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以多浆膜腔积液为首发症状的IgD型多发性骨髓瘤临床研究

2024-08-29 17 上传者：管理员

摘要：目的探讨多发性骨髓瘤(MM)浆膜腔浸润的机制，并探讨浆膜腔积液在MM诊断、治疗中的意义和浆膜腔积液细胞形态学的诊断价值。方法分析该院收治的1例以多浆膜腔积液为首发症状的IgD型MM患者从入院到诊断过程；同时以“浆膜腔积液”“多发性骨髓瘤”为关键词，对中国知网和万方数据库2020年1月至2023年12月发表的文献进行文献检索。结果首先从该例患者浆膜腔积液细胞形态学检查发现大量异常浆细胞，进一步确诊为MM(IgDλ型);文献检索结果：共检索到中文文献15篇，英文文献3篇，排除重复文献，最终保留中文文献7篇，英文文献2篇。结合病例和文献复习发现，以多浆膜腔积液为首发症状的MM是一种极为罕见的表现，而且骨髓瘤细胞浸润浆膜腔后通常会发生形态变异，容易误诊、漏诊。结论对多浆膜腔积液患者应及时行浆膜腔积液检查，明确浆膜腔积液的良、恶性，以降低MM等恶性疾病的误诊率、漏诊率。

关键词：
单克隆浆细胞
多发性骨髓瘤
多浆膜腔积液
糖类抗原12 5
骨髓瘤性积液
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多发性骨髓瘤(MM)是一种单克隆浆细胞恶性增殖性疾病，由于单克隆浆细胞大量增生，导致终末器官损害，包括溶骨性损伤、贫血、肾功能不全、高钙血症等，其发病率约占造血系统恶性肿瘤的10%,且随年龄增长有上升趋势[1]。有文献报道，约有6%的MM患者累及胸膜、腹膜、心包等部位，引起相应的积液[2]。目前报道的病例中骨髓瘤细胞的浆膜腔浸润通常发生在已确诊骨髓瘤的患者中，而以浆膜腔积液为首发症状的患者并不多见，且骨髓瘤细胞浸润浆膜腔后，通常会发生形态变异，造成其他类型肿瘤细胞鉴别困难，容易导致漏诊和误诊。本文报道了1例以浆膜腔积液为首发症状的免疫球蛋白D(IgD)型MM患者的临床诊治过程，并对相关文献进行复习，分析了MM患者浆膜腔浸润的机制、大量浆膜腔积液在MM患者诊治中的意义，进一步探讨了浆膜腔积液形态学在MM诊治过程中的价值，以降低MM的误诊率、漏诊率。现报道如下。

1、临床资料

1.1病史

患者，女，84岁，因胸闷喘憋3 d,加重1 d,于2021年10月16日就诊于本院急诊科。患者3 d前无明显诱因出现胸闷喘憋、干呕欲吐，双下肢无力，因症状加重就诊，患者无发热，无头晕、头痛，无食欲减退等症状。入院后查体显示胸廓正常，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音消失，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起及凹陷，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者或其家属知晓本研究，且本研究已通过本院医学伦理委员会审核(2021-KY-051-01)。

1.2辅助检查

1.2.1影像学检查

(1)胸部CT:双侧胸腔、心包较多量积液，双肺体积缩小，伴多发条索、条片，多系膨胀不全，合并炎症待排。纵隔结构不清，可疑淋巴结增大，请结合其他检查。主动脉、冠状动脉粥样硬化。(2)上腹部CT、下腹部CT、盆腔CT:盆腔左份软组织影，来源于附件或输尿管肿瘤?其他?伴上方左输尿管、左侧肾盂、肾盏扩张。盆腔积液。

1.2.2实验室检查

(1)急诊血常规：白细胞计数5.68×109/L,红细胞计数3.36×1012/L,血红蛋白105 g/L,血小板计数143×109/L,中性粒细胞百分比80.5%,淋巴细胞百分比15.4%,单核细胞百分比3.9%。(2)急诊肝、肾功：总蛋白61.21 g/L,清蛋白41.23 g/L,球蛋白19.98 g/L,丙氨酸氨基转移酶20.63 U/L,天冬氨酸氨基转移酶U/L,总胆红素26.08μmol/L,直接胆红素10.43μmol/L,间接胆红素15.56μmol/L,肌酐(酶法)183.95μmol/L,尿酸479.07μmol/L。(3)肿瘤标志物：鳞状上皮细胞癌抗原1.04 ng/mL,细胞角蛋白19片段5.95 ng/mL,神经元特异性烯醇化酶21.10 ng/mL,糖类抗原125 234.00 U/mL,糖类抗原72-4<1.50 U/mL,糖类抗原19-9 7.67 U/mL,甲胎蛋白1.45 IU/mL,癌胚抗原3.49 ng/mL。

