党的二十大报告明确了“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”的医改新任务。从“三医”联动改革到“三医”协同发展和治理，是在近年来经济下行带来基金筹资压力增大、医疗费用增长、人口老龄化和慢性病负担加重以及地区间医疗资源配置不均衡等背景下[1-2]，党中央对“三医”治理提出的更高要求，医药卫生体制改革从既往“联动”改革向“协同”的体系化治理迈进。“三医”协同治理中，通过“战略购买”为医疗、医药实现资源配置的医保基金突现支出增长压力。2023年10月国家医保局发布的数据显示，2023年1—8月基本医保基金（含生育保险）总收入同比增长9.3%，总支出同比增长18.3%。医保基金支出持续高于收入的压力传递至医疗机构。根据《国家卫生健康委办公厅关于2021年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》（国卫办医函[2022]386号）显示，2020年全国43.5%的三级公立医院亏损。在此背景下，医疗机构的医保治理问题频现：知名三甲医院巨额违规、药耗集采后医院缺药、病患无药可用，“患者住院十五天被要求出院”等负面舆情层出。在医保基金支出压力短期无法缓解情况下，构建可全面落实“三医”协同的医院医保治理体系是落实“三医”协同任务的重要突破点之一。

为此，本文结合系统论的理论框架，提出构建医院的医保“链-网”治理体系，以医保治理为核心，通过政策-责任链、信息-流程链、协同-共识链、检查-评价链和绩效-价值链促进医疗、医保、医药的协同治理和发展，为医院高质量发展探索一种新型的治理路径。

1、系统论视角下“三医”协同与医院医保治理

系统论是20世纪40年代诞生的，强调系统的整体性，同时关注系统组成要素和要素之间的关系，其主张解决问题的基本路线是分解系统、集成系统整体、基于整体情况提出解决方案[3-4]，是多领域社会治理的重要理论支撑框架。系统论认为，一个系统由要素、连接、功能或目标3种要件构成，具有适应性、动态性、目的性，并可以自组织、自我保护与演进[5]。系统论强调总体大于部分之和[5]，强调整体、输入与变化的理念架构。

在系统论视角下，“三医”协同治理要求医保、医疗与医药领域的改革有序配合，最大化实现人民健康整体目标，其有序配合的过程，必将是在总体规划下不断磨合、不断调适与持续深化的复杂系统工程。其系统性协同主要体现在横向协同与纵向协同2个维度：“横向协同”主要任务是进一步强化医保、医疗与医药3个方面政策的互补、同步与整体性的优势；“纵向协同”是进一步深化“三医”协同政策在各级医疗机构、优质患者服务的落实贯通、实效与可持续性。只有横纵协同形成的完整系统才能真正让深化医药卫生体制改革达到预期的成效。横向协同的主要任务是实现卫生政策保持卫生资源配置的公平与效率，其关键点是医保政策的合理性；纵向协同的关键是各级医疗机构的治理适配“三医”协同政策导向的程度，其治理的现代化程度决定了政策是否惠及广大参保人。由此可见，横向协同与纵向协同共同交汇点是医院的医保治理，医院医保治理是贯彻“三医”协同政策的关键节点。

在系统论与“三医”协同的框架下，医院医保治理是指医疗机构在为参保人提供医疗产品与服务过程中对医护人员诊治行为、药品耗材、医疗质量的保障的系列管理和监督活动。其过程涉及医院与医保管理机构之间的合作及医院内部对医保政策和规定的实施和遵守，需要最大限度向医保管理机构同步其全流程诊治信息并接受医保管理机构及参保人的监管。医院医保治理的目的是确保医院与医保管理机构之间的顺畅沟通，优化医疗服务的报销和结算流程，合规地使用医保资源，提高医疗质量，并确保医疗费用的合理控制。医院医保现代化治理程度能更好适配这项复杂系统工程，是实现“三医”协同发展和治理的重要抓手。

2、系统论视角下医院医保“链-网”治理体系的提出

在医院医保复杂治理体系中，对于处理“如果这样，会怎样”之类复杂的体系性应对问题，系统论的系统动力学模型亦能提供丰富的理论指导支撑，这与“三医”协同要求各要素创新协同发展方式及其对医院的影响有着高度的适配性。在系统论框架下，根据医院医保治理的内涵、目的，可以发现其要素包括政策、信息、协商、检查以及为参保人带来的健康产出。而从系统论视角构建适配“三医”协同的医院医保治理体系，其要素是按“三医”协同的政策要求与医院落实政策所需的资源；目标是医院有针对性治理的里程碑式结果或治理导向；连接则是从要素到目标达成的实现路径。

