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局限性肾癌LPN入路选择对患者内分泌、肾功能、生存结局影响

2024-07-26 36 上传者：管理员

摘要：目的探讨局限性肾癌(LRCC)腹腔镜下肾部分切除术(LPN)入路选择对患者内分泌、肾功能、生存结局的影响。方法收集2021年3月至2022年9月新乡医学院第一附属医院收治的101例LRCC患者的临床资料进行回顾性研究，根据LPN入路方式分为A组(n=51)和B组(n=50)，分别采取经后腹腔途径入路和经腹腔入路。比较两组患者的围术期指标、手术前后内分泌相关指标[皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、胰岛素(Ins)、去甲肾上腺素(NE)]、肾功能指标[血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、肾小球滤过率(eGFR)]，同时比较两组患者术后并发症、术后12个月生存率和局部复发率。结果 A组患者的手术时间、胃肠通气时间、住院时间分别为(101.12±13.34) min、(7.88±1.34) h、(7.81±1.34) d，明显短于B组的(138.38±18.99) min、(10.36±1.59) h、(10.43±1.68) d，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3 d,A组患者的血清COR、ACTH、NE分别为(18.89±3.38) ng/L、(40.41±5.26) ng/L、(268.68±30.13)μg/L，明显低于B组的(23.99±4.47) ng/L、(53.54±5.99) ng/L、(317.62±34.99)μg/L,Ins为(17.56±2.13)μIU/mL，明显高于B组的(13.34±1.64)μIU/mL，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3 d、5 d、1个月、6个月和12个月，两组患者的BUN、e GFR、Scr比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后并发症总发生率及术后12个月生存率、局部复发率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜下LPN经后腹腔途径入路、经腹腔入路是LRCC患者安全性可靠的治疗方案，均能改善患者肾功能，且具有较好的生存获益，而经后腹腔途径入路手术能优化手术流程，可减轻对患者机体内分泌环境的影响，促进术后早期恢复。

关键词：
内分泌
复发率
局限性
并发症
手术入路
生存率
肾功能
肾癌
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局限性肾癌(localized renal cell carcinoma,LRCC)是泌尿系统常见恶性肿瘤，多表现为血尿、腰痛、腹部肿块等，治疗不及时可严重威胁患者生命[1-2]。手术是治疗LRCC的重要方案，既往采用的开放性肾部分切除术虽能保留肾单位，但创伤较大，并发症风险高，预后效果差[3-4]。近年随着腔镜技术发展，腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)逐渐应用于LRCC的临床治疗，其能彻底切除肿瘤，且创伤轻微，可促进患者术后快速恢复[5-6]。LPN效果与操作入路密切相关，LPN应用何种入路能取得最佳效果临床尚无统一意见。经后腹腔途径、经腹腔是LPN常用入路方式，各有优缺点[7]。本研究旨在探究经后腹腔途径入路和经腹腔入路LPN治疗LRCC的临床效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2021年3月至2022年9月新乡医学院第一附属医院收治的101例LRCC患者的临床资料。纳入标准：(1)均符合《肾肿块和局部肾癌：AUA指南》[8]中LRCC诊断标准，并经CT、MRI检查、病理活检确诊；(2)符合TNM分期[9];(3)均为单发肾细胞癌；(4)具备手术指征且无禁忌证；(5)患者临床资料完整。排除标准：(1)重要脏器功能障碍者，不耐受手术者；(2)合并其他恶性肿瘤者；(3)凝血功能、免疫功能障碍者；(4)入院前接受过放疗、化疗等其他治疗者；(5)合并糖尿病、麻醉禁忌证者。根据LPN入路方式分为A组51例(经后腹腔途径入路)和B组50例(经腹腔入路)。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1两组患者的一般资料比较

1.2手术方法

两组患者入院后均行增强CT或MRI检查，明确肿瘤位置、大小及毗邻血管情况；常规进行血常规、凝血功能及肾上腺内分泌检查；预防性给予抗生素、纠正电解质等对症干预，术前禁食水。LPN操作按照腹腔镜操作相关共识[10]实施。

