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肢端黑色素瘤根治性手术61例术后护理

2023-09-14 30 上传者：管理员

摘要：<正>肢端黑色素瘤是一种罕见的皮肤恶性黑色素瘤的亚型，通常出现在手掌和脚掌，超过60%的黑色素瘤发生于肢端，并以足底病变居多[1]，预后较差。手术是治疗恶性黑色素瘤的最佳选择[2]，随着手术方法的改进、免疫治疗和靶向治疗的开展，患者生存率提高，但术后躯体功能和生活质量下降[3]，需要护理质量提升，以达到整体满意疗效。奥瑞姆自护理论是一种针对性的护理理论，结合患者身心情况给予个性化护理。我院皮肤外科2020年1月至2022年8月收治的肢端黑色素瘤并行根治性手术患者61例，现总结术后护理体会如下。

关键词：
临床医学
恶性黑色素瘤
术后护理
根治性手术
皮肤
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肢端黑色素瘤是一种罕见的皮肤恶性黑色素瘤的亚型，通常出现在手掌和脚掌，超过60%的黑色素瘤发生于肢端，并以足底病变居多[1]，预后较差。手术是治疗恶性黑色素瘤的最佳选择[2]，随着手术方法的改进、免疫治疗和靶向治疗的开展，患者生存率提高，但术后躯体功能和生活质量下降[3]，需要护理质量提升，以达到整体满意疗效。奥瑞姆自护理论是一种针对性的护理理论，结合患者身心情况给予个性化护理。我院皮肤外科2020年1月至2022年8月收治的肢端黑色素瘤并行根治性手术患者61例，现总结术后护理体会如下。

1、临床资料

61例患者中，男29例，女32例；年龄38～83岁，平均（62.6±10.2）岁。文化程度：小学及以下24例（39.3%），初中18例（29.5%），高中13例（21.3%），大学6例（9.8%）。职业：农民14例（23.0%），在职人员13例（21.3%），退休29例（47.5%），其他5例（8.2%）。婚姻状况：已婚51例（83.6%），丧偶7例（11.5%），离异3例（4.9%）。合并症：高血压17例（27.9%），糖尿病7例（11.5%），脑梗死、冠心病各2例（各3.3%），胃癌、乳腺癌各1例（各1.6%）。病变部位：右足24例（39.3%），左足16例（26.2%），右手指8例（13.1%），右足趾5例（8.2%），左足趾、左手指各4例（各6.6%）。病程：1个月至42年，平均（7.2±9.3）年。有溃疡23例（37.7%）。肿瘤浸润厚度98～8 261μm，平均（2 186.4±1 923.6）μm。原位癌7例（11.5%），ⅠA期6例（9.8%），ⅠB期11例（18.0%），ⅡA期10例（16.4%），ⅡB期14例（23.0%），ⅡC期9例（14.8%），ⅢC期、Ⅳ期各2例（各3.3%）。患者术前均予前哨淋巴结活检，阳性5例（8.2%），均为足部病变，行区域淋巴结清扫。61例均采用病灶根治性切除术联合人工皮或自体皮片移植。

2、术后护理

2.1完全补偿护理

手术当天患者因麻醉或其他原因无法打理自身卫生和起居，需给予完全补偿护理，提供自理需求。

2.1.1常规护理

术后返回病房妥善搬运患者于床上并开展常规护理，观察患者生命体征、伤口渗血、疼痛等病情变化。基于快速康复的理念和麻醉科、皮肤外科医生的意见，全身麻醉术后患者若生命体征平稳，无恶心、呕吐，可两小时后饮水，4小时后进半流质饮食，6小时后正常进食；脊椎麻醉患者无恶心、呕吐，术后4小时饮水，6小时进清淡、易消化食物；出现恶心、呕吐者则暂缓，由医务人员评估后再决定饮食时间。嘱全身麻醉患者低枕位休息，脊椎麻醉患者去枕或低枕位平卧6小时。进食时抬高床头，速度宜慢，防止呛咳。指导家属帮助患者在床上做翻身活动、下肢被动运动的方法，正确使用便盆或尿壶。