根据系统论的动态性、自组织、演进特点与内部协同理论框架以及系统迁移学习的方法，提出构建政策-责任治理链、信息-流程治理链、协商-共识治理链、检查-评价治理链、绩效-价值治理链，并由5条治理链共同织构的医院医保“链-网”治理体系。

3、医院医保“链-网”治理体系与实施路径

3.1 第一链：政策-责任链

无论是公立还是私立的医疗机构，要获得“战略购买”医保资源配置，其基本契约职能是贯彻执行各级医保部门制订的政策。执行医保政策是对医院的刚性要求。从系统论视角看，政策是医保治理系统内的关键要素。政策作为关键要素，落实政策的目标也随之明确，即为落实政策的责任。在关键要素与实现目标之间连接，为政策与责任之间的实现路径，即形成政策-责任链。

在医院医保治理的政策-责任链中，医院需要将每一个医保管理部门下发的政策分解为每个部门、每个岗位清晰明确的要素，让每位参与获得医保配置的医护人员、行政管理人员清楚“要做什么”以及“达到什么成效”。这一过程是系统对要素的强化过程，需要建立接收、学习、落实相关工作的管理台账，并通过责任清单、组织承诺书以及指标考核的方式，将政策-责任链的过程在系统组织中认知显化与认识强化，建立“做不到会怎样”的系统调节回路，即负反馈回路[5]，以保证系统要素连接，更好地实现目标。这种政策-责任链的构建与调节回路，有助于减少违反医保政策的临床诊治行为与行政管理压力。

3.2 第二链：信息-流程链

对于医院而言，政策-责任链的落实相对宏观，还需进一步精细化系统的要素与目标。因此，提出了第二链：信息-流程链。从医院的角度看，政策需系统、精细化地分解，是信息的权威性输入也是规范医保管理的输出。无论是基金监管还是付费制度改革、无论是三级医院绩效考核还是医保飞行检查、无论是医院整体运营还是临床医生对参保人的管理都离不开信息系统数据与信息的管理互动。信息是医院治理体系的输入与输出元素，其目标是政策与管理流程自上而下的协同推进。通过信息以及信息系统建立医保规范化管理流程与机制，是信息-流程链的治理任务。

通过建立合理用药、合理检查质控平台、医疗成本和费用质控平台等多个信息系统，实时监测医保费用相关数据，对医疗质量、医疗费用、经济运营、病种和患者来源等信息进行统计分析与反馈，及时调整医疗服务行为，不断完善医保管理制度和流程，能实现全方位、全流程、全环节的实时智能监控审核，识别欺诈骗保的违法行为和过度浪费的违规行为[6]，强化对诊疗行为和费用控制的管理，促进医保管理工作持续改进。

3.3 第三链：协商-共识链

管理是在协商中形成共识，在分工明细、操作复杂的医疗诊治行为与医院管理中尤为重要。如果“政策”与“信息”的目标是建立刚性架构，那么“协商”的目标则是在既定架构下实现柔性互动。2023年9月，《社会保险经办条例》明确要求医保部门要与医疗机构建立健全集体协商谈判机制。协商是“三医”协同政策框架有效贯通医院治理的抓手，医院的协商机制是形成治理、建立互动、促进合作，是适配政策的基础方式。

协商是手段，目标是形成多部门共识。共识是治理的核心理念，治理的基础支持是自上而下与自下而上的互通，经过交流、协商以及在职权与诉求不同的部门与个体之间找到最大公约数，实现“共建、共治与共享”的现代化治理框架。从系统论的视角看，政策的变化以及在医院的实施是一个有约束力的流量输入。对于一个系统来说，当流量过大时会造成系统的混乱甚至崩塌。因此，为了保证系统的稳定，需要设置一个比流量力量更大、更稳定的存量，这就是缓冲器[5]。对于医院而言，缓冲器是在政策实施前、实施时开展广泛地沟通与交流形成共识，以避免政策改革对医院原有的运作体系造成不良效应的冲击。