1.2.1 A组

该组患者行后腹腔途径入路LPN。具体方法：患者取健侧卧位，垫高腰部，气管插管实施全身麻醉，术区常规消毒。于腋后线肋下缘行2 cm切口，钝性分离腰背筋膜，置入气囊注入300～500 m L盐水，充分扩张筋膜间隙后置入Trocar (10 mm)。分别于腋前线肋缘下2 cm、腋前线平髂嵴位置穿刺并置入Trocar。沿腰大肌前缘向头侧分离，打开Gerotas筋膜、肾周脂肪囊，缓慢游离肾门动静脉、输尿管及肾脏，夹闭肾脏供血动脉，待肾实质颜色变浅，沿着肿瘤外周约0.5 cm处切除肿瘤，可吸收线从肾蒂处向远离肾血管方向缝合肾脏创面。取出肿瘤切除物，松开止血夹，观察无明显出血，清理术区，留置引流管，缝合切口。

1.2.2 B组

该组患者行腹腔入路LPN。具体方法：患者麻醉同A组，取斜仰卧体位，术区常规消毒。膀胱镜下置入导尿管，于腹直肌旁行1 cm切口，穿刺建立气腹(15 mmHg,1 mmHg=0.133 k Pa)，依次置入Trocar、腹腔镜探查盆腹腔情况。于腋前线脐上3 cm、锁骨中线肋缘下、腋中线脐上4cm处行切口作主副操作孔。腹腔镜下切开升降结肠旁沟侧腹膜，游离结肠与肠系膜，打开Gerotas筋膜及肾周的脂肪囊，其余操作均同A组，不同之处无需游离肾动静脉，只需采用止血钳阻断肾动静脉。

1.3观察指标与评价(检测)方法

(1)围术期指标：比较两组患者的手术时间、胃肠通气时间、住院时间、肾动脉阻断时间、术中出血量、肿瘤重量。(2)内分泌相关指标：采集两组患者术前、术后3 d、5 d外周静脉血3 m L，以3 500 r/min离心10 min取上层血清冷藏待测。采用放射免疫法检测血清皮质醇(cortisol,COR)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)水平，采用化学发光法检测血清胰岛素(insulin,Ins)水平。(3)肾功能指标：术前、术后3 d、5 d、1个月、6个月、12个月，采集患者静脉血3 mL，以3 000 r/min速率进行10 min离心处理，提取上层清液，采用全自动生化分析仪(厂家：贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司，型号：AU5800)检测血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,Scr)水平。患者仰卧或坐位，将计算机断层成像系统(Philips Medical Systems Nederland B.V.,Vereos PET/CT型)探头贴紧背部，并使双肾及膀胱位于探头视野内，静脉注射显影，采用固有采集处理程序收集数据，测定肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。(4)术后并发症：比较两组患者术后的切口感染、应激性溃疡、出血、尿漏等发生率。(5)生存率和局部复发率：术后12个月比较两组患者的生存率和局部复发率。

1.4统计学方法

应用SPSS28.0软件进行数据统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料均服从K-S正态性分布且具备Bartlett方差齐性检验，以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，多时间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验。均为双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者的围术期指标比较

A组患者的手术时间、胃肠通气时间、住院时间较B组短，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组患者的术中出血量、肾动脉阻断时间、肿瘤重量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组患者手术前后的内分泌相关指标比较

两组患者的血清COR、Ins、ACTH、NE水平组间、时间点、交互比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术前至术后5 d，两组患者血清COR、ACTH、NE水平呈升高-降低趋势，Ins呈降低-升高趋势，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3 d,A组患者的血清COR、ACTH、NE水平明显低于B组，Ins明显高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组患者手术前后的肾功能指标比较

两组患者术前的BUN、eGFR、Scr组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3 d、5 d时，两组患者BUN、Scr高于术前，e GFR低于术前，术后1个月、6个月、12个月，两组患者的BUN、Scr低于术前，eGFR高于术前，且组间及交互效应比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2两组患者的围术期指标比较

表3两组患者手术前后的内分泌相关指标比较

表4两组患者手术前后的肾功能指标比较

2.4两组患者的术后并发症比较

表5两组患者的术后并发症比较(例)

2.5两组患者的生存率和局部复发率比较

术后12个月，A组患者的生存率、局部复发率分别为94.12%(48/51)、0 (0/51),B组则分别为92.00%(46/50)、4.00%(2/50)，两组间比较差异均无统计学意义(χ2=0.001、0.531,P=0.978、0.466)，见图1。

