按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）医保支付方式改革是深化医保制度改革的一项重要内容，结合我国国情和人民群众的需求、感受，兼具诸多优点[1-2]，能控制医疗费用不合理增长、合理控制过度医疗、提高医保基金使用效率、提升参保人员看病就医获得感，是推动医保高质量发展的必然要求。加强对DIP医保支付方式的使用，不仅有利于新技术的推广，也能够帮助医院更好地做好病种成本核算工作，充分发挥医保调节医疗服务行为的作用，引导医疗资源合理配置，推进医保和医药服务高质量协同发展。

1、深化政策传导机制，DIP改革势在必行

DIP是大数据病种组合的一种分组方法，DIP医保支付方式是基于大数据，通过以客观数据为基础，并借助相关诊断和关联手术操作形成的疾病病种机制，使用大数据对海量病案数据进行对比，从而挖掘出疾病诊断和治疗之间的特征，并且将患者的电子病历进行病种组合，结合不同病种每次住院费用之间的比价关系进行病种分值分配，综合患者的年龄、并发症以及伴随疾病校正付费，从而确保整个费用支付更加精细，是具有中国特色的原创医保支付方式[3]。2021年11月，《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发[2021]48号）明确了全面完成DRG/DIP付费方式改革的时间节点与必要性、客观性。

与传统的按项目付费相比，DIP医保支付方式的实施与推行能够促使医疗服务提供方主动控制成本，压缩治疗费用中的水分，让医院一味以开药、开检查、创造营收的行为“无以为继”，减少患者住院看病的项目和费用，避免非必要支出，真正实现“患者得实惠、基金可持续”[4-6]。因此，无论是从可行性、普惠性还是必要性角度来说，实施DIP医保支付方式改革势在必行。

2、剖析DIP影响，医院主动应变有的放矢

DIP医保支付方式的实施，对于推动医院运营管理发展起到了十分重要的作用。

首先，能够有效减轻患者负担。DIP医保支付方式的使用能降低患者的次均费用、减少患者的就医矛盾。DIP医保支付方式是采用病种分值的方法进行费用计算，通过分值的比较体系，使各个医院之间的医疗行为变得更具有可比性。例如，可以更清晰地掌握各个医院病例的收治数量、病组类型、治疗难度等，从而更好地量化各个医院的治疗水平，同时对于医院的监督也变得更加简单。而且在DIP医保支付方式下，明确规定了同一个病组的付费标准，使医院更加主动地控制了不必要的检查，加强对药物费用的控制，患者的次均费用得到了有效控制[5-7]。

其次，推进同病同治同价临床路径探索。DIP医保支付方式推动医院注重自身诊疗水平的提升和技术的自我革新突破，在保证医疗质量基础的同时注重临床路径优化，降低整体医疗成本，减少就医矛盾。

再次，促进分级诊疗的实施。随着DIP医保支付方式的实施，采用分值的方式进行治疗付费时医院所治疗的简单病种增多，分值就会减少；而医院治疗的复杂病种增多，分值也会随之增多。针对资质级别不同的医院，可以设置最低的标准值，如果医院最后的病种分值低于所设置的标准值，则可以采取相关的处罚措施；而高于标准值可以给予医院相应的奖励。资质级别较高的医院为了提高整体的病种分值，会更加注重对医联体的建设，减少对简单病种的治疗，有效推动了分级诊疗的开展。

最后，优化医院内部管理精益发展。加强DIP医保支付方式的实施能够推动医院内部管理的优化发展。DIP医保支付方式的实施提升了医院病种成本的核算水平，针对不同的病种和病组，设置明确的付费标准，一旦超过标准就无法得到支付，因此医院需要做好病种成本核算工作，对病种的收入、支出进行全面核算，做好收入优化、成本管控，进而更好地提升医院的收益。