随着“三医”协同政策的深入推进，对医院规范管理的要求已不限于医保物价或医务、医药等部门，信息、耗材、采购、设备甚至后勤总务部门都与医保基金监管息息相关。为此，围绕相关规定开展多部门协同是取得医保治理成效的前提。而这种涉及大规模的协同只是要素，其系统的目标是最大限度达成管理共识。在前2条链的工作架构中，落实政策、压实责任需要广泛宣传与理念传达形成共识，控制成本避免过度医疗需要临床的共识路径，发展新技术需要在成本取舍与未来主导中找寻共识，其最主要的体现方式是临床路径以及其细化延伸的以病种或病组为依托的用药、耗材、检查检验路径。协同-共识链是保证医院高质量发展的核心治理理念之一。

3.4 第四链：检查-评价链

各级医保管理部门对于医保治理规范化监管的主要形式是飞行检查及各类专项检查，沿伸这一工作方式，各种形式的检查依然是医院开展医保管理的重要要素，而检查工作的目标是评价。将医院的医护、管理及医保服务的所有工作内容都放在公平、公开的组织检查-评价链之上，是稳步推进基金管理规范与高质量发展的重要途径。

在实际的工作中，检查可由医保管理部门执行，也可由医院组织第三方开展，包括第三方的医疗管理咨询机构、医保飞行检查机构、风控审计检查机构，能使检查与评价工作更具合理性。第三方检查是系统变化的“杠杆点”，即在系统中的某处施加一个小的变化，就能导致系统行为发生显著的转变[5]。对于公立医院，周期性地开展第三方专业机构评价，是推动现代化治理的又一重要手段，能激活机构内的“鲶鱼”，打破机构内的“潜规则”与“内循环”。检查是应激机制，更重要的是以此为切入点，建立健全长效的监督检查制度，通过建立完善的日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，并在此基础上建立问责与处罚制度，将责任落实到人、落实到事。

建立检查-评价链，能推进医院不断改善医保管理工作、提升自我管理能力。一方面，根据基金监管与相关管理要求与标准，借助第三方评价机构对医院当前的运行流程、管理过程、结果进行全方位检查与评价，及时将查处问题进行责任落实与改正；另一方面，群众满意是各级医保、医疗管理部门改革的主要动力，也是公立医院体现其公益性的重要方式。因此，在检查-评价链指导下，需强化医护人员及管理者为人民健康的服务意识，将患者与参保人的满意度纳入评价体系，使“办人民满意的公立医院”成为公立医院的核心组织文化。

3.5 第五链：绩效-价值链

“共建、共治、共享”是现代化治理体系的核心理念。前4条链是基金监管与高质量发展共建、共治的过程，而实现绩效-价值链则是共享理念的落实，也是医保治理推进目标与价值的体现。从系统论视角看，绩效是医院治理的核心要素之一，即以奖优惩劣方法体现收入的多与少，是治理措施落实的“指挥棒”与“晴雨表”，其内在逻辑是价值呈现。医护人员可在规范中获得更多的工作价值，医院可在规范医保管理与高质量发展中为广大人民群众获得更多的健康价值，这是医院作为知识密集型组织的使命。

对于绩效-价值链可从宏面、微观与执行3个层面理解。从宏观层面看，医院高质量发展目标是在有限资源投入的前提下，减少低价值医疗、提高医疗质量[7]，最大限度满足群众日益增长的健康需求，让医护人员在高价值体验的体系中获得充分的尊重和体面生活以及持续提高的职业认同。没有高价值医疗的运作体系就没有高质量的医疗发展。从微观层面看，治理必须把医保支付、参保人认同的价值医疗与医护人员潜在的自我劳动价值体系联动起来，形成闭环相扣的链，才能真正建立现代化的医保治理体系。从执行层面看，绩效-价值链通过加强医疗服务价格开展宏观管理、完善定调价规则、改革优化定调价程序，建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医院充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格机制。发挥价格合理补偿功能，具体是稳定调价预期，加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化与智能化水平。

3.6 织构治理网：5链共筑的现代化医保治理体系

当前医药卫生体制改革已进入深水区，国家医保局、国家卫生健康委集体发力推进深层次改革。医保基金监管要求“严密有力”，高质量发展提出“新体系、新趋势、新效能、新文化、新动力”的多方面、多层次要求，对医院治理提出了更高的挑战。从系统论角度看，这是在医院复杂动态的庞大系统上输入多个分类繁杂、条块重叠、甚至彼此矛盾的信号“源”叠加形成的一个大型复杂系统。因此，为保证系统稳定有序运行，必须有一个对抗系统噪音以及避免系统坍塌的“网”式治理体系。