图1生存曲线

3、讨论

LRCC发病与肥胖、遗传、肾脏疾病等因素相关，治疗原则为切除肿瘤，延长患者生存期[11-12]。临床多采用手术方式治疗LRCC，且已有研究证实，肾部分切除术具有切缘阴性特点，故临床治疗LRCC常推荐肾部分切除术，既能确保肿瘤彻底切除，又能最大限度保留残余肾脏功能[13-14]。但开放性肾部分切除术创伤较大，并发症风险较高。因此，优化手术流程以提高效果及安全性对改善患者预后尤为重要。

随着腔镜技术及微创技术发展，LPN广泛应用于肾癌治疗，且凭借着腹腔镜术野清晰、操作难度低等优势，成为肾癌患者首选方案。多项研究显示，LPN治疗LRCC效果较常规肾部分切除术更加显著[15-17]。在实际操作中，临床实施LPN常因患者经验、肿瘤情况采用不同手术入路，但临床对入路选择尚存争议。本研究就LPN经后腹腔途径入路、经腹腔入路两种入路方式进行探讨，结果显示，A组患者手术时间、胃肠通气时间、住院时间均短于B组，这与韩生禄等[18]研究结果一致，分析原因为：经后腹腔途径入路操作无需游离腹膜及系膜，可快速、直接进入术区，缩短手术时间，同时降低肾动脉游离难度，减少对肾脏周围脏器的干扰，加快胃肠功能恢复，且能预防腹腔污染、肿瘤细胞种植等，为术后早期恢复创造条件[19-20]。手术创伤属于典型的外界刺激源，可使机体处于应激状态，影响机体早期恢复进程。在LPN过程中，机体遭受损伤导致交感神经兴奋性增强，激活应激反应，导致COR、Ins、ACTH、NE等内分泌激素异常。因此，围术期内分泌激素水平不仅可反映机体创伤程度，且能评估术后恢复情况[21-22]。本研究经动态监测可知，术前至术后5 d两组患者血清COR、ACTH、NE水平呈升高-降低趋势，Ins呈降低-升高趋势，提示LPN会在一定程度上影响机体内分泌状态，而A组术后3 d血清COR、ACTH、NE水平低于B组，血清Ins高于B组，分析原因为：经后腹腔途径入路创伤更小，对机体造成的刺激更轻，可促进术后早期内分泌状态恢复，这也是A组患者术后恢复较B组迅速的重要原因。

LPN导致的肾脏缺血再灌注损伤，会引起机体内分泌环境紊乱，打破体内酸碱和电解质失衡。e GFR能反映肾脏对有害物质的清除能力，当eGFR降低时，肾脏对BUN、Scr的清除效果减弱，引起血液BUN、Scr浓度升高[23-24]。本研究显示，术前至术后12个月两组BUN、Scr先升高后降低，e GFR水平先降低后升高，且术后各时间两组肾功能指标比较差异无统计学意义，说明LPN两种入路方式均能切除病变组织，保留肾脏组织，减轻对肾功能的影响。而术后12个月两组生存率、局部复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可见LPN采用经后腹腔途径入路的近中期效果与经腹腔入路手术相当。另外，张瑞等[25]研究指出，减轻LRCC手术损伤能降低术中并发症风险(P>0.05)。而在本研究中，经后腹腔途径入路LPN尽管能减轻组织损伤，但两组并发症发生率差异无统计学意义，可能与本研究样本量有关。尽管本研究从多方面证实了经后腹腔途径入路LPN治疗LRCC的优势，但在实际操作中仍需注意以下问题：(1)该入路方式易存在操作空间不足问题，可通过悬吊腹膜返折克服这一缺陷；(2)为了缩短肾脏缺血时间可充分游离肾脏并适当进行旋转；(3)在缝合残留肾脏及周围组织后需于腹膜后腔固定肾脏，以预防肾下垂。

综上所述，LPN采用经后腹腔途径入路、经腹腔入路治疗LRCC均能改善患者肾功能，具有较好的近中期效果与安全性，但经后腹腔途径入路能优化手术流程，促进胃肠功能恢复，缩短术后早期恢复进程。但本研究为回顾性对照分析，可能影响研究结果的可信度，且术后随访时间较短，远期效果尚未明确。因此，后续临床仍需完善设计，开展前瞻性研究做进一步验证。

基金资助:新乡医学院第一附属医院博士科研基金(编号:xyyfy2014BS-003);

文章来源:张冠英,徐云,马阔,等.局限性肾癌LPN入路选择对患者内分泌､肾功能､生存结局的影响[J].海南医学,2024,35(13):1844-1848.