3、深挖支付方式应对潜力，厚植医院精益运营管理模式研究

在DIP医保支付方式改革下医院要提升运营管理水平，既要进一步加强DIP政策的落实，做好各类病种的收治和诊疗工作，更要采取多维联动手段，协同推进医院精益运营管理。

3.1 强化顶层设计，组建多部门联动DIP-MDT团队形成合力

DIP医保支付方式改革是一种新的理念，要从上到下做好理念的转变，由浅入深做好全院全员的培训，科学、合理、可控地做好领导组织架构体系的建立。把DIP改革工作作为医院的“一把手工程”，建立以院长为统领、各相关职能部门和临床科室共同参与、职责明确的DIP领导组织架构体系。参与的职能部门应包括医保、病案、医务、质控、护理、医技、药学、信息、财务、绩效等部门。同时需要明确各职能部门的职责分工，将改革责任真正落实到岗、落实到个人。

3.2 联动配套绩效政策，契合支付改革风向标

DIP医保支付方式改革要想快速实现成效并可持续运行，就需要通过合理的绩效激励与处罚措施将DIP医保支付方式正确导向与医务人员收入相关联，即将DIP的盈亏与医务人员的绩效进行挂钩，真正实现“多劳多得、优绩优酬”。在选择考核指标、把握奖罚尺度层面尤为重要。可参考国家三级公立医院绩效考核的相关导向指标，不论是从医保支付方式改革出发还是从国家三级公立医院绩效考核的初衷出发，其导向是完全一致的，DIP医保支付方式改革是对三级公立医院绩效考核的补充与延伸。以病例组合指数（CMI）、四级手术比例、低风险组死亡率为例，按照国家对三级公立医院的定位与分级诊疗政策的要求，级别越高的医疗机构所收治病种的疑难系数越高，四级手术的占比越大，低风险组死亡率越低，这是医疗机构医疗技术水平、学科发展定位、医疗服务能力的体现。同样，医保对疑难系数越高、手术级别越高疾病的拨款应越多。医疗机构要想实现盈利，就必须明确自身定位，优化病种收治机构，创新技术方法。同时，DIP医保支付方式的奖励与处罚力度也要根据不同情况制定。

3.3 联动成本控制，为医院持久续航开源节流

医院要注重对医疗成本的控制，提高精细化运营水平[8]，做好各项成本的合理计算，减少不必要的医疗资源支出，切实采取相关措施推动管理模式转型，提高医保运行成本的控制水平。在实施DIP医保支付方式时，医院要重视医保成本核算工作，进一步转变原有的粗放型管理方式，注重精细化管理工作的实施，采取更多精准措施做好成本核算工作。例如，医院要结合自身的运营情况引进先进的医保成本核算方式，将原有的个体成本核算转变为整体成本核算，做好全面成本核算和控制工作。同时，为了减少不必要的成本支出，医院要建立DIP成本核算路径。医院应根据我国相关的政策规定构建成本核算体系，运用更加科学、合理的方式开展成本核算工作。例如，医院可以结合DIP的分组数据，并采用作业成本方法核算医院的医疗成本，同时使用叠加的方法核算DIP成本，将医疗项目成本、药品成本、耗材成本通过病例加权的方式叠加计算出DIP成本[9]。综合医院要切实控制好药品耗材的比例（控制在50%以内）。例如，浙江省T医院的总收入为44亿元，T医院能将药品耗材的比例控制在42%，其中药品占比为19%，耗材占比为23%。

3.4 联动PDCA工具，探索全生命周期闭环精益运营管理路径实践

通过诊前临床路径设计、诊中精细化诊疗服务与流程再造优化和诊后分析决策支撑，以DIP医保支付方式改革为契机，以精益运营为蓝本，探索形成全生命周期的闭环管理路径。

3.4.1 诊前临床路径设计，标准化提升医疗服务质量

DIP医保支付方式的实施对推动医院医疗服务质量的提升具有重要作用，因此医院要注重做好临床路径的优化工作，进一步提升医院整体运营管理效率。医院需要借助临床路径的优化进一步提高诊疗行为的规范性，在优化临床路径时，也可以减少患者的住院时间，提升病种的管理效率。工作人员要严格按照临床路径开展工作。

