体置换，手术创伤较大。组配式半关节假体重建，术中同样不需要破坏关节对侧骨骺，假体设计长度通常比截骨长约2～3 cm, 这样可以适当延长患肢长度，术中使用LARS韧带重建髌韧带、前交叉韧带和侧副韧带确保膝关节的稳定性。如果肿瘤范围较大，截骨后残存的骨量太少使得假体稳定性差，可以截取合适长度的瘤段骨进行灭活，插入假体柄组成自体灭活骨—金属假体复合体，从而尽可能增加患肢的骨性结构，增加远期稳定性。待患者成年骨骺闭合后，二期手术组装成标准的肿瘤型膝关节假体，可以适当延长肢体，最大程度保证双下肢的等长。预计随访的该组患者成年后患肢短缩在3.1～4.6 cm, 通过自身的步态调整，基本不影响正常生活。在随访的过程中，相关并发症，假体脱位较为常见，可能与半关节假体和对侧关节不能较好匹配有关，虽然进行韧带重建，但反复多次的膝关节屈伸运动容易导致关节脱位，行走时严格佩戴支具可有效预防关节脱位。有些患者出现膝关节疼痛，考虑原因可能是假体破坏对侧软骨，给予止疼药物等对症治疗后普遍有较好缓解。

综上所述，对于膝关节周围恶性骨肿瘤的青少年患者，组配式半关节假体虽然有关节不稳容易脱位，需要支具固定，关节活动度相对较差、疼痛等并发症，待患者骨骺闭合后二期手术组合成标准关节，上述问题将基本缓解。在保肢的同时，可以最大程度保证双下肢的等长。

参考文献:

[4]陈浩斌,张余.膝关节周围原发恶性骨肿瘤保肢手术方式的研究进展[J].实用医学杂志,2022,38(17):2231-2237,2242.

[6]杨荣利,徐万鹏,郭卫,等.特制半关节假体置换在儿童膝关节恶性骨肿瘤中的应用[J].中国骨肿瘤骨病,2005,4(1):1-4.

[8]黄余森,莫勇新,刘斌,等.3D打印技术辅助下定制型假体修复重建股骨远端骨缺损[J].中国微创外科杂志,2023,23(12):939-943.

[12]楚天冠,师军帅.肿瘤型人工膝关节假体置换术治疗膝关节周围骨恶性肿瘤临床疗效观察[J].肿瘤基础与临床,2023,36(6):506-508.

[13]王振,刘继军.肿瘤膝关节假体与大段同种异体骨重建治疗膝关节周围肿瘤疗效对比[J].实用骨科杂志,2019,25(11):978-981.

[18]汤小东,郭卫,杨荣利,等.儿童及青少年膝关节周围骨肉瘤的保肢治疗[J].中华外科杂志,2007,45(10):669-672.

基金资助:河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20190775);

文章来源:王振,刘继军,王蕾.组配式半关节假体治疗儿童膝关节周围恶性骨肿瘤的疗效分析[J].医药论坛杂志,2024,45(18):1948-1951.