病案首页浓缩了住院患者看病就医的重要信息，是医院医疗质量和管理质量的集中体现。病案首页质量是直接影响医院等级评审、公立医院绩效考核、重点学科评审等考核结果的重要因素。然而，我国病案首页质量不容乐观。首页主诊断选择错误和编码准确率低下一直是阻碍首页质量提升的重要问题，为此，国家病案质量控制中心曾提出2021年首页主诊断编码准确率提高至65%的目标。2016年10月，中共中央、国务院发文，要求积极探索疾病诊断相关分组付费(DRG),严格落实医保基金预算管理。2019年5月，国家医保局开展了30个城市的DRG和71个城市的DIP试点工作，并于2021年内落实实际支付。2021年底，国家医保局总结试点经验，正式启动三年行动计划，分阶段、抓重点、阶梯式推进医保支付改革，加快推进DRG/DIP支付方式全面覆盖，推动医保和公立医院高质量发展。病案首页质量与DRG支付相互影响、同向而行。DRG支付背景下，提高病案首页质量势在必行。

苏州市于2022年10月正式启动DRG支付结算，对首页质量管理提出了更高的要求。苏州市某三甲医院于DRG支付改革开展前抽检一个月的212份病历质控，发现存在首页缺陷的病历占抽检病历的31.60%,抽查结果为乙、丙级的病历均存在首页缺陷。为了提高首页质量，以更好推进DRG支付改革，该院根据DRG支付的要求，建立了病案首页预审核管理机制，并在DRG正式开展前完成了电子病历首页审核模块的嵌入。本文通过探讨预审核管理在首页质量管理中的作用，研究提升病案首页质量、助力DRG支付的可行之策。

1、对象与方法

1.1预审核机制

预审核是病历回收前进行首页质量控制的一种措施，经预审核形成批注内容和批注标记，可以提示医生和编码员首页的预审核状态，便于查阅首页仍可能存在的问题，为首页正式审核提供参考，以提高病案首页质量。预审核管理在完成病案首页审核流程的基础上，致力于将首页整改的步骤前置到预审核流程中，以信息化和前馈控制的方式，简化首页的修改程序，提高病案首页质量。本文研究的预审核机制最快可审核经医生确认后实时提交的首页，审核时，审核模块自动提取电子病历首页信息，编码员核查首页填写和入组情况，也可在调整诊断、手术(操作)后一键模拟入组情况，比较原首页和调整后首页的入组差异，以填写批注的方式将修改意见反馈给医生。医生打印纸质病历时可见批注内容，也可使用模拟系统自查入组情况。病案首页审核流程如图1所示。

图1病案首页审核流程 

病案首页预审核状态使用三位数标记进行描述，便于查看首页审核结果、检索待审核首页、统计未修改首页的病历及其修改意见，审核标记的第一位数表示提交次数，第二位数表示审核次数，第三位数表示通过与否，“0”表示通过，“1”表示有修改意见，系统根据批注内容是否为“通过”判别，末位数仅当提交和审核次数分别≥1时有意义。患者出院形成标记“000”后，三位数标记随电子首页提交和预审核批注保存情况实时变动，如：医生首次提交首页，标记变为“100”,首次预审核后通过，标记变为“110”,首次预审核后有修改意见，标记变为“111”。三位数标记也用于审核时，提示此份病历的首页是否按预审核批注完成修改。审核保存新的批注内容时，会覆盖检索页面展示的批注内容，但可在详情中查询每一次批注内容，如首页录入后有病历整改，重新录入时也会调整批注并保存，批注内容及标记最终随病历归档。结合病历的回收、录入、归档状态，可以区别批注属性为预审核、审核、整改后批注。

1.2方法

参照病历归档流程，比较分析苏州市某三甲医院实行预审核管理后的变化情况，并选取其2023年的住院病历资料，按月根据科别、治疗组、出院量的变动情况确定质控数量，抽查病历2 644份。依照《江苏省住院病历质量评定标准(2015版)》对病历质量进行评判，对照条款逐项检查，涉及扣分或重度缺陷记为一项缺陷，形成病历抽查质控结果，使用Excel 2016对质控结果进行分析。