医院需要进一步做好病种管理工作，针对不同病种要选择恰当的管理方式，做到因病施治，并且做好病种路径的设定工作，使临床路径的覆盖范围进一步拓展，确保整个临床路径完成率得到提升。为了更好地提升医疗服务水平，医院要做好病案的数据质量管理工作，确保病案首页的编码质量，严格按照相关的规定规范填写诊断名称、手术操作名称等[10]。此外，医院也需要做好住院服务评价工作，对患者的住院费用和治疗时间进行评价，针对同一个病种要对次均费用以及治疗时间进行评价，并且将评价结果纳入到绩效考核当中，借此加大医护人员对于住院服务评价的重视程度，更好地提升医院整体的运营管理质量。医院需结合战略发展目标、功能定位和临床实际，制定医院关键绩效指标（KPI）考核方案，加强对KPI的考核管理，发挥绩效导向作用，从而更好地提升医疗质量。例如，对业务指标（出院患者手术占比、四级手术比例、疑难危重病例占比、CMI、百元收入成本、患者满意度等）进行甄别和分析，筛选关键指标，加强考核监管，更好地分析DIP医保支付方式下医院运营管理存在的问题，进一步提升医院的运营水平。

3.4.2 诊中靶向治疗，精细“把脉问诊”，集成铸就“多快好省”品质

临床医生是诊疗的主体，也是DIP医保支付方式改革执行的主体和影响医疗机构DIP支付方式改革下运营的主体，在精益运营应用诊疗过程中强化“过程管控”，集中体现在“多快好省”4个方面。所谓“多”，即通过分析测算、筛选出医院和科室的优势病种，按照三级医院定位和分级诊疗要求，合理调整病种收治结构，多收疑难复杂疾病、四级手术等高DIP病种分值疾病的患者；“快”即优化医疗服务流程，加快床位周转，合理缩短术前等待时间，推进加速康复外科理念，全面推进围手术期标准化流程，增加日间手术比例，有效降低平均住院日，有效盘活有限的床位资源；“好”即填报好病案首页，国家三级公立医院绩效考核的排名与医保结算清单的生成主要来自病案首页数据，病案首页的规范填写与质量控制是事关医院“国考”成绩和DIP付费盈亏的生命线；“省”即做好成本管控，在保证医疗质量与安全的前提下，压缩不必要的检查检验项目，选择集中带量采购的药品与耗材，做到“为科室省钱，为患者省钱”。让临床端在诊疗过程中实现实时监控，包括总费用监控、环节费用监控、类别费用监控等信息，科室病种的CMI、四级手术比例、并发症合并症发生率等指标及其排名，为整个科室和单个患者的成本管控、医疗质量、问题整改等提供依据。对于管理层，要实时查阅病种结构的盈亏状况及成本结构，正常病种、高倍率病种、低倍率病种、不能入组病种，基础基层病种的病例数量和费用结构等，以此为基础进行分析与研究，制定相应的管理决策。

3.4.3 诊后分析反馈，做精做细反馈整改，做大做强品牌建设

DIP医保支付方式改革下要做好医院的运营管理工作，医院需要做好医保实时分析工作，进一步强化“品管圈”控制管理工作。

第一，医院要进一步加强DIP医保支付方式的宣传和培训，提高医院全体职工对该支付方式的正确认识，并从中提升医疗人员的服务意识，为患者提供更好的医疗服务。

第二，医院要保证病种管理的质量，确保相关人员能够准确地填写诊断名称，编码人员能够准确地做好病案编码工作，财务人员能够确保费用的准确分类，从而保证医院整体数据管理的准确性。