2.1.2引流管护理

黑色素瘤患者手术创面较大，肢端血供差，影响伤口愈合，负压封闭引流有促进伤口愈合、减少感染、使人工皮较好地贴合创面等优势[4]。保持有效负压和确保引流管通畅是负压封闭引流治疗成败的关键，将负压维持在0.02～0.04 MPa，有利于足部创面愈合[5]。负压封闭引流的持续负压期间，若暂停引流，不宜超过30分钟。指导家属掌握正确的负压范围，引流管出口低于创面，引流瓶放置低于创口水平20～30 cm，密切观察引流管是否通畅，注意引流液的量、颜色、性状并记录。如术后短时间内引出大量血性液体，及时通知医生并配合处理。

2.2部分补偿护理

术后首日至出院前，对于生命体征平稳且意识清醒者，评估身体状况、护理技能、知识等，提供部分补偿性护理干预，使患者掌握自我照顾、功能锻炼等方法，提升自护能力。

2.2.1静脉血栓栓塞的预防

本组患者在术前应用Caprini风险评估模型进行静脉血栓栓塞的风险评估[6]，其中低危2例（3.3%），中危43例（70.5%），高危16例（26.2%）。术后首日患者可离床在室内活动，循序渐进，逐渐增加，起床时注意遵循起床三步曲：先床上坐30秒，后床边站30秒，行走时由家属搀扶。负压封闭引流患者卧床时行股四头肌锻炼，下肢按摩每日至少3次，可床边站立、小范围慢走。嘱患者多饮水，每日不少于1 500 m L，患肢不能静脉穿刺。密切关注高危患者，监测D-二聚体水平。如患者发生静脉血栓栓塞，卧床制动，遵医嘱予抗凝治疗，密切观察有无皮肤、黏膜、大小便、牙龈等出血情况。

2.2.2伤口的护理

植皮取皮区制动8小时，防止皮片易位和取皮区出血，24小时后患者可室内活动，减少活动量，严禁患足负重，避免植皮区受压，严密观察植皮区皮温、皮色，局部肿胀、皮瓣存活情况。供皮区予3M绷带加压包扎24小时，隔日换药，保持创面敷料干燥。行区域淋巴结清扫者创面大，愈合时间长，详细告知术后注意事项和可能出现的并发症，注意观察创面变化，发现异常尽快处理。淋巴漏是淋巴结清扫术后常见的并发症，密切观察引流液的颜色、性状、量，一旦出现淋巴漏立即予以局部加压，必要时遵医嘱使用生长抑素等促进愈合和抗感染治疗。红光辐射产生的热效应使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进炎症的吸收[7]。对于有切口感染者，红光治疗每日1次，每次20分钟。红光对眼睛刺激性较强，照光时指导陪护人员回避，拉上床帘，嘱患者戴墨镜。

2.2.3疼痛的护理

本组患者数字疼痛评分2～6分，平均（3.0±1.1）分，使用镇痛泵6例（9.8%），均为截指（趾）患者。密切观察使用镇痛泵者心率、呼吸、镇痛泵速率，防止药物过量引起呼吸抑制。向患者及家属宣教镇痛泵使用注意事项，避免呼吸抑制的发生。对于轻度疼痛者给予安慰，通过看电视、聊天、听音乐等方法转移注意力；疼痛评分≥4分14例（23.0%），予止痛处理。

2.3支持教育护理

出院前一日至术后4周，对患者及照护者进行健康教育，并给予行为、心理指导，及时答疑解惑，包括自我护理方法、护理知识等。建立随访制度：患者出院时留电话，出院记录单上有病区电话号码，出院后第2、4周随访两次，了解患者在护理过程中存在的问题，并给予专业性指导。

2.3.1出院宣教

2.3.1. 1保持积极乐观心态

恶性黑色素瘤患者预期生存率偏低，普遍存在焦虑、抑郁等不良心理状况[8]。向患者介绍根治术效果，讲解疾病相关的知识，纠正错误认知，了解患者心理问题，寻找积极应对困难的方法，帮其保持相对平和的心态。鼓励家属用积极向上的态度和精神面貌面对患者，亲人的支持、安慰、陪伴会让患者减轻负性情绪。

2.3.1. 2伤口护理

足部伤口因血供差，愈合时间长，出院后需要隔日换药，注意观察皮瓣的颜色、气味，防止发生皮瓣坏死。加强营养，予高蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等。在经济条件允许情况下，可口服蛋白粉、水解蛋白等，更易被人体吸收利用。同时增加膳食纤维摄入，防止便秘。