2、结果

2023年间共有住院病历115 740份，抽查病历共计2 644份(含必查的死亡病历),甲级病历2 593份，占比98.07%;乙级病历34份，占比1.29%;丙级病历17份，占比0.64%。抽查病历中无缺陷病历为690份，占比26.10%,存在缺陷的病历为1 954份，占比73.90%,缺陷病历存在缺陷共计4 074项，将病历存在的缺陷按评定标准分类可分为七个部分，分别为：基本规则、病案首页、住院病历、病程记录、知情同意书、出院(死亡)记录和其他，其中涉及病案首页缺陷的病历457份，占抽查病历的17.28%;存在病案首页缺陷535项，占缺陷项数的13.10%;乙、丙级病历存在首页缺陷的比例为23.53%。见表1。

表1抽查病历存在缺陷分布情况

3、讨论

3.1 DRG支付背景下提升病案首页质量势在必行

DRG支付需填写和上报医保结算清单，结算清单的重要数据取自于病案首页，病案首页的质量将直接影响DRG支付工作的开展。常见的DRG入组错误，是由主诊断选择错误、编码错误、主诊断与主手术(操作)不匹配等病案首页质量缺陷造成的，除此之外，首页其他信息的错填、缺漏也可能导致高靠、低编、入错组等其他问题，高质量的首页数据是填写结算清单的基础，能提高DRG入组的准确性。DRG付费标准的测算参考历史数据，病案首页作为病历资料的凝练，可便于信息检索，为DRG支付提供数据支持，加强病案首页质量管理对顺利开展DRG支付至关重要。

DRG支付可以优化医疗资源配置、推动医疗费用透明化、提高医疗服务效率，也对病案首页质量提出了要求，若未入组会导致医保不能按DRG支付方式结算，无法获得应有的结算金额，入组错误则会导致结算费用的差别，都会影响医保资金的使用和医院的医保收入[1],这就要求医保局、医院重视对首页数据的审核与监管，完善质控体系，保证首页向结算清单转换时基础数据的准确性。DRG支付能推动医院信息化建设，实现数据收集、共享需要的业务财务一体化，能大大提高病案首页信息化的程度，更有利于提高病案首页质量[2]。DRG支付也是助力引导医院形成更加科学合理的绩效评估体系的动力，激发医院改进服务质量的积极性与主动性。病案首页质量与DRG支付相互影响，共同推动医疗服务质量的发展与持续改进。

3.2预审核管理助力提升病案首页质量、推进DRG支付工作

传统的首页质量审核与编码同步，在完成纸质病历缺项核查、回收之后进行，整改需更新纸质首页，病历抽查质控的时间为病历出院时间的当月末甚至次月，抽查质控中发现缺陷的病历不仅需要替换纸质病历，还需要先申请电子病历解锁，若涉及修改出院记录或已复印的情况，还需填写整改申请，修改程序繁琐。预审核机制将审核前置，可以更早地发现首页中存在的问题，将首页质控提前至回收纸质病历前，提高病案首页质量的同时，减化因纸质病历已打印、电子病历自动锁定造成的复杂修改程序，便于加速病历信息同步，为医保结算清单的填写和上报打好基础，助力DRG支付工作推进。

DRG支付正式开展以来，病案首页质量显著提升。病案室根据DRG的要求，结合预审核机制加强了对病案首页质量的核查，及时批注或直接与临床医生沟通，探讨首页可能存在的问题；临床医生自觉关注首页质量，首页填写存疑时及时咨询，在接收到首页修改意见后能够及时修改和完善；医保办利用模拟系统，结合收费情况，对首页质量进行全面核查，并重点核查拟入低倍率、高倍率、歧义组和未入组的病例，严查错漏，做好首页转清单前的审核，多方面提升了病案首页质量。随着预审核机制的落实，预审核管理也逐步成形，除了加强预审核流程管理，由审核批注和标记形成的数据也用于反馈和公示，进一步提升首页质量。从前文质控数据结果来看，尽管仍有约六分之一的病历存在首页缺陷，但缺陷比例较开展预审核管理前有所降低，尤其是抽查病历中乙、丙级病历的首页缺陷比例较前有明显降低，说明预审核管理在一定程度上确实有利于提升病案首页质量。信息科根据实际应用的反馈，还在预审核机制内补充了收费查询、逻辑校验等功能，通过计算机技术辅助发现可能存在的入组问题。

3.3预审核管理推行下病案首页质量仍存在的问题及原因分析

3.3.1存在问题

首先，首页填写不规范问题依然存在，医生未按统一标准填写首页，导致首页数据存在错误，必填项漏填，造成逻辑问题、编码问题、主诊断、主手术(操作)的选择存疑等问题。其次，病历数据不一致也是首页质量不高的一大问题，通读整份病历后可发现，首页与病历中多处描述同一内容的文字间存在出入，或同一文书存在纸质、电子不一致的情况，如纸质首页、电子病历首页和HIS系统录入的首页间不一致。最后，在预审核过程中，还发现医生提交首页审核时，其他病历文书未完成的情况。