第三，医院需要确保各系统之间的数据传输以及各系统之间能够具备统一的数据接口标准，提升内部数据的传递效率。

第四，医院要加强对信息技术的运用，借助信息技术做好医保事后分析工作。此外，为了进一步推动病种分值政策的实施，医院需要做好绩效管理工作，将DIP和绩效考核工作相互结合，进而对医院的病种、成本效益、临床路径等多个方面开展绩效考核工作，以此提升医院整体的运营管理水平。

第五，医院要做好病种结构优化和管理。为了更好保证DIP医保支付方式的实施，提升医院整体运营管理水平，医院需要做好病种结构的优化和管理工作，高度重视病种管理工作，对当前病种结构进行优化。各个科室要采取不同的措施协同推动病种管理工作的实施。

第六，医院要加强对字典库的持续总结、应用。加强对病种分值库、临床诊断库等各种数据库的使用，从而更好地推动DIP医保支付方式改革的实施。

第七，医院要做好病种结构调整，借助DRG管理工具进一步降低权重较低的病种，以此提升医院的CMI。工作人员需要对各个学科的专科病种和病例进行梳理，筛选出权重较低的病种和病例以及出门诊可以诊治的病种，并且将一些能单纯化疗以及靶向治疗的病例纳入到门诊治理当中。根据相关调查结果显示，我院2022年相对权重（RW）小于0.4的病例数为24 126例，在全院出院病例中所占的比例为10.17%，这些低权重的病例主要在肿瘤中心、眼科、乳腺外科以及产科，需借助学科调研和成本以及业务数据指标进行分析，进一步优化病种结构。

3.5 联动“国考”成绩，提分增效，交付满意答卷

DIP医保支付方式改革与国家三级公立医院绩效考核都与医院的运营管理和高质量发展息息相关。前者颠覆了医院传统的收入模式，影响医院的收支平衡和可持续发展；后者是国家发布的最高级别的医院考核评价体系，关系医院的排名和学科声誉。如何统筹二者关系，实现协同发展，是大部分医院管理者十分关心的问题。因此，医院党委及领导层要做好DIP与“国考”互动的战略部署。事实上，在DIP运行的过程中，越来越多的医院在实践中逐步感受到DIP支付的核心要素与“国考”的指标要求是“同宗同源”的。抓准DIP的本质，做好DIP运行管理，同样有助于医院在“国考”中取得好成绩。DIP的本质是精确依据医院收治的病种及运用的诊疗技术支付医保基金。这种支付方式既可反映医院各学科的能力与水平，也能反映医院合理把握医疗费用及费用结构、合理管控诊疗成本的能力与水平。这与“国考”在持续发展、医疗质量、运营效率、满意度4个维度所要求的指标相得益彰。

4、小结

DIP医保支付方式改革环境下医院的运营管理面临着新的发展机遇和新的挑战。公立医院应当主动求变、积极应变、科学谋变，要充分认识到DIP医保支付方式的实施对医院造成的影响，并结合医院具体的运营情况采取有针对性的措施，运用多维联动手段探索赋智赋能精益运营管理模式，进而更好地推动医院的创新发展，肩负起人民群众就医体验和医疗制度改革的使命。

参考文献:

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[4]张馨予,严佳琦,王瑞欣,等. DIP改革对医疗服务质量的影响[J].中国医院管理,2023,43(12):16-19.

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[10]张计美,孟文竹. DIP付费对公立医院运营管理的影响探析[J].商业会计,2021(15):103-106.

基金资助:河南省科技厅软科学项目(232400411041); 河南省中原医学科技创新发展基金会医院管理项目(23YCG1009); 河南省医院管理创新研究课题(HNYGCX-2023-05A,HNYGCX-2023-06B);

文章来源:李寅飞,杨永光,杨阳,等.DIP医保支付方式改革下医院多维联动精益运营管理研究[J].中国医院管理,2024,44(08):29-32.