“网”式治理体系是由多“链”组成，每条“链”都是一个自成体系的系统，系统论里称为“自组织”，而“链”与“链”之间又紧密联系，组成一个可自适应的有机整体。通过压实政策-责任链、贯通信息-流程链、深化协商-共识链、依托检查-评价链、实现绩效-价值链，构筑医保“链-网”治理体系。在“链-网”治理体系中，每一条链的目标都是下一条链的要素支持，环环相扣，是逐层累积、递增深化的体系式治理结构。从系统动力学模型的角度看，这5链构建的“网”是双重交织的：“压实”是基础要素，“贯通”是连接，“深化”是目标同时也是依托的要素，这是第一次重构系统与第二次重构系统的起点，紧随其后的“依托”是连接，最终“实现”各方价值的最大化。因此，开展多链多系统交织、深层融合、迭代升华的“链-网”式管理，是应对医疗卫生体制改革的创新性路径。基于系统论构建的医保“链-网”治理体系，要素是医院的治理措施，目标是医院的“新动力、新体系、新效能及新文化”，贯穿全网，其起点是医保及各级机构的政策，而落点是实现人民健康价值最大化的目标。

4、讨论

4.1“链-网”符合现代化治理体系的要求

在“三医”协同的政策框架下，医院要应对医保“管用高效”的付费制度与“严密有力”的基金监管，需要进一步规范医护人员诊疗行为与有效控制成本，是医院获取医保战略购买资源的“底线工程”；全面推动公立医院高质量发展，是在“三医”协同进一步优化资源配置效率提升的前提下，对医学诊治水平、临床科研与医院精细化管理建设提出的更高标准要求，是“攀峰工程”。在未来一段时间内，这两大工程将成为关乎医院生存与发展的重大命题之一，是对医院现代化治理的重大考验。“链-网”医保治理体系是将这两大工程融合为整体的结构性框架，是医院现代化治理的必然要求。主要表现在以下2个方面：

一是“链-网”与治理现代化的理念相适配。不同于“管理”，“治理”是指政府组织或民间组织在一个既定范围内运用公共权威管理社会政治事务、维护社会公共秩序以满足公众需要[8]，其理想目标是善治，是公共利益最大化的管理活动和管理过程[9]。但医院治理并非完全等同于政府治理，由于医患的信息不称性，其治理议题是在实现利益最大化的基础上进一步实现社会责任[10]。“链-网”结构治理体系能使医院通过其组织开展自上而下与自下而上的事务管理、维护其正常的运作秩序，满足公众对医疗的需求和其自身的良性发展，最终达到公共利益最大化的理想目标。

二是“链-网”解决了治理体系的关键问题。在治理体系中，“体”是目标与方向，是群众健康最大化，是公平与效率的目标；“系”则是组织与关联，因而用“链”来传达、用“网”避免漏洞，使各项工作得到全面落实以实现患者健康最大化的目标。因此，以“链-网”方式构建的医保治理体系，能实现医院“治理”效能、形成“体系”结构，构筑成多维立体、“横向到边、纵向到底”的网式治理体系，既能减少医院的结构性压力，促进高质量发展，又能实现医保基金高效使用，有助于解决面临的“底线工程”与“攀峰工程”两大难题。

4.2 5链筑网的必要性与完备性

“链-网”治理体系中的5条“链”遵循的“三医”协同，是应对当前财政投入不足与老龄化加速、医疗费用增长、结构性压力的重要支撑体系，其贯彻于医院现代化治理的多角度、全方位、深层次，其次序环环相扣，其目标层层深入，具备要素的完备性。

第一，政策-责任链是实现依法依规的基础。医疗机构的治理以合法合规为前提，其首要责任是将政策逐层下达到每个医生并体现每个人的责任和义务。“三医”协同相关的政策必须建立一个从行政机构下达至每位医护人员及相关工作人员的清晰的传达路径。政策-责任链是将政策宣传到位同时明确各方的职责和任务，形成闭环管理以及时解决问题、促进政策框架下医院的可持续发展。

第二，信息-流程链是有效落实政策与组织实施的抓手。流程是完成治理任务的顺序，流程的开展必然会产生信息，而信息将所有流程贯穿连接，两者相互融合、相互促进。在执行某一任务流程时，资金流、人流、事物流等都贯穿全过程并将产生一种信息流，获取的相关信息能推动流程的运转，而流程的运转促成任务的落实，任务的落实将为未来工作的开展提供信息。因此，流程和信息是任务执行的着力点。构建信息-流程链，能够整合流程与信息的规范化管理，提升服务质量、提高工作效率、简化工作流程[12]，高效落实医保政策和任务。