3.3.2原因分析

首页填写不规范主要有三个原因：①医生对首页填写规范的不了解，不清楚什么为必填项、哪些项目有特殊字典库；②缺少首页电子质控环节，预审核管理主要针对DRG入组的问题，不能覆盖首页全部内容的质控，部分逻辑校验仅凭人工筛选修改，任务量繁重，且可能质控不彻底[3];③相关人员对编码的认知不足，不了解编码与临床诊断之间的差异，使用了错误的编码，又尝试使用补充前后缀的方式使诊断填写符合实际，但实际上，首页诊断只根据编码上传，导致数据上传有误，或仅凭诊断、手术(操作)名称的字面意思填写首页，忽略了编码中包括、不包括、另编码等情形，导致首页填写与实际不符。

病历数据的不一致存在两个原因：①病历本身的质量问题，临床医生急于交差未关注病历书写质量，导致病历前后不一致；②由于病历修改未完整进行，预审核后需修改的病历数据没有得到同步，从而使未更新的数据影响了病历质量，这里不仅有人为因素的影响，还有可能是信息系统上的延迟。

病历完成不及时也有两个原因：①医生的认知不到位，未将病历作为一个整体，认为编码员仅通过首页信息进行编码，不需要参考病历中的其他资料；②缺乏考核机制，首页预审核是为了前置首页质量审核添加的新模块，利用哪些数据考核能够提高医生的积极性和首页质量需要斟酌。

4、对策与建议

DRG支付背景下，各级医疗机构尝试探索有效方案提高首页质量，努力提升入组率和入组的正确率。将首页质控提前是提升首页质量的重要一步，为了实现预审核效用最大化，医院在贯彻落实预审核管理的基础上，还应采取以下措施，来减少存在的问题。

4.1凝聚共识，重视病案首页质量管理工作

DRG支付改革开展前，医院层面需要完成院内政策宣传与培训，正式开展后，还需组织定期培训和研讨会，研读新规、交流经验。要强调病案首页质量在推进DRG支付中的重要性和在各级各类评审中的重要作用，提高相关工作人员，尤其是医生、编码员、统计人员和管理者对病案首页质量的重视程度，并明确临床医生为首页填写和质量把控的责任主体，引导相关人员合理使用并发挥预审核机制的效能。通过培训临床医生准确填写疾病的治疗转归，区分当次住院治疗的和未治的疾病，在病案首页的其他诊断中填写当次入院未治的疾病防止漏诊，结算清单中仅保留治疗的疾病避免高靠。医院应重视首页质量管理工作，厘清病案首页和医保结算清单中的异同点，合理利用首页中的填写项目，将诊疗过程精准凝练呈现至首页。

4.2规范填写，确保病案首页数据精确完整

明确首页质量的重要性后，应认真解读、掌握首页填写的相关规定，统一首页填写的标准，重点关注主要诊断和主要手术(操作)不匹配、错漏、编码错误等直接影响DRG入组的问题，同时也需关注其他诊断、手术(操作)等信息的多填、漏填造成的高靠和低编问题。DRG支付除了摘选诊断和手术(操作)信息外，还会参考年龄、性别等首页中的其他信息，需要逐项准确填写。病案首页中所有信息的填写都有统一标准，国籍、职业、种族等有字典库的项目，应在字典库勾选，地址、电话号码等没有字典库的项目，按照实际信息填写并核查，当信息缺失时，应统一使用相同字符进行缺项信息的填充，需要培养医生养成规范填写首页的习惯，保证首页信息真实、准确。在DRG支付背景下，搭建统一的数据平台是统一规范的有效方式，有利于DRG支付相关数据的测算与统计。为了实现DRG数据无障碍传递，美国通过法律强制所有医院采用统一数据标准[4]。在我国，地区间发展水平和病种特点存在差异，各地可以充分结合地区实际情况与国家层面的统一标准和要求，搭建一定范围的统一平台，如省级平台，使DRG模型“本土化”[5]的同时又能保证数据的规范、精确和完整。