1.2.3胸腔积液形态学检查

患者因胸腔大量积液，为缓解患者症状并明确积液性质，抽取胸腔积液送检进行常规及形态学检查。患者胸腔积液呈血性，浑浊，细胞总数6 721×106/L,胸腔积液中可见大量异型细胞，该类细胞大小不一，形态不规则，细胞核呈多形性，可见双核、多核、畸形核及花瓣样核，核染色质粗糙，胞质量丰富，染色质较细致，可见核仁，胞质嗜碱性，染油墨蓝色，可见核旁淡染区，分裂象易见，部分细胞边缘可见毛发样丝状物，形似浆细胞。

1.2.4胸腔积液病理及免疫组化检查结果

因胸腔积液大量异常细胞，为明确异常细胞性质及来源，送检胸腔积液进行病理及免疫组化检查：(胸腔积液)大片浆样细胞伴有异型性，结合免疫组化符合浆细胞来源的肿瘤；CK(点+)、Vimentin(++)、LCA(灶+)、CD3(-)、CD20(-)、CD38(++)、CD138(+++)、MPO(-)、MUM-1(+++)、KI-67(约80.00%)。

1.2.5脊髓细胞形态学检查及流式检查结果

考虑浆细胞来源肿瘤，骨髓受累可能性大，经家属同意后抽取骨髓进行骨髓细胞形态学检查及流式检查。骨髓涂片中可见大量浆细胞，约4.00%幼浆细胞、40.00%成熟浆细胞，胞体大，核偏位，呈圆形、椭圆形或不规则形，核染色质粗糙，胞质量丰富，部分泡沫感明显，可见核旁淡染区，可见火焰状浆细胞。考虑MM可能性大。

骨髓流式检查结果可见约4.72%单克隆B淋巴细胞及约17.48%单克隆浆细胞。骨髓活检免疫组化检查：CD34小血管(+),圆核细胞少(+);CD117偶见(+);CD61巨核细胞(+),偶见单圆核；CD3散在(+);CD20少(+);CD56偶见(+);MPO多(+);E-cad多小丛(+)。免疫组化检查结果显示，浆细胞多见(约占70.00%),B淋巴细胞散在少数，考虑浆细胞骨髓瘤可能大。骨髓细胞染色体核型分析：44,XX,der(13)t(1:13)(q12;p11),-15,-22/46,XX。血清免疫固定电泳显示：IgDλ阳性。综合考虑后，该患者诊断为MM(IgDλ型),多浆膜腔浸润。

1.2.6治疗经过及结果

考虑患者MM诊断明确，采用皮下注射硼替佐米2 mg,口服环磷酰胺300 mg和地塞米松20 mg, 28 d为1个周期。治疗2个周期后，患者病情得到缓解。

2、文献复习

以“浆膜腔积液”“多发性骨髓瘤”为关键词，对中国知网和万方数据库中2020年1月至2023年12月发表的文献进行文献检索。共检索到中文文献15篇，英文文献3篇，排除重复文献，最终保留中文文献7篇[2-8],英文文献2篇[1,9]。文献分析发现浆细胞瘤中的浆细胞形态变化很大，既有与正常浆细胞无明显区别的成熟型，也有不成熟、多形性或间变性浆细胞，并且浆细胞骨髓瘤累及浆膜腔的患者预后不良；MM胸腔积液患者较为罕见，且该类患者治疗效果差，预后不良，胸腔积液引流并联合胸腔灌注可能会改善患者预后；伴有浆膜腔积液的MM患者往往预后较差，早期容易漏诊和误诊，浆膜腔积液细胞形态学检查十分重要，在浆膜腔积液中找到异常浆细胞即可诊断为MM。