第三，协商-共识链是构筑医院治理参与方共识的路径。参与方的认同是现代治理的精髓，也是可持续推行的关键。2021年9月，国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》提出建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”。协同医保成为新时代新医保的要求，其内涵是多元主体协商合作，是围绕医保或以医保为主线的协同治理[13]。医保的诊疗行为涉及医保、物价、医生收费、护理等方面，必然强调部门之间的协商与合作，本质上是一个多部门协同治理的行为。协同是一种行为，共识是一种目标，达成共识，才能实现部门之间的协同，而协同的过程也更能凝聚各方共识。因此，通过构建协同-共识链深化参与者的协同与共识，以加强部门之间的沟通交流、提升管理效率。

第四，检查-评价链是治理意图落实的反馈机制。检查与评价是医院治理“外在动力”。在医院治理中，检查是对工作结果对照与查看以判定是否符合工作要求，强调的是查找问题；而评价是评估业务执行主体工作结果的价值，强调的是价值结论。同时，检查也是工作改进的方法，其目的是为了评价，而评价是为了促进责任的落实。因此，建立检查-评价链，检查与评价部门业务工作，既能通过检查对部门进行评价，又能依据价值结论落实部门工作的改进，不断改善工作质量，是落实管理目标的一种反馈机制。

第五，绩效-价值链是实现各方获益的有效途径。价值是共同目标，让所有人在治理中获益才能实现人民健康最大化的价值目标。绩效是对医务工作者工作情况的反馈，在操作层面是奖励与扣罚，是一种量化的外在评价。而价值是医疗服务各方参与者劳动付出的收获，是一种质性内在的评价。价值相较于绩效而言对员工的评价作用更加延展，不仅能体现员工的劳动价值，也能体现其社会价值与促进医护人员的自我实现，本质上是更高层次的绩效。同样，绩效也在一定程度上反映了员工的价值，为员工实现更高价值起到激励作用。所以，绩效与价值二者互为表里、相辅相成，构建绩效-价值链能促使医疗服务参与者产生更高的价值，以价值实现整体的绩效目标。医保基金监管对提升医疗卫生体系绩效至关重要[14]，因此，医院必须加强医保基金监管工作。构建绩效-价值链，激励推动医保基金监管和医院高质量发展的目标，而这一目标的现实要求也有利于促使医疗服务参与者提升价值与绩效。

4.3 构建医保“链-网”治理体系的支撑要素

全面构建医院医保“链-网”治理体系是现代医院治理的重要组成部分，其建立过程需要外部环境、内部理念与信息化同步建设等几个方面的支撑。

首先，“三医”协同政策制订部门应具备对医保“链-网”治理体系的充分认识。对于医院而言，国家及地方医保局、卫生健康委、市场监管局等政府部门是“三医”协同的政策制订部门，其政策直接引导和监管各级医院的运营以及发展方向。相关政府部门应当了解医院医保“链-网”治理体系的内容，认识到其对医院发展的作用，从行政层面给予适当的引导，鼓励医院尝试将该治理体系运用到实际工作当中。

其次，医院管理者要有转变“管理”观念并重构体系的决心。系统中的某个参与者可以清晰地设定、阐述、重复、支持并坚持新的目标，从而引导了系统的变革[5]。医院管理者的决策影响着整个医院的治理体系。随着社会的发展与进步，管理者应该抛弃“自上而下”的官僚作风，认识“治理”之于“管理”的合理性。医保基金监管与高质量发展是关乎医院整体利益的协同任务，而不是某些部门的个体工作，医院管理者应当充分调动各部门的积极性，协同助力医院发展。

最后，信息化建设是现代医院治理的基础设施。系统论认为系统中的相互连接是通过信息流进行运作[5]。医院全流程的信息化、数字化以及在此基础上的医保信息化建设是提高医保基金监管能力的重要工具和坚实的技术基础[14]，信息化能力提升也将对医院的高质量发展起到推动作用。医院为患者提供医疗服务所产生的医疗数据与日俱增，而数据蕴含着大量的信息，管理者只有依靠信息化手段才能掌握并利用好海量的医疗数据，协助进行医保治理工作，促进高质量发展。

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基金资助:教育部人文社会科学研究项目(22YJA630004);

文章来源:梁力中,朱丽云,曾志嵘.系统论视角下医院医保“链-网”治理体系的构建[J].中国医院管理,2024,44(08):63-67+76.