4.3沟通协作，提升医院DRG工作软硬实力

病案首页质量提升需要跨部门的合作，协同推进DRG支付，除了临床、病案室间的沟通，还需要医保办、信息科的协作，在病案全程管理中，充分应用各种质量管理工具，持续改进、提升病案首页的管理质量[6,7]。首页数据的高质量填写和准确上传，需要临床在诊疗活动后如实书写病历，完成首页填写与提交；病案室结合病历内容进行首页质量预审核，若发现问题则督促临床整改，在病历回收后完成首页审核和录入，保证首页填写和编码符合ICD基本规则；医保办根据拟入组情况，与临床和病案室沟通，完成DRG支付的核查，与信息科协作做好首页向结算清单的转换工作；信息科结合DRG支付的要求，配合临床、病案室和医保办的工作，更新和维护好信息系统。

人力资源是保障DRG支付顺利开展的重要因素，通过扩充人才队伍、提高人才素质可以在一定程度上提升医院的“软实力”,这就要求医院重视人才的数量和质量。以编码员为例，根据病案管理的要求，编码员数量配置应以编制床位数为参考，达到最低要求，并结合DRG的任务和要求提高编码员配置[8],在质量方面，一个合格的编码员需要多年的正规培训并积累丰富的实践经验才能完全胜任编码工作[9],因此，可由其所在科室或上级部门批准，定期安排外出交流，组织参加线上的病案相关会议和讲座，于科室内部开展编码学习、探讨疑难病历，以提升编码员业务能力，要求编码员熟练掌握编码检索方法，减少对电子字典库的错误使用和过度依赖，结合出院记录、手术记录、医嘱等病历资料，通读病历抓取关键信息，做好诊断和手术(操作)的编码翻译工作，在录入的过程中做好二次核对，完成高质量编码工作。

DRG支付的开展是一项庞大的工程，需要信息科在支付改革前完成对信息系统的购置、改造与升级，在DRG支付过程中更新维护与实时监控病案信息系统，利用先进技术辅助首页审核，让信息化成为“硬实力”。病案室需定期对编码库进行维护，可以联合信息科设置逻辑校验质控点，包括增加逻辑校验、提醒拦截设置和信息自动填入等方式[10],合理利用信息化手段保障首页数据的规范性和准确性[11],提高病案首页质量。

4.4完善考核，优化病案首页管理激励机制

医院在强化病案相关核心制度落实的同时，需要完善和严格落实符合DRG支付要求的考核机制，在国家、省、市级考核标准和指导要求的基础上，制定符合自身发展要求的具体考核标准，包括对医务人员、相关人员专业储备的考核[12]和病案首页填写效率、质量的考核，添加预审核机制后，还可加强电子病历文书完成时限考核，如增加首页整改率、首页24 h提交率等考核，形成“医务部/病案管理委员会-质控小组-质控员”三级质控，分别负责全院、病区、诊疗组范围内的质控，完成病历质量的层层把关，通过反馈质控结果，结合研讨会，探讨发生率较高、发生频次较多的问题，提出修改建议[13],持续反馈、改进，形成良性循环。落实考核时还可协同其他考核，如与临床路径考核协同[14],对特定疾病进行标准化管理，避免大处方、大检查和过度医疗[15],还可联合多学科会诊[16]、病历研讨、增加不定期“现病历”抽查等方式[17],多方面提高病案首页质量的管理要求。

医院也应优化激励机制，引入DRG绩效考评体系[18],激励医生参与首页质控工作，一方面严格约束，激发工作责任心，减少入组错误率，另一方面奖励考核结果较好的科室或个人，培养工作积极性[19]。DRG支付也是助力引导医院形成更加科学合理的绩效评估体系的动力，激发医院改进服务质量的积极性与主动性。除了医院自身的努力，还可以由医保局牵头，形成以地区为单位的合作团体，组建由医保、医院共同参与的核心团队，结合多样化的培训方式，发挥医生、病案、统计人员的专业特长，重视培养、树立典型[20],发挥试点作用，推进DRG支付改革顺利完成、高质量覆盖。

DRG支付背景下，医院应贯彻落实病案首页预审核管理，重视病案首页质量，规范填写标准，高效利用并完善相关系统，协同多部门、多种质控方式与考核机制，提高病案首页质量，更好地适应支付方式改革。DRG支付对我国住院病案首页的质量提出新的要求，是挑战，同时也是契机，应规范填写、严抓细节、落实监管，在提高病案首页质量的同时，使医院整体医疗质量与诊疗水平更上一个台阶。

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文章来源:陈小涵,董晨雪,章梦恬,等.DRG支付背景下病案首页质量预审核管理的研究[J].现代医院,2024,24(06):874-877+984.