3、讨论

MM临床上常以正细胞性贫血、肾功能损伤或者骨痛为首发表现，以多浆膜腔积液为首发表现的病例报道较少，给临床诊断带来一定难度。本研究中患者以胸闷喘憋起病，缺乏骨痛表现，缺乏典型的血液学表现，血常规仅显示轻度贫血，外周血涂片无缗钱状排列，肝功能结果中无球蛋白增高，影像学检查提示多浆膜腔积液，未发现溶骨性破坏，给诊断带来了难度。胸腔积液和心包积液常规细胞形态学可见大量异形细胞，形态学考虑浆细胞来源，经免疫组化检查证实为浆细胞来源的肿瘤，考虑来源于骨髓，于是抽取骨髓送检，经形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学诊断最终确诊为MM(IgDλ型),多浆膜腔浸润。

3.1 MM患者出现心包积液的机制分析

大量心包积液常见于结核、肿瘤、创伤之后心包炎、尿毒症及心力衰竭等[3,10],MM大量心包积液较少见，有研究显示MM的心脏损害可能与骨髓瘤细胞直接浸润心包、心肌和冠状动脉有关，此时心包积液形态学检查可见大量骨髓瘤细胞浸润；也可能与心肌淀粉样变、炎症细胞因子过多生成等有关，此时心包积液形态学检查无骨髓瘤细胞浸润[4]。本例患者心包积液可见大量骨髓瘤细胞，考虑是MM直接浸润心包、心肌和冠状血管，引起相关心脏损伤，导致患者出现胸闷气短等症状。

3.2 MM患者出现胸腔积液的机制分析

胸腔积液可继发于多种疾病，根据积液性质可分为良性积液和恶性积液。大部分MM患者的胸腔积液是良性的，常伴随MM患者充血性心脏病、慢性肾功能衰竭、心脏淀粉样变性、低蛋白血症或感染而出现[5]。骨髓瘤细胞浸润胸腔形成的胸腔积液，常称为骨髓瘤性胸腔积液(MPE),约占MM胸腔积液的1%,一般认为是由邻近胸壁或肺病灶的骨髓瘤细胞直接浸润、血行播散和(或)淋巴阻塞引起的，以IgG骨髓瘤最常见[6],本例患者即为这种罕见的MPE,且以MPE为首发症状，胸腔积液中骨髓瘤细胞大小不一、形态不规则，细胞核呈多形性，给诊断带来一定困难，形态学倾向于浆细胞，最后通过免疫组化检查证实为浆细胞来源。

3.3 MM患者出现腹/盆腔积液的机制分析

腹/盆腔积液常因肝硬化、布加综合征、肾功能衰竭、免疫性疾病等引起，既往研究发现，MM很少发生腹膜侵犯[7]。骨髓瘤性腹/盆腔积液的出现可能是肿瘤负荷增加或广泛髓外播散的证据。本例患者虽有盆腔积液，但相比心包积液和胸腔积液而言，并不严重，因此并未进行盆腔积液检查，因而不能排除骨髓瘤性盆腔积液。

本例患者还有一个值得注意的地方是肿瘤标志物糖类抗原CA125水平升高，结合盆腔CT检查结果显示的盆腔左份软组织影，并不能完全排除妇科肿瘤的可能，但经过骨髓瘤方案治疗后盆腔积液减少，CT检查结果显示软组织影较前缩小，因此考虑为大量骨髓瘤浸润盆腔组织所引起，也印证了该患者骨髓瘤性盆腔积液可能性大。CA125水平升高多见于卵巢癌患者，也可见于一些良性肿瘤、炎症性疾病及某些恶性肿瘤[11-12],既往资料中对于MM患者CA125水平升高的报道较少，有文献报道恶性肿瘤伴有腹水时，常伴CA125水平升高，其机制可能是肿瘤细胞分泌的白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α等细胞因子刺激间皮细胞分泌CA125增加导致[13]。也有文献报道MM患者骨髓瘤细胞可直接分泌CA125[9],CA125是否可作为诊断MM的标志物，还需要进行大量病例资料的研究，同时其机制也需要进一步的研究。综上所述，老年MM临床表现多样，部分无典型MM的临床表现[8],极易出现误诊。对于多浆膜腔积液患者，若条件允许应及时进行浆膜腔积液检查[14],明确浆膜腔积液性质，有助于临床诊断[15-18]。本研究患者浆膜腔积液细胞形态学在诊断中起到了关键作用，提示细胞形态学检查在判断浆膜腔积液性质方面具有很好的临床诊断价值。

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