2.3.1. 3肢体活动

对于手部手术患者，术侧上肢避免提重物。足部手术患者因移植皮片不耐磨损，需扶拐行走，避免负重，穿宽松舒适的鞋袜，避免足浴。

2.3.1. 4家属的宣教

手术、营养支持、后期免疫治疗、靶向治疗等导致患者家庭承受较大的经济压力，低社会经济状况人群的生存率更差[9]。对疾病复发的恐惧、缺少支持等会导致患者出现身体和心理的疲乏[10]。因此，家属物质方面和精神上的鼓励是患者在整个肿瘤治疗过程中最重要的支持来源。指导家属协助患者生活，尽可能陪伴，积极交流，鼓励并帮助患者战胜心理、生理的双重痛苦。

2.3.2延续性护理

出院后第2、4周对患者进行电话随访，了解存在问题，并予针对性解决。

2.3.2. 1术后第2周

患者主要存在问题包括伤口疼痛、失眠、创面护理。患者出院后伤口疼痛仍是突出问题，尤其是活动时和夜间，夜间疼痛导致睡眠较差。参照失眠严重程度指数量表[11]调查发现，16%的患者表示入睡困难，10%的患者表示维持睡眠困难，11%的患者表示早醒。向患者讲解疼痛的原因，白天可进行户外活动，做一些平时感兴趣的事情，如下棋、看电视、画画等，避免紧张、焦虑情绪。疼痛明显者可睡前口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊1粒，告知患者短时间应用止痛药不会成瘾，如有胃肠道反应用药前可少量进食，减少药物对胃的刺激。必要时口服艾司唑仑1片，保证充足的睡眠。患者术后伤口愈合慢，需要隔日换药，尤其足部伤口者需扶拐行走，耗时且不方便。

2.3.2. 2术后第4周

患者主要问题包括患肢感觉异常、功能下降、日常活动能力下降、社会活动减少。部分患者因皮瓣修复后神经感觉还未完全恢复，皮瓣感觉迟钝，告知其神经修复需要较长时间。部分足部恶性黑色素瘤患者出现踝关节僵硬和失用性功能降低，指导患者做踝关节背伸、环形锻炼等，幅度不宜过大，伤口愈合后加强功能锻炼。穆庆霞等[12]报道，恶性黑色素瘤患者术后1个月生活质量较低，尤其是躯体功能、社会功能方面。本组患者术后第4周日常生活能力明显下降，需要家属照顾，特别是足部手术患者。鼓励患者主动参加小区里短时间和短距离的活动，与亲友联络，看新闻了解当前社会热门话题等，提高社会适应能力和自信心。今后希望建立恶性黑色素瘤患者“活动吧”，利用微信群进行线上交流，定期开展线下交流会，提高术后患者的生活质量、心理健康和社会应对能力。

参考文献:

[1] 中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肉瘤及恶性黑色素瘤学组.皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0[1J].中华肿瘤杂志,2020,42(2);81.

[2] 孙晓红,尹安春.肢端型恶性黑色素瘤患者术后半年内心理状态及生活质量的研究[U].国际护理学杂志,2017,36(3):377.

[3] 陈剑,张琳,杨舒云.恶性黑色素瘤根治术联合负压封闭引流术后护理[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(28):149.

[4] 朱志萍,王瑛.下肢动脉硬化闭塞症患者介入治疗后应用VSD的护理[J].护理与康复,2016,15(9):864.

[5] 中华护理学会外科护理专业要员会,中华医学会外科学分会护理学组,马玉芬,等.普通外科患者静脉血栓栓塞症风险评估与预防护理专家共识]1J].中华护理杂志,2022,57(4)/44.

[6] 李亚芳,杜渐,杜丽,等.二消有外敷联合红光治疗早中期膝骨关节炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2021,30(31):3483.

[7] 黄蕊,张芳芳,张蕾.认知行为综合干预对恶性黑色素瘤患者心理健康及遵医行为的影响[J].癌症进展,2021,19(3):317.

文章来源:朱志萍,刘畅,岳超等.肢端黑色素瘤根治性手术61例术后护理[J].中国乡村医药,2023,30(18):70-72.